De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Operation & Expertise De terugbetaling van geneesmiddelen in België 29/04/2009.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Operation & Expertise De terugbetaling van geneesmiddelen in België 29/04/2009."— Transcript van de presentatie:

1 Operation & Expertise De terugbetaling van geneesmiddelen in België 29/04/2009

2 2 Operation & Expertise De Onafhankelijke Ziekenfondsen - MLOZ Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Union Nationale des Mutualités Libres •MLOZ : 3 e Verzekeringsinstelling (VI): meer dan 1,9 miljoen verzekerden 17,8 % van de Belgische bevolking •7 Onafhankelijke Ziekenfondsen: de "500" –501 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds –506 Mut Prof et Libre Rég Wallonne –509 Euromut –515 Freie Krankenkasse –516 Securex –526 Partena Ziekenfonds & Partners –527 Partenamut

3 3 Operation & Expertise Typisch Belgisch •Bespreking tussen de sociale partners volgens overlegmodel •Therapeutische vrijheid voor de arts –met een bepaalde financiële verantwoordelijkheid •Vrije keuze van patiënt –geen inschrijving bij een arts –wel GMD bij een HA (niet verplicht)

4 4 Operation & Expertise Het budget

5 5 Operation & Expertise

6 6 Traject van een geneesmiddel 1.Registratie (FAGG/EMEA): •veiligheid, kwaliteit, werkzaamheid •Bijsluiter met de geregistreerde indicaties 2.Vaststellen van de maximumprijs (Economische Zaken) 3.Terugbetaling: •Beslissing: –op basis van een voorstel van de CTG –door minister van sociale zaken –binnen 180 dagen na aanvraag •Via inschrijving op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten •Al dan niet met bepaalde restricties FAGG = Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten CTG = Commissie Tgemoetkoming Geneesmiddelen

7 7 Operation & Expertise Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen Samenstelling van de CTG: -22 stemgerechtigde leden: -7 academici -8 VI -4 vertegenwoordigers artsen -3 vertegenwoordigers apothekers -8 niet stemgerechtigde leden -Vertegenwoordigers van 4 ministeriële kabinetten, Pharma.be, Febelgen, DGEC Het voorstel van de CTG is gebaseerd op: -Werkzaamheid, therapeutische waarde, plaats in de medische praktijk, …

8 8 Operation & Expertise Koninklijk Besluit 21/12/2001 Dit KB regelt de inschrijving van farmaceutische specialiteiten in de lijst van de terugbetaalbare geneesmiddelen: –werking van de CTG –procedure voor aanvraag door de firma –… De bijlage aan het KB 21/12/2001 bevat de lijst van de terugbetaalbare specialiteiten –onderverdeeld in verschillende hoofdstukken: I, II, III, IV, IVbis, V, VI

9 9 Operation & Expertise Koninklijk Besluit 21/12/2001 Naast een inschrijving in de lijst, krijgen terugbetaalbare geneesmiddelen ook een vergoedingscategorie A, B, C, Cs, Cx –verschillend percentage van tussenkomst (100% tot 20%) –afhankelijk van belang/levensnoodzakelijkheid –…

10 10 Operation & Expertise Klasse 1 geneesmiddelen

11 11 Operation & Expertise Besparingsmaatregelen Stimulering van het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen: –De referentieterugbetaling –Het Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) –Goedkoop voorschrijven –KIWI-light –Andere (prijs (kost)/volumecontracten) –… Verplichte prijsdalingen: –« Oude » geneesmiddelen (lang terugbetaald) –Geneesmiddelen > 2 jr. in de referentieterugbetaling –…

12 12 Operation & Expertise Referentieterugbetaling Sinds 1/6/2001 Concreet: –de vergoedingsbasis voor een origineel geneesmiddel waarvoor er een goedkoper terugbetaald alternatief (vb. generiek, kopie) met hetzelfde werkzaam bestanddeel bestaat, wordt verminderd Praktisch: –hogere bijdrage voor de patiënt wanneer een duurder geneesmiddel wordt voorgeschreven –Dikwijls: prijsdaling van het origineel geneesmiddel tot de vergoedingsbasis

13 13 Operation & Expertise Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Mogelijk sinds 1 oktober 2005: –vermelding naam, vorm, concentratie, dosis/dag, aantal eenheden of therapieduur De apotheker past een beslisboom toe, rekening houdend met de continuïteit van de behandeling: 1.generiek, kopie of origineel opgenomen in referentieterugbetaling en zonder supplement voor de patiënt; 2.origineel opgenomen in referentieterugbetaling, met supplement 3.origineel niet opgenomen in referentieterugbetaling (indien 1 en 2 n.v.t.) Binnenkort: –incentives apothekers (goedkoop afleveren)?

