De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

FMEA: een voorbeeld André Krings 10 november 2009 Iedere dag beter.

Verwante presentaties


Presentatie over: "FMEA: een voorbeeld André Krings 10 november 2009 Iedere dag beter."— Transcript van de presentatie:

1 FMEA: een voorbeeld André Krings 10 november 2009 Iedere dag beter

2

3

4

5

6

7 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) van de geneesmiddelendistributieketen in Atrium Medisch Centrum Parkstad FMEA afgerond Vervolgtraject loopt en grotendeels opgenomen in meerjarenbeleidplan Atrium MC

8 Wat is een FMEA? Prospectief Georganiseerd wantrouwen Gericht op het inschatten van potentiële risico’s Flexibele techniek: voor bestaande en nog niet bestaande systemen

9 Wat is een FMEA? Eenvoudige techniek Tientallen jaren gebruikt Nodig: –Procesbeschrijving –Groep procesdeskundigen

10 Hoe? Maken procesbeschrijving Invullen FMEA-formulier

11 Aan de hand van procesbeschrijving alle mogelijke procesafwijkingen en mogelijke gevolgen in kaart brengen. Vervolgens de mogelijke oorzaken (risico’s) inventariseren ! Verschil tussen faalwijze en oorzaak. Veters los (oorzaak) => vallen (failure mode) => been breken (gevolg)

12 FMEA maken aan de hand van 6 stappen

13 6 stappen: (1a van 6) STAP 1: Stel het onderwerp vast A: Het onderwerp Voorbeeld risicovol proces: Geneesmiddelendistributie proces in een ziekenhuis. Belangrijk onderdeel: “toediening van cytostatica aan patiënten”.

14 Hoe is het proces gekozen? Commissie geneesmiddelen- distributie was net opgericht. Wens: veiliger geneesmiddelen- distributie systeem Cijfers VS: Jaarlijks 1 miljoen gewonden en doden door te voorkomen medische fouten 8e doodsoorzaak Kosten: tussen $17 en $29 miljard per jaar “Tip of the Iceberg”

15 6 stappen: (1b van 6) STAP 1: Stel het onderwerp vast B: Afbakening Voorbeeld afbakening onderwerp: “de toediening van cytostatica aan patiënten van de afdeling Dagbehandeling te beginnen bij het moment dat de patiënt komt voor toediening van zijn eerste dosering van een kuur tot en met het moment dat de patiënt zijn laatste dosering van betreffende kuur krijgt”.

16 6 stappen: (2a van 6) STAP 2: Formeer een werkgroep Voorzitter (en procesbegeleider) –Formeren van de werkgroep –Zorgen voor een schematische procesbeschrijving –Locatie voor de bijeenkomsten –Voorzitten van de bijeenkomsten Notulist –Verslaglegging van de gegevens

17 FMEA team-samenstelling ziekenhuisapotheker, voorzitter apothekersassistenten (2) medisch specialisten (2: snijdend + niet snijdend) artsassistent verpleegkundigen (2) verpleegkundig manager stafadviseur patiëntveiligheid, secretaris

18 6 stappen: (3 van 6) STAP 3: Plan werkgroepbijeenkomsten Plannen data, tijdstippen, locatie en onderwerp: 4–7 bijeenkomsten van 1–1,5 uur

19 6 stappen: (4 van 6) STAP 4: Beschrijf de processen Procesbeschrijving: –Hulpmiddel maar belangrijk –Indien nodig aanpassen tijdens FMEA- bijeenkomsten

20 6 stappen: (5 van 6) STAP 5: Vul het FMEA-formulier in Benadrukken Het gaat om: –Mogelijke faalwijzen/procesafwijkingen –Mogelijke gevolgen –Mogelijke oorzaken

21

22 6 stappen: (6 van 6) STAP 6: Verbeteracties Kort cyclisch verbeteren aan de hand van de Nolan-methode, waar mogelijk. In een aantal gevallen zijn grotere veranderingen nodig en kan niet kort cyclisch worden gewerkt.

