Www.cahag.nl 1.

Presentatie over: "Www.cahag.nl 1."— Transcript van de presentatie:

1 1

2 Comorbiditeit bij COPD Feiten, (bijna) fouten en oorzaken.
Ivo Smeel en Barend van Duin, kaderhuisartsen Bas Janssen, praktijkondersteuner en nurse practitioner

3 Opzet en tijdspad workshop
Introductie en leerdoelen 0-5 Casus in tweetallen 5-15 Brainstorm & inventarisatie comorbiditeit 15-20 Presentatie : feiten en oorzaken comorbiditeit 20-45 Bijna missers en waar dat door kwam,eigen casuïstiek 45-85 Overige vragen/Afsluiting 85-90

4 Leerdoelen Na het volgen van deze workshop is de Huisarts/PV/POH in staat: De belangrijkste comorbiditeiten bij COPD te beschrijven Uitleggen waarom comorbiditeiten bij COPD vaak voorkomen Bewust van valkuilen en knelpunten die co-morbiditeit bij COPD kunnen geven Toelichten hoe in de eigen praktijk de consultatiefunctie van de huisarts georganiseerd is Bespreek de leerdoelen. Accent ligt op laaste 2 leerdoelen, hoe kan je er in de praktijk mee om gaan

5 Inventarisatie vragen Hebben deelnemers casuistiek die ze willen inbrengen?
Ga na of er vragen zijn en of mensen casuistiek hebben. Ind e 5 minuten pauze kan deze casuistiek aan de docent worden gegegeven. (PM: geen longfunctiediagnostiek!) De casuistiek kan in het 2e deel ingebracht worden. Inbrengen door presentatie casus door inbrenger in subgroep en bespreken wat de valkuilen, leerpunten en vragen aan de groep daarbij zijn. De subgroep bespreekt de oplossingen, beantwoordt de vragen en bespreekt de leerpunten uit de casus. Dit wordt aan het eind plenair gedeeld met de gehele groep.

6 Fases (en doelen) in COPD zorg
Diagnostische fase Doel: juiste diagnose Intensieve fase Doel: optimaliseren / personal best Controle fase Doel: patiënt aan de gang houden Palliatieve fase Doel: lijden verlichten Co-morbiditeit kan in verschillende fasen van het begeleidingsproces een verschillende rol spelen. Dit zijnd e fasen zoals we die kennen bij de begeleidings van COPD. In de volgende dia’s zijn 2 voorbeelden van co-morbiditeit in verschillende fasen opgenomen, nml. de diagnstische fase en de controle fase. De voorbeelden laten zien dat in de verschillende fasen verschillende aspecten van belang zijn

7 Co-morbiditeit en diagnostische fase
Bv. Dhr de Lange, 71 jaar. Bij ha met klachten van kortademigheid. Roker ++. Sinds 6 weken kortademigheid duidelijk toegenomen. Dhr moet op adem komen als hij in zijn eigen tempo loopt. Brengt krantje rond. Wijk groter geworden, daarom nu met de brommer (voorheen fiets). HA vermoeden COPD  vraagt spirometrie + bijbehorende anamnese. Uitkomst spirometrie: FEV1 FVC FER Pre 1.34 (44%) 3.06 (79%) 44 Post 1.54 (51%) 3.49 (90%) 44 Vraag: Wat wil je weten van deze man? Wil je nog nader onderzoek? Wat is je voorlopige conclusie? Wat bespreek je met de huisarts? Een real life casus uit de diagnostische fase. Docent kan kiezen de casus in een keer te bespreken met inbreng vanuit plenair of de cursisten in 2tallen hierover van gedachten te laten wisselen en dan plenair te bespreken.

