Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie 27/04/2017 Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 4 juni 2013

Volwassen patiënt met moeheid Vaak voorkomende klacht bij huisarts (21-33%) Vrouwen > Mannen (3:1) Symptomen moeheid: Algeheel gevoel van zwakte Snel vermoeid bij inspanning Verminderde concentratie/geheugen Emotioneel instabiel Te onderscheiden van: Slaperigheid, dyspneu, spierzwakte Duur van vermoeidheid: Recent <1 maand Langer bestaand >1 maand Chronisch >6 maanden

24 jarige vrouw met Hodgkin lymfoom Casus 1 24 jarige vrouw met Hodgkin lymfoom

Casus 1 Voorgeschiedenis Anamnese Lichamelijk onderzoek … Astma 4/27/2017 Casus 1 Voorgeschiedenis Astma Mrt 2012: ovariumcyste waarvoor ovariectomie links: diagnose Hodgkin lymfoom, classical type, stadium IIIB Apr-sep 2012: esc BEACOPP chemotherapie waarna complete remissie Apr 2012: obstructief gestoorde longfunctie waarvoor seretide Okt 2012: varicella zoster reactivatie met hepatitis behandeld met aciclovir Dec 2012: CT-hals/thorax/abdomen: geen lymfadenopathie Anamnese Moe sinds beëindigen chemotherapie ivm Hodgkin lymfoom Kan werk als bankemployee niet hervatten door moeheid … Lichamelijk onderzoek …

Evaluatie patiënt met moeheid Anamnese: Ernst en duur van moeheid Lichamelijke klachten Psychische klachten Slaapanamnese Medicatiegebruik Lichamelijk onderzoek: Algeheel voorkomen Lymfeklieren Schildklier Hart/longen Neurologisch onderzoek

Casus 1 Medicatie Lichamelijk onderzoek Gestodelle 20 4/27/2017 Casus 1 Medicatie Gestodelle 20 Calcium/vitamine D3 500/440 1 dd 1 Seretide 50/250 2 dd 1 Lichamelijk onderzoek Gewicht 47 kg bij 155 cm Bloeddruk 100/70 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren in hals, oksels en liezen Abdomen: soepele buik lever/milt niet palpabel …

4/27/2017 Casus 1 Laboratoriumonderzoek …

Evaluatie patiënt met moeheid Laboratoriumonderzoek bij 5% van patiënten behulpzaam Geadviseerde testen: Bloedbeeld met differentiatie Bezinking, ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH CK bij spierklachten Niet standaard onderzoek: Virusserologie op indicatie Immuniteitsonderzoek op indicatie Reumatologisch onderzoek op indicatie Radiologisch onderzoek op indicatie …

Casus 1 Laboratoriumonderzoek Bloedbeeld met differentiatie Bezinking Ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH LH, FSH, progesteron, oestrogeen

Casus 1 laboratoriumonderzoek hemoglobine 14,0 g/dl 11,0-14,4 hematocriet 0,408 l/l 0,365-0,459 reticulocyten 34 x109/l 16-66 MCV 92,7 fl 82,4-97,3 bloedplaatjes 235 x109/l 155-366 witte bloedcellen 6,37 x109/l 3,7-10,1 neutrofielen 54,8% 39,0-74,0 eosinofielen 2,0% 0,6-7,3 basofielen 0,5% 0,0-1,7 lymfocyten 35,5% 18,0-48,0 monocyten 7,2% 4,4-12,7

Casus 1 laboratoriumonderzoek sedimentatie 6 mm/uur 0-20 glucose 78 mg/dl 76-110 creatinine 0,68 mg/dl 0,5-1,2 natrium 144 meq/l 137-145 kalium 4,3 meq/l 3,5-5,1 calcium 2,44 mmol/l 2,15-2,50 CRP <1,0 mg/dl <5,0 magnesium 0,78 mmol/l 0,66-0,95

