Walther Tjon A Ten Kinderarts Maxima Medisch Centrum - Veldhoven

Presentatie over: "Walther Tjon A Ten Kinderarts Maxima Medisch Centrum - Veldhoven"— Transcript van de presentatie:

1 Walther Tjon A Ten Kinderarts Maxima Medisch Centrum - Veldhoven
Gastro-oesophageale reflux bij zuigelingen Walther Tjon A Ten Kinderarts Maxima Medisch Centrum - Veldhoven

2 Definities Braken = krachtig onvrijwillig terugstromen van maaginhoud, patiënt meestal misselijk. Rumineren = zonder enige kracht terugstromen van maaginhoud. Patiënt heeft het onder controle en vindt het plezierig. Regurgitatie = het zonder enige kracht onvrijwillig terugstromen van maaginhoud. Gastro-oesophageale reflux ziekte = regurgitatie van maaginhoud in de oesophagus welke aanleiding geeft tot klachten

3 Gastro-oesophageale reflux
Aetiologie Symptomatologie Diagnostiek Therapie Dagelijkse Praktijk - Casus

4 Gastro-oesophageale reflux Erfelijkheid ?
Concordantie GOR hoger in monozygote dan in dizygote tweelingen Gastroenterol 2002;122:55-9 Relatie ernstige GOR – chromosome 13q bij 5 families JAMA 2000;284:325-34

5 Gastro-oesophageale reflux
Oorzaken Primair: Transiente LES relaxaties Secundair: Passage problemen oesophagus Vertraagde maagontlediging (Anatomisch of functioneel)

6 Symptomatologie GOR Zuigeling
GE Spugen / Voedingsproblemen Failure to thrive Respiratoir Hoesten / stridor (atypisch) Aspiratiepneumonie Cyanose / Apneus ALTE neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe (atypisch) Convulsies?? Overige Zuurruiken / Kolieken Slaapproblemen Overstrekken na voeding Hikken / Hematemesis Ferriprieve anaemie Ouder kind Spugen / Zuurbranden Misselijkheid Eetproblemen Chronisch hoesten Aspiratie Bronchieectasiën Tandbederf Ferriprieve anaemie

7 Afwezigheid van symptomen sluit GOR niet uit
Symptomatologie GOR Zuigeling GE Spugen / Voedingsproblemen Failure to thrive Respiratoir Hoesten / stridor (atypisch) Aspiratiepneumonie Cyanose / Apneus ALTE / Stridor neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe (atypisch) Convulsies?? Overige Zuurruiken / Kolieken Slaapproblemen Overstrekken na voeding Hikken / Hematemesis Ferriprieve anaemie Ouder kind Spugen / Zuurbranden Misselijkheid Eetproblemen Chronisch hoesten Aspiratie Bronchieectasiën Tandbederf Ferriprieve anaemie Afwezigheid van symptomen sluit GOR niet uit

8 Symptomatologie GOR Zuigeling
GE Spugen / Voedingsproblemen Failure to thrive Respiratoir Hoesten / stridor (atypisch) Aspiratiepneumonie Cyanose / Apneus ALTE / Stridor neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe (atypisch) Convulsies?? Overige Zuurruiken / Kolieken Slaapproblemen Overstrekken na voeding Hikken / Hematemesis Ferriprieve anaemie Ouder kind Spugen / Zuurbranden Misselijkheid Eetproblemen Chronisch hoesten Aspiratie Bronchieectasiën Tandbederf Ferriprieve anaemie

9 GOR ONDERZOEKS METHODEN empirische therapie röntgen onderzoek
scintigrafie echografie endoscopie drukmeting electrogastrografie impedantie meting 24 uurs pH-meting in de slokdarm

10 Gastro-oesophageale reflux
Empirische therapie: Bij volwassenen altijd initiële therapie X-slokdarmmaag : Aantonen anatomische afwijkingen, oesophagitis. Nadeel: momentopname, alleen postprandiaal, stralenbelasting. Volwassenen: 40% vals-positief, 35% vals-negatief.

11 Gastro-oesophageale reflux
Hiatus hernia Oesophagitis hiatus hernia diafragma

12 Gastro-oesophageale reflux
Scintigrafie: Aantonen longaspiraties Iets langere observatie periode maar meet alleen postprandiale reflux en maaglediging. Nadeel Geen normaalwaarden Sensitiviteit laag.