8 Vervolg casus 1 Attributie klachten aan COPD Diagnostisch consult HA
Na 2 weken gaat patiënt weer naar HA Pufjes helpen niet Klachten zijn toegenomen Huisarts beluistert de longen > afwijkend X-thorax

9 Conclusie?

10 Leerpunt uit deze casus
Altijd lichamelijk onderzoek door HA! En…klachten kunnen ook passen bij andere aandoeningen!

11 Co-morbiditeit en follow up fase bv. Mevrouw van Utrecht
79 jaar Bij de huisarts bekend met: COPD Osteoporose Artrose Diabetes mellitus type II Hypertensie

12 Mevrouw van Utrecht: evidence based medische behandeling
12 verschillende medicamenten in 19 doses op 5 tijdstippen op de dag 14 verschillende niet-medicamenteuze adviezen (rust, bewegen, oefeningen, schoeisel, prikkels vermijden) Voedingsadviezen: beperking van de inname van Na, K, Mg, Ca, vet, cholesterol, kcal en alcohol Tenminste 5 praktijkbezoeken per jaar

13 Leerpunt uit deze casus
Wat zouden de behandeldoelen van deze patient zijn? Staat COPD centraal? Afstemming en tegenstrijdigheden Noem de leerpunten zonder er uitgebreidt op in te gaan

14 Brainstorm (huisartsen en POH apart).
Met je buurvrouw/buurman of plenair 1. Waar denk je aan bij comorbiditeit bij COPD? 2. In welke fase van zorg is deze co-morbiditeit van belang/treedt deze op? Fases: diagnostische fase, intensieve fase, controle fase, palliatieve fase Tijdsduur: 5 minuten Plenaire inventarisatie: 5 minuten

15 Prevalentie van comorbiditeit (1)
Nederlands onderzoek bij 1145 COPD patiënten: 50% heeft 1-2 co-morbiditeiten 16% heeft 3-4 co-morbiditeiten 7% heeft 5 of meer co-morbiditeiten Slechts 6% heeft géén andere chronische medische aandoening! In alle verschillende fases van COPD behandeling komt comorbiditeit voor! CAHAG netwerkdag /CBO richtlijn palliatieve zorg COPD

16 Co-morbiditeit Feiten (2)
Comorbiditeit bij COPD leidt tot langere ziekenhuisopnames! Gemiddelde duur ziekenhuisopname COPD patiënten: Zonder comorbiditeit: 7.7 dagen Met comorbiditeit: 10.5 dagen Co-morbiditeit heeft gevolgen voor eventuele ziekenhuisopnames, bij meer co-morbiditeit langere opname in ziekenhuisopnames bij een patient met COPD

17 Co-morbiditeit Feiten (2) Opnames en duur exacerbaties langer bij meer co-morbiditeit (CHZ)
No IHD (n=191) IHD (n=43) Mean Age (SD) 68.8 (8.9) 71.2 (8.8) p=0.172 FEV1 % predicted 47.0 ( ) 48.0 ( ) p=0.582 Exacerbation Recovery (days) 12.0 ( ) 17.2 ( ) p=0.028 Ook het herstel bij exacerbaties is trager/langer indien er sprake is van co-morbiditeit. Zo laat een Engels onderzoek zien dat bij ernstig COPD de opname duur bij een exacerbatie 50 % langer was als de patienten ook ischemische hartziekte als co-morbiditeit hadden Relationships between exacerbation symptoms, recovery and ischaemic heart disease in COPD . Anant R.C. Patel, ERS 2010

18 Co-morbiditeit Feiten(1)
Waaraan sterven COPD patiënten? COPD: % Cardiovasculaire aandoeningen 26-38% Longcarcinoom: 6% CBO Richtlijn palliatieve zorg bij COPD Co-morbiditeit speelt een rol bij de oorzaak waaraan mensen met COPD overlijden, heeft gevolgen voor behandeling en palliatie!