Casus 1 laboratoriumonderzoek totaal eiwit 75 g/l 58-76 albumine 50,6 + g/l 35,0-50,0 GOT (AST) 25 U/l 17-59 GPT (ALT) 34 U/l 21-72 LDH 443 U/l 316-618 alkal. fosf. 60 U/l 38-126 gamma GT 12 U/l 12-43 bilirubine 0,3 mg/dl 0,2-1,3

Casus 1 laboratoriumonderzoek serumijzer 106 mcg/dl 49-181 ferritine 84 ng/ml 10-120 vit. B12 379 pg/ml 180-914 foliumzuur 4,3 mg/ml >3,0 TSH 1,00 mcU/ml 0,30-3,90 LH 11,90 mIU/ml FSH 36,0 mIU/ml oestradiol 10 pg/ml progesteron 0,87 ng/ml

Casus 1 Aanvullend onderzoek …

Casus 1 Aanvullend onderzoek Echo cardiografie Longfunctie Echo abdomen

Casus 1 Aanvullend onderzoek Echo cardiografie: Normale dimensies van de vier caviteiten. De verschillende hartkleppen zijn morfologisch en functioneel normaal. Normale linker ventrikel contractiliteit. Normale diastolische functie. Longfunctie: Normale spirometrie, DLCO 59% Echo abdomen: Normale grootte van lever. Geen focale leverletsels. Echovrij galblaaslumen. Normale aflijning van de pancreas milt en beide nieren. Geen vergrote lymfeklieren.

Kanker gerelateerde moeheid Veel voorkomend probleem bij kankerpatiënten Oorzakelijke factoren Therapie: cytotoxisch middelen, moleculaire targeted therapie, hormonale behandeling, radiotherapie Metabool/hormonaal: anemie, ondervoeding, hypothyroidie, menopauze, dehydratie Orgaan dysfuncties: hartfalen, longfibrose, myopathie, … Pijn(behandeling, morfine), emotionele stress, slaapstoornis Neemt toe bij intensieve behandeling en/of uitgezaaide ziekte Grote invloed op kwaliteit van leven Moeheid kan voor maanden tot jaren blijven bestaan na einde van behandeling

Casus 2 30 jarige vrouw met ijzergebreksanemie

Casus 2 Voorgeschiedenis Anamnese IJzergebreksanemie Al jaren moe 4/27/2017 Casus 2 Voorgeschiedenis IJzergebreksanemie Anamnese Al jaren moe Alleenstaand, zorg voor kind Baan als verkoopster op de markt Medicatie: Biofer 1 dd 1 …

Casus 2 Lichamelijk onderzoek Bleek Bloeddruk 90/60 4/27/2017 Casus 2 Lichamelijk onderzoek Bleek Bloeddruk 90/60 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren Abdomen: soepele buik lever/milt niet palpabel …

4/27/2017 Casus 2 Laboratoriumonderzoek …

Casus 2 Laboratoriumonderzoek Bloedbeeld met differentiatie Ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH Stollingsonderzoek

Casus 2: laboratoriumonderzoek hemoglobine 8,6 - g/dl 12,0-16,0 hematocriet 0,295 - l/l 0,360-0,460 MCV 74 - fl 80-100 bloedplaatjes 486 + x109/l 155-366 witte bloedcellen 7,2 x109/l 3,7-10,1 neutrofielen 48,6% 39,0-74,0 eosinofielen 4,3% 0,6-7,3 basofielen 0,4% 0,0-1,7 lymfocyten 39,6% 18,0-48,0 monocyten 7,1% 4,4-12,7

normaal Ferriprief

Casus 2 laboratoriumonderzoek sedimentatie 18 mm/uur 0-20 glucose 78 mg/dl 76-110 creatinine 0,57 mg/dl 0,5-1,2 natrium 141 meq/l 137-145 kalium 4,1 meq/l 3,5-5,1 calcium 2,15 mmol/l 2,15-2,50 CRP 0,11 mg/dl <1,0

Casus 2 laboratoriumonderzoek totaal eiwit 72 g/l 58-76 GOT (AST) 25 U/l 17-59 GPT (ALT) 20 - U/l 21-72 LDH 343 U/l 316-618 alkal. fosf. 100 U/l 38-126 gamma GT 7 - U/l 12-43 bilirubine 0,2 mg/dl 0,2-1,3