13 Gastro-oesophageale reflux
Echografie: vergelijkbaar met scintigrafie, echter tijdrovend en resultaat afhankelijk van ervaring; geen normaalwaarden.

14 Gastro-oesophageale reflux
Manometrie : Aantonen sfincter relaxaties en slokdarmmotoriek; nadeel: medewerking patiënt nodig invasief

15 Gastro-oesophageale reflux
Electrogastrografie: verstoring van de maagmotoriek geeft een veranderd elektrisch patroon. Meet geen reflux. Migrerend Motor Complex: MMC

16 Gastro-oesophageale reflux
Endoscopie: Aantonen oesophagitis; anatomische afwijkingen; nadeel: invasief Microscopie: oesophagitis graad I

17 Gastro-oesophageale reflux
Niet zure Reflux 15 % 85 % Wenzl 2002

18 Gastro-oesophageale reflux
20 cm Gastro-oesophageale reflux Impedantie meting 15 cm 10 cm 5 cm LES Meet zowel zure als niet-zure reflux. Nadeel: Duur + geen normaalwaarden kinderen.

19 Gastro-oesophageale reflux
pH-meting : gouden standaard, Normaalwaarden Invasief,alleen zure reflux

20 Gastro-oesophageale reflux

21 GOR ONDERZOEKS METHODEN empirische therapie röntgen onderzoek
scintigrafie echografie endoscopie drukmeting electrogastrografie impedantie meting 24 uurs pH-meting in de slokdarm

22 Therapie Gastro-oesophageale Reflux
Doel Vermindering klinische verschijnselen Verbetering Ph-reflux parameters Preventie lange termijn effecten

23 Gastro-oesophageale reflux
Therapie – conservatieve maatregelen Rechtop houden na de voeding Dieet adviezen: verhoogde frequentie voeding, kleiner volume Voeding indikken : Johannisbroodpitmeel Trial Hydrolysaat

24 Aantal episoden van braken per dag bij indikken voeding
Gastro-oesophageale reflux Aantal episoden van braken per dag bij indikken voeding Horvath, A. et al. Pediatrics 2008;122:e1268-e1277 Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics

25 Gastro-oesophageale reflux
Voedingsindikking Voor Na (n=30) (n=24) (n=6) Reflux index N. episodes/24 uur N. episodes/24 uur >5 min Duur langste periode(min) Clin Paed 1987;26:66-8

26 Gastro-oesophageale reflux
Therapie - medicatie LES: Cisapride (geen registratie meer)

27 Gastro-oesophageale reflux Verlenging QT tijd door Cisapride
7 kinderen ritmestoornissen of verlengde QTc Wereldwijd 140 miljoen recepten. 126 overdoseringen (N=17 x5, N=20 x10) Prevalentie congenitaal verlengde QTc 1: Verwachting: ernstige ritmestoornissen. Nu alleen case-reports.

28 Gastro-oesophageale reflux
Therapie LES: Cisapride (geen registratie meer) Prokinetica: Motilium / Erytromycine / Baclofen Geen goede studies Erytromycine en Baclofen wel iets versnelde maagontlediging

29 Gastro-oesophageale reflux
Therapie LES: Cisapride (geen registratie meer) Prokinetica: Motilium / Erytromycine / Baclofen Zuurremming: PPI mg/kg/dag of H2-receptor antagonisten 2-8 mg/kg/dag Geen Alginaat

30 Gastro-oesophageale reflux
Operatie: - anti-reflux operatie: Nissen plastiek, Thal plastiek. - etiologie gericht: correctie anatomische afwijkingen

31 Casus Jongetje 3 maanden oud. Spuugt sinds de leeftijd van
6 weken. Moeder is toen gestopt met BV en overgegaan op flesvoeding. Rest regelmatig 30-40cc per fles. Erg onrustig, huilt continue. Al diverse voedingen geprobeerd, ook hypoallergeen zonder veel effect. Sinds 2 weken nutriton, maar het kind blijft volgens moeder voeding wegslikken en huilen. Defecatie en mictie normaal. Lichamelijk onderzoek: Huilende zuigeling. Wat droge huid. Verder l/o g/b.