19 Comorbiditeit Feiten (3)
Verminderde QoL (t.o.v. algemene bevolking) Werk en financiën Problemen in de relatie Seksuele problemen 25% bij COPD versus 3% in algemene bevolking 21% onder totale groep chronisch zieken Monitor zorg en leefsituatieAstma en COPD (Nivel 2005) COPD als chronische aandoening geeft zelf ook weer co-morbiditeit tav. De kwaliteit van leven van mensen met COPD oa. op het gebied van werk en financiën, maar ook problemen in de relatie en seksuele problemen die veel vaker voorkomen

20 Co-morbiditeit Feiten (4)
Zorggebruik. 78% COPD-ers bezoekt specialist (tov 40% algemene bevolking) 25% COPD-ers ziekenhuis opname (tov 6% algemene bevolking) Thuiszorg gebruik: 17% versus 6% Monitor zorg en leefsituatie Astma en COPD (Nivel 2005) Dat COPD meer co-morbidteit (en ziektelast!) hebben zie je ook terug in meer specialistbezoeken door mensen met COPD, meer ziekenhuisopnames en meer gebruik van zorg in de thuissituatie

21 COPD comorbiditeit top 5
COPD (prevalentie 2,2%) Astma ,6% Eczeem 20,2% CHZ ,7% Diabetes 12,7% Hartfalen 12,1% Nationaal kompas volksgezondheid LINH 2003 – 2007 Wat zijn de belansgrijkste co-morbiteiten? In de LINH registratie worden de volgende genoemd. Je ziet meteen dat het niet alleen co-morbiditeit is maar ook differentiaal diagnostiek zoals de overlap tussen astma en COPD en de de dubbeldiagnose. En de ene co-morbiditeit zoals eczeem heeft veel minder gevolgen dan de andere (hartfalen!)

22 NIVEL: Alle COPD-patiënten
Hypertensie 30% Cystitis 23% Eczeem % Dermatomycose 19% Hartfalen 18% Slaapproblemen 18% Obstipatie 17% Depressie 10% Nivel Nationele studie Afhankelijk van de gekozen populatie zijn er verschillende lijsten op te stellen van meer en minder ernstige co-morbiditeiten. Boodschap is het zijn er veel en het is belangrijk daar aandacht aan te besteden.

23 Co-morbiditeiten, meer in detail
Cardiovasculair Pneumonie/longembolie Longkanker, Diabetes Osteoporose Ondergewicht en overgewicht Angst/depressie Laten we naar enkele co-morbiditeiten wat meer in detail kijken, hoe zit het precies, wat weten we ervan?

24 Co-morbiditeiten CVZ (1) R 95, hartfalen en leeftijd in de 1e lijn
CONCEPT Co-morbiditeiten CVZ (1) R 95, hartfalen en leeftijd in de 1e lijn Leeftijd Hartfalen 65-74 (n=262) 18 % > 75 (n=143) 24 % Rutten e.a. European Heart Journal (18): CONCEPT

25 Co-morbiditeiten (CVZ)
Abnormal resting ECG is highly prevalent (24 %) in COPD patients entering pulmonary rehabilitation, even in patients without known cardiovascular co-morbidity. Systematic evaluation of resting electrocardiogram in patients with COPD. Lowie Vanfleteren, ERS 2010

26 Co-morbiditeiten (CVZ)
Hartfalen: kortademigheid en moeheid Boven 70 jaar: % van de COPD-ers! Vragen: Ooit hartinfarct gehad? Hoge bloeddruk? Snel aangekomen? Dikke voeten? Vaker s’nachts eruit om te plassen? Lichamelijk onderzoek door huisarts! Bij twijfel BNP bepalen

27 Co-morbiditeiten (2) Pneumonie: koorts! (maar niet altijd) (2007: 707 opgenomen patiënten met pneumonie: 19% COPD! (langere opname) Longembolie (2006: 211 vanwege exacerbatie opgenomen COPD patiënten: 25% longembolie! ; 14% patiënten met een longembolie diagnose COPD)