14 14 Operation & Expertise Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Onderzoek RIZIV (gegevens 2007): –± 3% van de afgeleverde verpakkingen zijn VOS, voor het grootste deel geneesmiddelen waarvoor een generisch alternatief bestaat. –Meest voorgeschreven op stofnaam: omeprazol, amoxicilline, ibuprofen –Voorschrijvers die het minst gebruik maken van VOS: huisartsen en gynecologen –VOS leidt over het algemeen tot de aflevering van minder dure verpakkingen

15 15 Operation & Expertise Goedkoop voorschrijven Sinds 1/4/2006: voorschrijvers moeten een bepaald percentage "goedkope" voorschriften behalen ten opzichte van zijn totaal aantal voorgeschreven vergoedbare specialiteiten Reden: –voorschrijvers sensibiliseren om rekening te houden met de kostprijs van een geneesmiddel Definitie « goedkoop »: –Originele geneesmiddelen waarvan de prijs is gedaald tot de vergoedingsbasis –Generieken en kopieën (waarvan de prijs lager of gelijk is aan de vergoedingsbasis); -30% tov origineel –Specialiteiten met voorschrift op stofnaam

16 16 Operation & Expertise

17 17 Operation & Expertise Goedkoop voorschrijven Feedbackcampagne 2008: –2007, percentage goedkope voorschriften voor alle disciplines: 42% –98% van de huisartsen en 90% van de specialisten bereikte de vastgestelde minimumdrempel

18 18 Operation & Expertise KIWI light Principe –Alleen betrekking op specialiteiten die niet meer onder octrooi vallen en die hetzelfde werkzaam bestanddeel bevatten. –Toegepast op Simvastatine –Alle specialiteiten met hetzelfde werkzaam bestanddeel blijven vergoed, maar de goedkoopste specialiteit behoudt de vergoedingscategorie en alle andere specialiteiten worden een categorie teruggezet. –Het geneesmiddel dat het goedkoopste is heeft dus het hoogste vergoedingspercentage voor de patiënt.

19 19 Operation & Expertise KIWI light Concreet: –Zocor: goedkoopste,  terugbetaling in cat. B de andere: categorie C MAAR –Generieken terugbetalingscategorie C hebben aanvraag tot verplaatsing van categorie C naar categorie B ingediend, met dezelfde prijs als de "winnaar" Zocor. Mogelijk want: de beschermingsperiode van 18 maanden, die voorzien was voor de "winnaar", is niet ingeschreven in de wetgeving!

20 20 Operation & Expertise Van belang voor de VI's •Toegankelijkheid tot de verzorging •Voortbestaan van de verzekering •Financiële verantwoordelijkheid –"reserve fonds" in geval van overschrijding van budgetten –"variabele administratieve kosten" •NB voor de arts, in verband met geneesmiddelenvoorschrift: weinig financiële verantwoordelijkheid, behalve –bij overconsumptie of onjuist attesteren (sancties mogelijk) –wordt, door sensibilisatie en feedbackcampagnes, aangemoedigd om •goedkoop voor te schrijven, •zich te richten volgens de AGP, •en, daar waar er duidelijke beperkende regelgeving bestaat, die toe te passen •…

21 21 Operation & Expertise Lijst van de terugbetaalbare specialiteiten •De tegemoetkomingsregelingen verschillen volgens het hoofdstuk waarin de specialiteit ingeschreven is: –Hoofdstuk I •geen specifieke voorwaarden –Hoofdstuk II •regelgeving die gevolgd moet worden zodat de Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP) nagevolgd worden •toestemming van adviserende geneesheer (AG) is niet vereist, •maar AG en RIZIV kunnen a posteriori controle uitvoeren –Hoofdstuk IV •specifieke regelgeving •+ toestemming van AG ("a priori controle") –Hoofdstuk IV bis: geïmporteerde geneesmiddelen •specifieke regelgeving •+ toestemming van AG

22 22 Operation & Expertise Hoofdstuk II Doel –Administratieve vereenvoudiging •geen voorafgaand akkoord van de AG nodig •minder ingewikkelde voorschrijfprocedures –Bevorderen van adequaat voorschrijven, aangepast aan wetenschappelijke evolutie van de medische praktijk en aan de evidence based medecine (EBM). Voorwaarden voor inschrijving: –voor vooraf bepaalde therapeutische klassen / sub-klassen •waarvoor “Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP)” bestaan, die conform aan de EBM opgemaakt zijn •terugbetalingscriteria in dezelfde lijn •statines, fibraten, PPI's, astma/COPD –bij switch van Hoofdstuk I of IV naar II •geen negatieve budgettaire impact