Casus 2 laboratoriumonderzoek serumijzer 11 - mcg/dl 37-145 ferritine 3 - ng/ml 13-150 vit. B12 239 pg/ml 180-914 foliumzuur 9,46 mg/ml >3,0 TSH 1,30 mcU/ml 0,30-3,90

Casus 2 laboratoriumonderzoek serumijzer 11 - mcg/dl 37-145 ferritine 3 - ng/ml 13-150 vit. B12 239 pg/ml 180-914 foliumzuur 9,46 mg/ml >3,0 TSH 1,30 mcU/ml 0,30-3,90 Conclusie: Moeheid obv ijzergebreksanemie bij hevig menstrueel bloedverlies

Casus 2: laboratoriumonderzoek Protrombinetijd 87,0% 70,0-100,0 APTT 29,5 sec 28,0-40,0 Fibrinogeen 2,31 g/l 2,00-4,00 PFA 240 sec 85-165 sec Factor VIII 92,0% 60,0-160,0 Risto-co-factor 26,0% 60,0-150,0 Von Willebrand F. 30,0% 50,0-160,0

Casus 2: laboratoriumonderzoek Protrombinetijd 87,0% 70,0-100,0 APTT 29,5 sec 28,0-40,0 Fibrinogeen 2,31 g/l 2,00-4,00 PFA 240 sec 85-165 sec Factor VIII 92,0% 60,0-160,0 Risto-co-factor 26,0% 60,0-150,0 Von Willebrand F. 30,0% 50,0-160,0 Conclusie: hevig menstrueel bloedverlies obv ziekte van Von Willebrand type 1

Therapie …

Orale ijzertherapie Eerste keus behandeling >70% gastro-intestinale bijwerkingen Malabsorptie bij medicatie (PPI), Helicobacter pylori infectie, post-obesitas chirurgie, coeliakie, … Langdurig behandelen Voldoende gedoseerd, nuchter maag, Fe2+ 6-8 weken anemie in remissie 6 maanden ijzervoorraad aanvullen Ineffectief bij hevig menstrueel of gastro-intestinaal bloedverlies

IJzerpreparaten Losferron 80 mg Fe2+ (ijzergluconaat + vitC) Fero-Grad 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat + vitC) Fero-Gradumet 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat – vertraagde vrijstelling) Gestiferrol 65 mg Fe2+ (ijzerfumaraat + Fz) Niet aan te raden: Biofer: 15 mg ijzer Ferricure: 150 mg Fe3+ (ijzerpolysaccharaat)

Casus 2 6 weken later: Laboratoriumonderzoek Nog steeds moe en bleek … 4/27/2017 Casus 2 6 weken later: Nog steeds moe en bleek Laboratoriumonderzoek …

Casus 2: laboratoriumonderzoek hemoglobine 8,2 - g/dl 12,0-16,0 hematocriet 0,275 - l/l 0,360-0,460 MCV 72 - fl 80-100 bloedplaatjes 479 + x109/l 155-366 witte bloedcellen 6,5 x109/l 3,7-10,1 serumijzer 9 - mcg/dl 37-145 ferritine 2 - ng/ml 13-150 vit. B12 279 pg/ml 180-914 foliumzuur 7,26 mg/ml >3,0

Casus 2 Conclusie: persisterende ijzergebreksanemie ondanks orale ijzersuppletie en minder menstrueel bloedverlies Hoe nu verder?

Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia Hershko C et al. Haematologica 2005;90:585-595

Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia Hershko C et al. Haematologica 2005;90:585-595

Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia Hershko C et al. Haematologica 2005;90:585-595

Casus 2 Gastroscopie: Slokdarm: Cardia op 39cm. Normaal. Maag: Wat verspreide hyperemie. Duodenum: Bulbus: normaal. Duodenum: normaal met inbegrip 3de duodenum. Quick urease is positief voor H. Pylori. Besluit: Discrete gastritis. Best kan nog een eradicatietherapie voor H. Pylori worden opgestart: gedurende 10 dagen omeprazol 2 dd 40mg, clarithromycine 2 dd 500m en amoxicilline 2 dd 1g.