28 Co-morbiditeiten (3) Longkanker: data 2003: 7-10% sterfgevallen COPD gerelateerd aan longkanker. Chronisch hoesten, rookhistorie, afvallen. Behandelingsmogelijkheden sterk toegenomen Advies: X-thorax bij verandering + bij pneumonie eventueel iedere 2-3 jaar bij chronisch hoesten en relevante rookhistorie

29 Co-morbiditeiten (4) Diabetes: in ,5-16% prevalentie van DM bj COPD Bij exacerbatiebehandeling ontregeling DM Osteoporose in 2007: onderzoek onder 62 patiënten 2-3e lijn: 68% Osteoporose, 24% niet eerder gediagnosticeerde fracturen

30 COPD en osteoporose Poliklinische COPD patienten (DEXA + X-WK)
Open populatie: Prevalentie > 55 jaar 10 %; >70 jr 14 % Nat. Kompas VG 2005 Uit een onderzoek op een longpoli blijkt dat een belangrijk aantal patienten osteoporose hadden. Zo was een DEXA scan afwijkend bij 24 % van de patienten met GOLD 2. Daarbovenop kwamen nog afwijkende WK foto’s, daar is echter wat discussie over mogelijk of dat allemaal osteoporose is. Echter, het komt vaker voor dan in de algemene bevolking zelfde leeftijd. Bron ter vergelijking, het totaal aantal personen met een abnormaal verminderde botdichtheid (T-score < -2,5) wordt op basis van het ERGO-onderzoek (gestandaardiseerd naar de bevolking in 2000) geschat op 52 per 1000 mannen en 166 per 1000 vrouwen van 55 jaar en ouder (absoluut circa mannen en circa vrouwen) (RIVM, 2005). In de leeftijdscategorie jarigen is de prevalentie ongeveer 14 % (Nationaal Kompas volksgezondheid (2005). Graat e.a. High prevalence of osteoporosis in COPD patients independent of GOLD stage. ERS 2010

31 COPD en osteoporose Osteoporotische fracturen dragen bij aan beperking fysieke aktiviteit Verminderen mobiliteit Veroorzaken pijn Veroorzaken thoracale kyphose en verminderde rib mobiliteit  dragen bij aan restrictieve component  Ziektelast groter En als er osteoporose is dan is er weer invloed op de ziektelast van de patient.

32 COPD en osteoporose Risico factoren voor osteoporose en fracturen
Fysieke inactiviteit (A) Valneiging (A) Hoge alcoholconsumptie (B) Roken (A) Te weinig zonexpositie (B) Voeding deficient – lage Ca, vitamine D (A) Lage BMI (A) Gewichtsverlies (>10%) (B) (Orale) steroiden gebruik Het is op zich logisch dat osteoporose voorkomt want er zijn veel gemeenschappelijke risicofactoren