23 23 Operation & Expertise Hoofdstuk II •Controle a posteriori (CAP) mogelijk: –nagaan of het voorschrift beantwoordt aan de voorwaarden voor terugbetaling –analyse van het individuele voorschrijfgedrag voor een groep van geneesmiddelen en selectie van de outliers (manifeste afwijking). –nog geen CAP's door RIZIV uitgevoerd •Concreet: –Minister: bepaalt geneesmiddelengroep –CTG: werkt terugbetalingsvoorwaarden uit – bepaalt het % prijsdaling –CEG: stelt indicatoren op voor voorschrijfprofielen en drempel van manifeste afwijking (outlier) –Aanpassing van de terugbetalingscriteria mogelijk, zodat ze nauwer aanleunen bij de AGP. vb.: statines. –Binnenkort aanpassing van hoofdstuk II

24 24 Operation & Expertise Hoofdstuk IV •Terugbetaling onderworpen aan specifieke voorwaarden. •reden: medisch, budgettair •voorwaarden zijn vermeld in de verschillende paragrafen •Akkoord van de AG voor de terugbetaling nodig, via aanvraag –op papier (vrij), op gestandaardiseerd aanvraagformulier (GAF), op papier van de firma (enkel OK indien alle en correcte vergoedingscriteria vermeld zijn) •Soms zijn bewijsstukken nodig, naargelang de § •Uitzonderlijk geen tussenkomst van de AG, enkel een vermelding op het voorschrift •vermelding “derdebetalersregeling van toepassing” •Voorbeeld: Elidel/ Protopic •vermelding: eerste/ tweede dosis •Voorbeeld: Rotarix

25 25 Operation & Expertise Hoofdstuk IV Terugbetaling bij de apotheker: Derdebetalersregeling van toepassing indien een machtiging van de AG aanwezig is: •Model «c»: 1 verpakking •Model «b» en «d»: beperking periode •Model «e»: beperking aantal verpakkingen en periode •Indien (nog) geen machtiging beschikbaar, krijgt de patiënt document "704" (= bewijs contante betaling) dat via het ziekenfonds terugbetaalbaar is Bij voorschrift andere specialiteit: machtiging is OK, indien •zelfde voornaamste werkzaam bestanddeel •ingeschreven in dezelfde paragraaf •onder dezelfde voorwaarden •vb: Fosamax/Fosavance - generieken

26 26 Operation & Expertise Hoofdstuk IV op Website MLOZ Geneesmiddelen op Website INAMI: Geneesmiddelen op Website BCFI: Hoofdstuk IV op Website MLOZ

27 27 Operation & Expertise Sinds 1/7/2006 forfaitarisatie van geneesmiddelen afgeleverd door ZH voor opgenomen patiënt •"Geforfaitariseerde" geneesmiddelen –25 % de tegemoetkomingsbasis wordt "per acte" gefactureerd voor elke afgeleverde geneesmiddel –het overblijvende gedeelte wordt forfaitaire ten laste genomen per opname op basis van DRG-profiel van de instelling •Welke instellingen? –de algemene ziekenhuizen met C, D of E diensten •Lijst van geneesmiddelen "buiten forfait"  gewone facturatie aan 100 % Réf: INAMI – Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis

28 28 Operation & Expertise •“Lijst” van de ATC codes "buiten forfait" – de orphan drugs – de uit het buitenland geïmporteerde geneesmiddelen (Hfst IVbis) – medicatie ter behandeling van metabole of enzymatische stoornissen – cytostatica en immunomodulators (en immunosuppressors) – hématopoïética, hemostatica en antithrombotica – immunoglobulines en albumines – antiviralen en anti-AIDS – antidoten – groeihormonen – en nog enkele andere klassen … Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis

29 29 Operation & Expertise Geneesmiddelen in het ziekenhuis Hospitaal (Fact aan VI)Patient Specialiteiten binnen forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - hoofdstuk IV binnen en buiten indicatie Forfait per opname + 25% van de vergoedingsbasis Inbegre- pen in de 0,62 € per dag Specialiteiten buiten forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - hoofdstuk IV binnen indicatie en met akkoord AG Terugbetaling volgens categorie Specialiteiten catégorie DNiet factureerbaar 100% Specialiteiten chapitre IV - buiten forfait - indicatie is niet terugbetaald - met informatie aan AG Niet factureerbaar 100% Specialiteiten chapitre IV - buiten forfait - indicatie is niet terugbetaald - zonder informatie aan AG Niet factureerbaar Inbegre- pen in de 0,62 € per dag

30 30 Operation & Expertise


Download ppt "Operation & Expertise De terugbetaling van geneesmiddelen in België 29/04/2009."

Verwante presentaties


Ads door Google