Casus 2 Weer 6 weken later: Laboratoriumonderzoek 4/27/2017 Casus 2 Weer 6 weken later: Nog steeds moe maar wel minder bleek Laboratoriumonderzoek …

Casus 2: laboratoriumonderzoek hemoglobine 12,2 g/dl 12,0-16,0 hematocriet 0,365 l/l 0,360-0,460 MCV 82 fl 80-100 bloedplaatjes 349 x109/l 155-366 witte bloedcellen 6,8 x109/l 3,7-10,1 serumijzer 18 - mcg/dl 37-145 ferritine 7 - ng/ml 13-150 vit. B12 299 pg/ml 180-914 foliumzuur 5,26 mg/ml >3,0

Casus 2 Conclusie: persisterende moeheid ondanks Hp erradicatie, normaal hemoglobine gehalte, orale ijzersuppletie en minder menstrueel bloedverlies Hoe nu verder?

?

IV iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin Study flow diagram. Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:3222-3227

Change of fatigue and laboratory parameters after 6 weeks intravenous iron or placebo Iron group Placebo group P Fatigue improved, n (%) 28/43 (65%) 19/47 (40%) .02  Fatigue slightly better 12 (28%) 9 (19%)  Fatigue much better 6 (13%)  Fatigue completely resolved 4 (9%) 4 (8%) Change in laboratory parameters  Serum ferritin concentration, ng/mL 98 (74, 113) 1 (−7, 5) < .001  Transferrin saturation, % 9 (0, 23) 2 (−5, 9) .006  Haemoglobin, g/L 1 ± 7 0 ± 6 ns Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:3222-3227

Change of fatigue and laboratory parameters after 6 weeks intravenous iron or placebo Iron group Placebo group P Baseline ferritin ≤ 15 ng/mL (n = 34)     Fatigue improved (SPI), n (%) 14/17 (82%) 8/17 (47%) .03 Baseline ferritin > 15 ng/mL (n = 56) 14/26 (54%) 11/30 (37%) ns Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:3222-3227

Moeheid

Belangrijke oorzaken van chronische vermoeidheid Medische of psychiatrisch oorzaak in 2/3 van patiënten Psychiatrische aandoening in 60-80% Majeure depressie (58%) Paniek stoornis (14%) Somatisatie stoornis (10%) Medicatie Slaap/kalmeer middelen Spierontspanners Antidepressieva Antihistaminica Betablokkers Opiaten Onbekend (37,5%)

39 jarige vrouw met moeheid Casus 3 39 jarige vrouw met moeheid

Casus 3 Voorgeschiedenis Anamnese Migraine Meningitis 4/27/2017 Casus 3 Voorgeschiedenis Migraine Meningitis Appendectomie gecompliceerd door peritonitis en beperkte dunne darmresectie Anamnese Sinds 2 weken moe, misselijk, verminderde eetlust, koorts, nachtzweten, druk gevoel in linker bovenbuik, ziet dubbel, hoofdpijn Bureaufunctie, moeder van jonge kinderen, geeft borstvoeding …

Casus 3 Lichamelijk onderzoek Temperatuur 37,8 graden Celsius 4/27/2017 Casus 3 Lichamelijk onderzoek Temperatuur 37,8 graden Celsius Bloeddruk 120/80 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren in hals, oksels en liezen, klier 1 cm linker oksel Abdomen: soepele buik lever niet palpabel, milt 1 cm onder ribbenboog …

4/27/2017 Casus 3 Laboratoriumonderzoek …

Casus 3 laboratoriumonderzoek hemoglobine 14,0 g/dl 11,6-15,6 hematocriet 0,414 l/l 0,340-0,460 MCV 89,4 fl 80,0-100,0 bloedplaatjes 129 - x109/l 142-340 witte bloedcellen 3,66 - x109/l 3,70-10,00 neutrofielen 56,5% 40,0-75,0 eosinofielen 5,2 + % 0,0-5,0 basofielen 1,1% 0,0-2,0 lymfocyten 26,5% 16,0-45,0 monocyten 10,7% <12,0