33 COPD en osteoporose Continue orale CS  verhoogd risico ++ Stootkuren
> 3 kuren pred. 30 mgr/dag – cumulatief > 1 gr/yr. = schadelijker dan 10 mgr continue Inhalatie steroiden Langdurig gebruik inhalatiecorticosteroïden niet geassocieerd met significante veranderingen in de botmineraaldichtheid (BMD) of met osteoporotische fracturen. CBO Keten zorg COPD 2010 Draagt medicatie bij aan het risico op osteoporose bij COPD? Nee en ja. Inhaltiesteroiden (maar zeer beperkt geindiceerd bij COPD) geen duidelijk verhoogd risico, maar frequent stootkuren (3 of meer per jaar) wel, is vergelijkbaar aan 1 jaar 10 mgr prednison per dag. Dus goed exacerbatie preventie en tijdige behandeling van belang. Het is duidelijk dat continue orale ICS wel een sterk verhoogd risico geeft. Moderate doses no effect on fracture risk Moderate doses no clinically significant effect on BMD Higher doses might increase fracture risk: Weatherall et al: meta-analysis of 5 case control studies, RR for fracture One or more falls: 4.7 Use of antipsychotic medication: 2.8 BMI < 18.5; 2.4 Cerebrovascular disease 1.9 Use of hypnoctic medication 1.7 Being current smoker: 1.5 ICS 1.12 ( ) per 1.0 mg increase in daily dose of BDP Study doses of ICS Fluticazone 500 ug twice daily Budesonide 320 – 400 ug twice daily Triamcinolone 1,200 ug dailyAlternate versus daily dose No difference in fractures Long term sporadic use fracture risk x 2 compared to continuous use x 6 Courses versus continuous treatment > 3 courses prednisolone 30 mg a day – cumulative dose > 1 g More harmful effect than prednisolone 10 mg x 1 continuously Reversibility Increased fracture risk mostly disappeared within one year after stopping CS At cumulative doses > 10 g – thinning and perforation of the trabeculae preclude bone recovery More harmful effect of multiple courses could be explained by higher bone loss during the first month of OCS treatment followed by a plateau Reversible: Including 244,000 OCS users and controls ( users of ICS only), the increased fracture risk declined toward baseline rapidly after cessation of OCS-treatment. This has also been found after surgical treatment for Cushing’s syndrome

34 COPD en ondergewicht/depletie
Onder en overgewicht. Zoals te zien is geeft ondergewicht bij met name ernstig COPD een verhoogd risico, maar is dit slecht gering bij mild en matige obstructie. Het risico op overlijden (binnen 14 jaar) was bij ernstig COPD en ondergwicht bijna 10 x zo hoog als bij overgewicht. Copenhagen Heart Study (follow-up 14 years) Landbo AJRCCM, 1999

35 Co-morbiditeit Feiten
Systemische effecten beinvloeden prognose/overleving bij (zeer) ernstig COPD Dit onderzoek laat datzelfde ook zien. Bij met name FEV1 post pred < 50 % grote negatieve invloed van ondergwicht. Maar ook bij mensen FEV1 >50 % heeft ondervoeding enig negatief effect op overlijden; in deze populatie meer ernstig COPD. Marquis et al. AJRCCM 2002 Celli BR, et al. N Engl J Med 2004; 350(10):

36 COPD en ondergewicht/depletie en overgewicht
BMI < 21 kg/m2 BMI > 30 Kijk je echter naar het voorkomen van ondergewicht dan is zichtbaar in deze Limburgse eerste lijns populatie dat ondergewicht relatief weing voorkomt bij milde en matige obstructie maar dat overgewicht daar een veel grotere rol speelt. L Steuten et al. Prim Care Resp J 2005

37 COPD en ondergewicht/depletie
Ondergewicht en COPD en de praktijk: Met name aandacht hiervoor bij meer ernstig COPD COPD + revalidatieprogramma + ongewenst gewichtsverlies  dieetinterventie overwegen. Geïsoleerde dieetinterventie bij COPD (GOLD III-IV) en verminderde voedingstoestand  geen effect op: lichaamsgewicht, de longfunctie (FEV1), de kracht van de ademhalingsspieren (o.a. maximale inspiratoire monddruk, PIMax), conditie (6 min looptest) of kwaliteit van leven.  Geen plaats voor geïsoleerde prescriptie voedingssupplementen. CBO Richtlijn Ketenzorg COPD A1 Studies: 11 studies (352 pat.) met inclusion criteria. 8 papers high quality. 2 double-blinded. Main results: for each of the outcomes effect of nutritional support was small: the 95% confidence intervals around the pooled effect sizes all included zero. The effect of nutritional support was homogeneous across studies.