32 Heeft dit kind Een pathologische GER? Koemelkallergie?

33 Met welke therapie start u?
Koemelkvrije voeding Verhoging voedingsfrequentie / kleiner volume Bed in Anti-Trendelenburg Verwijzing naar KA / HA voor medicatie

34 Waarom behandelt u? Ter vermindering symptomen? Preventie oesophagitis

35 Prevalentie spugen bij zuigelingen
Causaliteit = Prevalentie spugen bij zuigelingen Aantal uren huilen per dag bij normale zuigelingen Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72 Am J Gastroenterol 2006;101:628-40

36 Causaliteit = Oorzaken GER Voedingsproblemen

37 GOR: Voorspellende waarde symptomen
Heine et al. Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006) 134–9

38 Effect PPI’s op symptomen bij GOR klinisch vastgesteld

39 Bijwerkingen PPI’s bij GOR klinisch vastgesteld

40 GORD: Effect PPI’s op RI
J Pediatr 2003;143:219-23

41 GORD – Effect PPI op symptomen
J Pediatr 2003;143:219-23

42 Effect KM vrije voeding bij spugen
2 weken Advies: Extensief gehydrolyseerde voeding óf bij BV KM en soja vrij Zo min mogelijk zitten of rugligging na de voeding Niet roken Evaluatie dmv GERQ (spugen, huilen, voedselweigering etc) 5% verslechtering 17% geen verandering 54% verbetering 24% klachtenvrij Orenstein SR. J Pediatr 2008;152:310-4

43 Anti – Trendelenburg bij GOR
Rugligging 45o verhoging druk intra-abdominaal Toename GER

44 Casus Jongetje 3 maanden oud. Spuugt sinds de leeftijd van
6 weken. Moeder is toen gestopt met BV en overgegaan op flesvoeding. Rest regelmatig 30-40cc per fles. Erg onrustig, huilt continue. Al diverse voedingen geprobeerd, ook hypoallergeen zonder veel effect. Sinds 2 weken nutriton, maar het kind blijft volgens moeder voeding wegslikken en huilen. Defecatie en mictie normaal. Lichamelijk onderzoek: Huilende zuigeling. Wat droge huid. Verder l/o g/b.

45 Heeft dit kind Een pathologische GER? Koemelkallergie?

46 Met welke therapie start u?
Koemelkvrije voeding Verhoging voedingsfrequentie / kleiner volume Bed in Anti-Trendelenburg Verwijzing naar KA / HA voor medicatie

47 Waarom behandelt u? Ter vermindering symptomen? Preventie oesophagitis

48 Casus Trial: Caseïnehydrolysaat – geen effect
Trial: Omeprazol 1 dd 10 mg – geen effect Ph metrie zonder Omeprazol

49 24 uurs Ph-metrie casus RI < 5%

50 Casus Trial: Nutramigen – geen effect
Trial: Omeprazol 1 dd 10 mg – geen effect Ph metrie zonder Omeprazol TC 1 week na Ph-metrie kind spuugt duidelijk minder huilt minder

51 Prevalentie spugen bij zuigelingen
Casus Prevalentie spugen bij zuigelingen Aantal uren huilen per dag bij normale zuigelingen Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72 Am J Gastroenterol 2006;101:628-40

52 Beleid eenvoudige refluxklachten – geen alarmsignalen
Geruststelling / uitleg Rechtop houden na de voeding Melkindikking: Johannisbroodpitmeel Dieet adviezen: verhoogde frequentie voeding, kleiner volume 2 weken Trial Hydrolysaat ESPGHAN 2009

53 Toch mogelijkheid van GOR - alarmsignalen – geen oesophagitis
pH meting normaal afwijkend heroverweeg GOR GOR fase 1 + 2 persisteren klachten Röntgenfoto/endoscopie Fase 1: Rechtop houden na de voeding Melkindikking: Johannisbroodpitmeel Fase 2: H2 receptor antagonist PPI Fase 3: Houdingstherapie: buik + anti-trendelenburg Fase 4: Chirurgie ESPGHAN 2009

54 Take Home Message Niet alle zuigelingen die spugen en huilen hebben een pathologische GOR Medicatie heeft vaak geen effect op de symptomen van GOR Na geruststelling / uitleg, Rechtop houden na de voeding, Melkindikking: Johannisbroodpitmeel en mgl andere Dieet adviezen verbetert een deel van de klachten 2 weken KM hydrolysaat wordt geadviseerd

55 Vragen? ?