Casus 3 laboratoriumonderzoek sedimentatie 6 mm/uur 0-20 glucose 81 mg/dl 76-110 creatinine 0,65 mg/dl <1,10 natrium 136 - meq/l 137-145 kalium 4,5 meq/l 3,5-5,1 calcium 2,09 - mmol/l 2,15-2,50 CRP 24,9 + mg/dl <5,0

Casus 3 laboratoriumonderzoek totaal eiwit 69 g/l 58-76 GOT (AST) 83 + U/l 14-36 GPT (ALT) 31 U/l <33 LDH 503 + U/l <250 alkal. fosf. 79 U/l 38-126 gamma GT 26 U/l <40 bilirubine 0,7 mg/dl 0,2-1,3

Casus 3 laboratoriumonderzoek serumijzer 25 - mcg/dl 37-170 ferritine 68 ng/ml 10-204 vit. B12 593 pg/ml 180-914 foliumzuur 14,6 mg/ml >3,0 TSH 0,58 mcU/ml 0,35-4,94

Casus 3 laboratoriumonderzoek Mononucleosis sneltest negatief EBV IgM negatief EBV IgG 552 U/ml CMV IgM negatief CMV IgG negatief

Casus 3 Aanvullend onderzoek Echo abdomen X-thorax MRI-hersenen

Casus 3 Aanvullend onderzoek Echo abdomen X-thorax MRI-hersenen Lever, galblaas, galwegen, pancreas, nieren. Licht vergroting van milt 14 cm. Geen adenopathieën retroperitoneaal. Geen ascites. X-thorax Geen afwijkingen. MRI-hersenen Geen afwijkingen aan hersenen. Beeld van chronische sinusitis.

Casus 3 Voorlopige conclusie Eén week later 4/27/2017 Casus 3 Voorlopige conclusie Sinusitis Amoxicilline kuur Eén week later Blijft moe, verminderde eetlust, koorts, nachtzweten, druk gevoel in linker bovenbuik, dubbelzien verminderd, hoofdpijn Lichamelijk onderzoek onveranderd

Casus 3 laboratoriumonderzoek hemoglobine 12,6 g/dl 11,0-14,4 hematocriet 0,394 l/l 0,340-0,460 MCV 90,6 fl 80,0-100,0 bloedplaatjes 178 x109/l 142-340 witte bloedcellen 5,99 x109/l 3,70-10,00 neutrofielen 31,2 - % 40,2-74,7 eosinofielen 6,3 % 0,9-8,4 basofielen 1,0% 0,0-1,5 lymfocyten 52,7 + % 17,6-47,6 monocyten 8,3% 4,0-11,3 Atypische lymfocyten

Casus 3 laboratoriumonderzoek CRP 28,2 + mg/dl <5,0 GOT (AST) 75 + U/l 14-36 GPT (ALT) 52 + U/l <42 LDH 1650 + U/l 313-618 alkal. fosf. 97 U/l 38-126 gamma GT 47 + U/l <40 bilirubine 0,7 mg/dl 0,2-1,3

Casus 3 laboratoriumonderzoek CMV IgM positief CMV IgG 1,00

Casus 3 Conclusie Twee weken later Lichamelijk onderzoek onveranderd 4/27/2017 Casus 3 Conclusie De novo CMV infectie met hepatitis beeld Twee weken later Blijft moe, eetlust beter, geen koorts, geen nachtzweten, nog druk gevoel in linker bovenbuik, zicht normaal, geen hoofdpijn Lichamelijk onderzoek onveranderd

Casus 3 laboratoriumonderzoek CRP 5,8 + mg/dl <5,0 GOT (AST) 43 + U/l 14-36 GPT (ALT) 38 U/l <42 LDH 1410 + U/l 313-618 alkal. fosf. 83 U/l 38-126 gamma GT 35 U/l <40 bilirubine 0,9 mg/dl 0,2-1,3

Casus 3 laboratoriumonderzoek CMV IgM positief CMV IgG 5,00