38 Co-morbiditeiten (depressie)
CONCEPT Co-morbiditeiten (depressie) Tussen de 15 % (licht tot matig COPD) en 25 % (ernstig-zeer ernstig COPD) (controlegroep 6 %) “Jongeren” > ouderen Opsporing: bij COPD-diagnostiek/controles altijd de kwaliteit van leven nagaan Hogere CCQ score (bv. ≥ 3) denk aan angst en depressie. Neem dan 4-DKL af CAHAG bulletin Protocollaire COPD zorg 2010 Op basis van studies wordt geschat dat depressie tussen de 15 % (licht tot matig COPD) en 25 % (ernstig-zeer ernstig COPD) voorkomt.[6] Ter vergelijk, in een controlegroep kwam dit 6 % voor.[7] Daarbij bestaat er een duidelijk verband tussen de kwaliteit van leven en de mate van angst en depressie. Bij een CCQ totaalscore van 3 of hoger (CCQ score loopt van 0-6, een hogere score duidt op meer klachten) neemt de kans op angst en depressie aanzienlijk toe.[2] Bij deze groep COPD-patiënten manifesteert zich de vermindering van kwaliteit van leven vooral in functionele beperkingen in het dagelijkse leven. Als POH en ha kan je bij een bv een hoge CCQ score denken aan depressie en dan kan je een 4 DKL afnemen, een stukje ketenzorg met de POH GGZ CONCEPT

39 Brainstorm (mogelijke)oorzaken.
Met je buurvrouw/buurman: 1. Aan welke mogelijke oorzaken denk je bij de getoonde co-morbiditeiten? Tijdsduur: 5 minuten Plenaire inventarisatie: 5 minuten Dit stuk kan of met buurman buurvrouw gedaan worden of plenair mede afhankelijk van de tijd. Inventariseer in ieder geval op een flapover.

40 Wat zijn oorzaken Combinatie van mogelijke oorzaken:
Gezamenlijke risicofactor (roken!): bijv. hart- en vaatziekten Gevolg van ziekte (inactiviteit): bijv. osteoporose Leeftijd COPD meer dan longziekte alleen? Bij denken over oorzaken spelen meerdere factoren een rol. Denk aan: Gezamenlijke risicofactor (roken!): bijv. hart- en vaatziekten, Gevolg van ziekte (inactiviteit): bijv. osteoporose, Leeftijd en systemische aspecten van COPD (meer dan longziekte alleen?, met name bij meer ernstig COPD)

41 Pathofysiologisch mechanisme Roken/inflammatie  systemische effecten
“Spill-over theory” Belangrijke Gemeenschappelijke factor bij COPD en co-morbiditeit is natuurlijk het roken. Dit kan leiden tot inflammatie die ook effecten lijkt te hebben buiten de longen. ((Systemic component of COPD: Inflammatory mediators such as IL-8 and TNF-alpha in the lungs escape to the peripheral circulation,- priming of circulating inflammatory cells. Tissue hypoxia, oxidative stress, sedentarism, and other metabolic abnormalities. Results in: Skeletal muscle dysfunction because of reduction in muscle mass, and malfunction of the remaining muscle mass, in part, from the abnormalities of pulmonary gas exchange that characterise COPD. Reduction in muscle mass and weight loss may be related to increased levels of TNF-a, which can lead to skeletal muscle apoptosis.) Barnes & Celli, ERJ 2009