23 Praktijkvoorbeeld geneesmiddelendistributie

24 50 processtappen tijdens FMEA- bijeenkomsten indien nodig gevalideerd

25

26 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] 2. onvolledige recepten [1A]

27 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn - patiënt krijgt verkeerde dosering - toediening aan verkeerde patiënt - delay in levering geneesmiddel 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel

28 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreqWaar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn 8 - patiënt krijgt verkeerde dosering 8 - toediening aan verkeerde patiënt 8 - delay in levering geneesmiddel 4 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel 4 Ernst:Omschrijving: 1Geen gevolgen voor patiënt en volgende processtappen (2) 3Geen gevolgen voor patiënt, licht ongemak mogelijk bij volgende processtappen (4) 5 (6)Beïnvloedt patiënt en/of volgende processtappen (7) 8Tijdelijke gevolgen voor patiënt 9Blijvende gevolgen voor patiënt 10Fatale gevolgen voor patiënt

29 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn 8- onduidelijk geschreven medicatie- opdracht - patiënt krijgt verkeerde dosering 8- komma als punt zetten - onduidelijk onderscheid tussen komma en punt - komma voor een ‘1’ aanzien - ‘7’ voor een ‘1’ aanzien en omgekeerd - ‘µ’ onleesbaar schrijven i.p.v. ‘micro’ - punt niet zien - onduidelijk hoe verbeteringen aangebracht moeten worden (over geschrevene heen schrijven) - toediening aan verkeerde patiënt 8- naam niet leesbaar - slecht leesbare ponsinformatie - delay in levering geneesmiddel 4- … etc. 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel 4- arts onzorgvuldig/onvoldoende kennis

30 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn 8- onduidelijk geschreven medicatie- opdracht 6 - patiënt krijgt verkeerde dosering 8- komma als punt zetten3 - onduidelijk onderscheid tussen komma en punt 3 - komma voor een ‘1’ aanzien3 - ‘7’ voor een ‘1’ aanzien en omgekeerd3 - ‘µ’ onleesbaar schrijven i.p.v. ‘micro’3 - punt niet zien3 - onduidelijk hoe verbeteringen aangebracht moeten worden (over geschrevene heen schrijven) 3 - toediening aan verkeerde patiënt 8- naam niet leesbaar5 - slecht leesbare ponsinformatie5 - delay in levering geneesmiddel 4- … etc. 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel 4- arts onzorgvuldig/onvoldoende kennis6 Frequentie:Omschrijving: 1Nooit 2Binnen onze instelling nooit (3) 4Zelden (5) 6 (7)Regelmatig 8Vaak (9) 10(Bijna) altijd

31 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn 8- onduidelijk geschreven medicatie- opdracht 64 - patiënt krijgt verkeerde dosering 8- komma als punt zetten36 - onduidelijk onderscheid tussen komma en punt 36 - komma voor een ‘1’ aanzien33 - ‘7’ voor een ‘1’ aanzien en omgekeerd34 - ‘µ’ onleesbaar schrijven i.p.v. ‘micro’34 - punt niet zien33 - onduidelijk hoe verbeteringen aangebracht moeten worden (over geschrevene heen schrijven) 33 - toediening aan verkeerde patiënt 8- naam niet leesbaar56 - slecht leesbare ponsinformatie54 - delay in levering4- … etc. 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel 4- arts onzorgvuldig/onvoldoende kennis62 Waarneembaarheid:Omschrijving: 1 (2)Zeker vastgesteld 3 (4)Waarschijnlijk vastgesteld 5 (6)Redelijke kans op ontdekking 7 (8)Lage kans op ontdekking 9Waarschijnlijk onopgemerkt 10Zeker onopgemerkt ! Schaal omgekeerd

32 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn 8- onduidelijk geschreven medicatie-opdracht patiënt krijgt verkeerde dosering 8- komma als punt zetten onduidelijk onderscheid tussen komma en punt komma voor een ‘1’ aanzien ‘7’ voor een ‘1’ aanzien en omgekeerd ‘µ’ onleesbaar schrijven i.p.v. ‘micro’ punt niet zien onduidelijk hoe verbeteringen aangebracht moeten worden (over geschrevene heen schrijven) toediening aan verkeerde patiënt 8- naam niet leesbaar slecht leesbare ponsinformatie delay in levering geneesmiddel 4- … etc. 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel 4- arts onzorgvuldig/onvoldoende kennis6248 RPG = Ernst x Frequentie x Waarschijnlijkheid RPG geeft prioriteit wat aangepakt moet worden.

