Probleemoplossend klinisch college: Gastro-intestinale bloedingen Flow charts I. Demedts Mei 2008.

Presentatie over: "Probleemoplossend klinisch college: Gastro-intestinale bloedingen Flow charts I. Demedts Mei 2008."— Transcript van de presentatie:

1 Probleemoplossend klinisch college: Gastro-intestinale bloedingen Flow charts
I. Demedts Mei 2008

2 Presentatie Zichtbaar bloedverlies Microscopisch bloedverlies:
Hematemesis Melena Hematochezia Microscopisch bloedverlies: Ferriprieve anemie Faeces occult bloed test + Acuut vs chronisch

3 Beginevaluatie Ernst van bloeding: Bloedingslokalisatie:
Hemodynamische weerslag Hypotensie Tachycardie Orthostatisme Hemoglobine/Hematocriet Bloedingslokalisatie: Hoge (proximaal Treitz) vs lage (distaal Treitz) bloedingen Hoge: / % mortaliteit Lage: 21/ % mortaliteit Bovenste tractus vs dundarm vs onderste tractus Meest waarschijnlijke etiologie

4 Verdere aanpak Hemodynamische stabilisatie (zo nodig) Monitoring
O2 toediening (zo nodig) Kruisproef, PC bestellen, bloedtransfusie (zo nodig) Stollingsstoornissen corrigeren INR in therapeutische range: FFP/PPSB > Konakion Bloedplaatjes Planning endoscopie Hoge bloeding: Overweeg electieve intubatie (hoog aspiratierisico: encefalopathie, lage Glasgow coma schaal, ernstige ongecontroleerde bloeding) Na hemodynamische instabiliteit: zodra gestabiliseerd Zonder instabiliteit: ≤ 24u (↓ herbloeding, kortere hospitalisatieduur) Lage bloeding: ≤ 12-48u, na voorbereiding

5 Hoge bloeding: flow-chart
Gastroscopie Ulcera: zie specifiek schema Geen bloedingsoorzaak Varices: zie specifiek schema Push-enteroscopie Andere oorzaak: specifieke behandeling Mallory-Weiss Hemorrhagische gastritis Angiodysplasie Reflux oesofagitis … Geen bloedingsoorzaak Oorzaak: behandeling

6 Peptisch ulcus: flow-chart
Hoog-risico stigma (actieve bloeding, visible vessel) Laag-risico stigma (zwart beslag, zuivere bodem) Ulcus met klonter Endoscopische therapie Spoelen Persisterend bloeden Hemostase Persisterende klonter Hoge dosis PPI IV HP eradicatie zo HP+ Second look gastroscopie? Monitoring (duur?) Standaard dosis PPI HP eradicatie zo HP+ Monitoring (duur?) Rescue therapie: Arterio/heelkunde Rebleeding: second look gastroscopie (terug naar top) rescue therapie (arterio/heelkunde) Pre-endoscopie medicamenteuze therapie: onvoldoende data Post-endoscopie hoge dosis PPI IV: 80 mg bolus + 8 mg/h gedurende 72u of 80 (40?) mg bolus? Second look gastroscopie: Bij herbloeden Bij onvolledig eerste onderzoek Bij onzekerheid effect endoscopische therapie ? Bij hoog risico herbloeden (shock bij opname, actieve bloeding bij eerste endoscopie, grote ulcera)

7 Varicele bloeding: flow chart
Varices Maagvarices Slokdarmvarices Histo-acryl injectie Ligaturen Persisterend/recidiverend bloeden Persisterend bloeden Recidiverend bloeden Hemostase Hemostase Secundaire profylaxe TIPSS (Evt. Sengstaken als overbrugging) Secundaire profylaxe Pre-endoscopie: AB Vaso-actieve stoffen: Somatostatine: 250µg bolus + 12mg/24 u IV gedurende 5d Terlipressine: 1mg/6u IV gedurende 5d Post-endoscopie: Monitoring (duur?) Post-TIPSS: ICU

8 Anaal bloedverlies: flow chart
Hemodynamisch instabiel Anemie Anaal bloedverlies: flow chart - + Gastroscopie (Anuscopie/rectoscopie) Sigmoidoscopie / Linker coloscopie (Ileo)coloscopie Bloeding stopt spontaan Persisterend mild/matig bloeden Persisterend hevig bloeden Evt. Enteroscopie (VCE> PE, DBE) Evt.SBFT/CTenteroclysma Evt. Meckelscan Conservatief Push-enteroscopie Arterio 1 RBCscan > arterio PE (>DBE>VCE) 1 Levens-bedreigende bloeding VCE of DBE SBFT/CT enteroclysma Evt. CT enteroclysma/SBFT 3 2 Redo gastro- en coloscopie? Redo gastro- en colo voordien Redo gastro? Redo gastro en colo? Opm: VCE: videocapsule enteroscopie, DBE: dubbel ballon enteroscopie, PE: push enteroscoie, SBFT: small bowel follow-through Opm: indien oorzaak gevonden: start aangepaste behandeling, niet naar volgende stap Evt. heelkunde met peroperatieve enteroscopie Heelkunde met evt. peroperatieve enteroscopie

9 Ferriprieve anemie: flow-chart
Gastroscopie + biopsies Ileocoloscopie Mede afhankelijk van: leeftijd andere symptomen Ijzersubstitutie kuur VCE SBFT / CTenteroclysma DBE Opm: indien oorzaak gevonden/anemie opgelost: niet naar volgende stap