42 Leeftijd Inflamm- Ageing De Martinis et al, Exp Mol Path 2006
ATHEROSCLEROSIS ALZHEIMER’S DISEASE DEMENTIA CONGESTIVE HEART FAILURE ISCHEMIC HEART DISEASES: Angina Pectoris Myocardial Infarction Leeftijd INSULINE RESISTANCE TYPE 2 DIABETES CEREBROVIASCULAR DISEASES: Stroke Transient Cerebral Ischemia IL TNF-alfa IL-1 beta TNF-alfa RANTES MCP-i IL-8 1CAM IL-1 beta LTA TNF-alfa IL-1RA IL-6 TNF-alfa IGFI IL-1 beta IL-6 IL-18 TNF-alfa Inflamm- Ageing ANOREXIA TNF-alfa IL1 IL-6 TNF-alfa ANAEMIA IL-1 IL-6 IL-18 TNF-alfa IFN-gamma TNF-alfa IL-1 beta IL-6 IL8 MCP-1 En verder speelt leeftijd een rol, samengevat in het begrip inflamaging. De combinatie van die factoren (roken en leeftijd) dragen mede bij aan co-morbditeit bij COPD. IL TNF-alfa IL-1 beta CHRONIC PULMONARY DISEASES: Chronic Bronchitis Asthma Emphysema AUTOIMMUNE DISEASES: Rheumatoid Arthritis IL TNF-alfa IL-6 THROMBOEMBOLIC MANIFESTATIONS OSTEOPOROSIS ARTHROSIS SARCOPENIA DISABILITY De Martinis et al, Exp Mol Path 2006

43 Pathofysiologisch mechanisme
Leefstijl Roken Onvoldoende beweging Insufficiente voeding

44 Pauze Casuistiek inleven bij docent
5 minuten pauze, diegenen die casuistiek hebben inleveren bij de docent. Docent deze bekijken en kijken of deze geschikt is voor bespreken in subgroepjes.

45 (Bijna) fouten en oorzaken, tips en trics
Ga eens met je tafelgenoten in gesprek over ervaringen uit de praktijk. Indien casus in de groep deze bespreken. Wat er van geleerd, welke oplossingen. Indien geen ingebrachte casus. Is er wel eens iets (bijna) mis gegaan?Wat was daar de oorzaak van? Bv. casus dhr. De Lange Hoe ga je om met patient als mebvrouw van Utrecht. Ervaringen, tip en trics, welke oplossingen. Onderlinge uitwisseling: 10 minuten Maak subgroepen van 4-6 personen. Laat een iemand wat aantekeningen maken die ingebracht kunnen worden plenair. Diegenen die een casus hebben meegenomen brengen deze casus in de subgroep in. Vragen bij de casus: Wat is de vraag van de casusinbrenger, kan de groep die beantwoorden. Wat is er te leren van de casus. Verder te bespreken (oa indien geen casus). Bij co-morbditeit, heeft er iemand een ervaring dat er Is er wel eens iets (bijna) mis gegaan? Wat was daar de oorzaak van? Wat is de gekozen oplossing om te vorokomen dat dat zo nog eens gebeurt? Andere insteek: De casus van mevrouw van Utrecht is hekenbaar. Heeft iemand een dergelijke patient in de praktij, hoe ga je daarmee om?

46 Bespreken casustiek Plenaire terugkoppeling: 10-15 minuten
Per groepje een persoon naar voren. Inbrengen casus en leerpunten.

47 “Niet alles is wat het lijkt…”
Leerpunten. Benoem 1 leerpunt van deze avond. Leerpunten vanuit de cursus (volgende dia’s) Afsluiting. Docent vat een aantal leerpunten samen en kijkt of er nog vragen liggen die in het begin geinventariseerd zijn.

48 Valkuilen voor de POH (1)
Focus op de aandoening COPD: beneemt soms zicht op de andere ziektes Te snelle patroon herkenning (oogkleppen) Instinkers liggen op de loer: klachten/verschijnselen soms (ook) door andere aandoeningen

49 Valkuilen voor de POH (2)
POH is geen huisarts; huisarts voldoende beschikbaar voor overleg bij twijfel? Gebrek aan klinische kennis en/of ervaring Ontbrekende werkafspraken Invulling coördinerende rol huisarts? Routinematig handelen

50 Take work message: De meeste COPD patiënten mankeren méér
Raadpleeg bij nieuwe klachten de huisarts Neem je eigen ‘niet-pluis gevoel’ serieus Niet alles wat behandeld kán worden móet ook behandeld worden

51 Afsluiting Evaluatie formulieren Accreditering