33 FaalwijzeGevolgenErnstOorzakenFreq.Waar.RPGMaatregelen 1. recept onleesbaar [1A] - patiënt krijgt verkeerde medicijn 8- onduidelijk geschreven medicatie-opdracht64192Elektronisch Voorschrijf- Systeem (EVS) - patiënt krijgt verkeerde dosering 8- komma als punt zetten onduidelijk onderscheid tussen komma en punt komma voor een ‘1’ aanzien ‘7’ voor een ‘1’ aanzien en omgekeerd ‘µ’ onleesbaar schrijven i.p.v. ‘micro’ punt niet zien onduidelijk hoe verbeteringen aangebracht moeten worden (over geschrevene heen schrijven) toediening aan verkeerde patiënt 8- naam niet leesbaar slecht leesbare ponsinformatie delay in levering geneesmiddel 4- … etc. 2. onvolledige recepten [1A] - delay in levering geneesmiddel 4- arts onzorgvuldig/onvoldoende kennis6248EVS ! Freq. en waar. voor elke faalwijze-gevolg-oorzaak combinatie ! Mogelijke faalwijzen en mogelijke gevolgen ! Huidige werkwijze als uitgangspunt en niet ideale proces

34 Ander voorbeeld, waarbij vaak iets fout gaat ! FaalwijzeGevolgErnstErnst OorzakenFreqFreq WaarWaar RPGMaat- regelen 31. verpakkinge n die op elkaar lijken [9] verkeerd genees- middel toe- dienen 8look-alikes zijn een feit Risico- medicatie op aparte voorraad- locatie -Elektro- nische toe- dienings- registratie

35 Maatregelen gegenereerd door de geneesmiddelendistributieketen-FMEA geordend van hoogste PI-score [RPG] naar laagste PI-score met per maatregel de maximale PI-score.

36 FMEA – resultaten en conclusies in totaal 52 verschillende mogelijke faalwijzen/procesafwijkingen gevonden => 47 maatregelen

37 FMEA – resultaten en conclusies (2) maatregelen variëren van: –concrete acties die betrekking hebben op een proces binnen de geneesmiddelendistributieketen tot –het doorvoeren van verregaande vernieuwingen die ingrijpen in een groot aantal processen van de geneesmiddelendistributieketen

38

39 Vervolg FMEA besproken in managementteam en bestuur medische staf. Op basis daarvan “Roadmap” medicatieveiligheid opgesteld. Deze is geaccordeerd door BMS en Raad van Bestuur.

40 FMEA – interventies Rapport ‘Roadmap medicatieveiligheid’ deelprojecten: –vervanging huidig EVS door een EVS met “ingebouwde intelligentie” gekoppeld aan een ziekenhuisapotheekautomatiseringssysteem; –robotisering van de geneesmiddelendistributie; –satellietfarmacie uitbreiden over hele ziekenhuis; –verbeteren voor-toediening-gereed maken van parenteralia; –decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM); –Structureel PAtiëntRisco (SPAR)- managementsysteem; –invoeren elektronisch medicatiedossier als onderdeel van het Elektronisch Patiëntendossier; –elektronische toedienregistratie (barcodering, identificatie patiënt en geneesmiddel).

41 Vervolg Inmiddels zijn de grote deelprojecten inzake medicatieveiligheid opgenomen in het concept meerjarenbeleidplan van het ziekenhuis. Diverse kleinere projecten zijn gestart en grotendeels uitgevoerd.

42 Succesfactoren Systematische wijze risico’s geïnventariseerd Verschillende disciplines bij betrokken (draagvlak)

43 FMEA’s Inmiddels hebben we in de ziekenhuisapotheek meer dan 10 FMEA’s uitgevoerd op bereidingsprocessen en robotisering Ziekenhuisbreed FMEA’s uitgevoerd op spuitenpomp, volumetrische pompen, ……

44 Bedankt voor uw aandacht. Vragen ?


Download ppt "FMEA: een voorbeeld André Krings 10 november 2009 Iedere dag beter."

Verwante presentaties


Ads door Google