Monique Tjon-A-Tsien huisarts Wateringen

Presentatie over: "Monique Tjon-A-Tsien huisarts Wateringen"— Transcript van de presentatie:

1 CVA (Na)zorg in de eerste lijn: huisarts, POH en WV in de zorg voor de CVA patiënt
Monique Tjon-A-Tsien huisarts Wateringen Gonda van der Wel, CVA verpleegkundige Careijn

2 Disclosure dia

3 “Breaking news”≈ “Beroerte Nieuws
Anno : Herziening NHG-Standaard TIA en CVA LESA CVA en LTA TIA/CVA NHG standaard beroerte “Omdat de zorg voor de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis of revalidatie-instelling over het algemeen onder de regie van de huisarts valt, is het belangrijk afspraken met de huisarts in de zorgketen op te nemen.”

4 “HVZ”cijfers Totaal aantal Nieuwe gevallen Overlijden HVZ 648.300:
man vrouw 82.100 39.642: man vrouw Acuut Hartinfarct 26.500: man vrouw 7000: 4.026 man 3.078 vrouw CVA mannen vrouwen  mannen vrouwen  8913: 3.488 mannen vrouwen TIA 29.100: man vrouw Mannen en vrouwen hebben dezelfde kans om tijdens het hele leven een beroerte te krijgen (= absolute life-time risico). In het ERGO-onderzoek was deze kans op 55-jarige leeftijd 21%. Het life-time risico voor mannen en vrouwen is gelijk, terwijl de incidentie op alle leeftijden voor mannen hoger is dan voor vrouwen. Dit wordt verklaard doordat mannen gemiddeld korter leven (Hollander et al., 2003 Hollander M, Koudstaal PJ, Bots ML, Grobbee DE, Hofman A, Breteler MMB.Incidence, risk, and case fatality of first ever stroke in the elderly population. The Rotterdam Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 (3): De sterfte aan HVZ is 30% van alle sterfte. In 2007 bijna ziekenhuisopnamen voor coronaire hartziekten In 2007 waren er ziekenhuisopnamen met hoofdontslagdiagnose coronaire hartziekte: voor mannen en voor vrouwen. Deze getallen geven het aantal opnamen, niet het aantal opgenomen personen. Dit getal kan hoger zijn dan het aantal personen met een opname omdat een persoon per jaar vaker opgenomen kan zijn. Het aantal ziekenhuisopnamen had betrekking op opnamedagen. De hoofdontslagdiagnose was bij 26% een hartinfarct (ICD-9 code 410), bij 22% een 'overige acute of subacute vorm van coronaire hartziekten' (instabiele angina, ICD-9 code 411) en bij 52% een chronische vorm van coronaire hartziekten (ICD-9 codes ). Ruim ziekenhuisopnamen in 2010 voor beroerte  Naast cijfers uit huisartsenregistraties en bevolkingsonderzoek, geeft het aantal ziekenhuisopnamen inzicht in het voorkomen van beroerte. In 2010 hebben er in Nederland ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte plaatsgevonden (mannen: , vrouwen: ) (Vaartjes et al., 2011).  Daarnaast vonden dagbehandelingen wegens beroerte plaats in 2010 (bron: LMR).

5 Chronische fase na TIA, herseninfarct of hersenbloeding
Huisarts neemt de regie over CVRM spreekuur: 1e jaar 4 x controle en daarna op indicatie Controlefrequentie afhankelijk van beperking en comorbiditeit Belastbaarheid mantelzorger Meestal taakdelegatie aan praktijkondersteuner (centrale zorgverlener) Mogelijk medische problemen na een herseninfarct of bloeding: Streefwaarden bloeddruk niet behaald Bijwerkingen medicatie dipyridamol, statine Medicatie ontrouw lange termijn Blijvend roken

6 Medicatie Na TIA of herseninfarct levenslang:
Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (oplaaddosis 1 dd 160 mg) of Carbasalaatcalcium 100 mg (oplaaddosis 1 dd 200 mg) (Bij allergie voor salicylderivaten) Clopidogrel 1 dd 75 mg Dipyridamol 2 dd 200mg (week 1 1 dd 100 mg, week 2 2 dd 200mg) Simvastatine 1 dd 40 mg, streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l Antihypertensiva, streefwaarde RR systolisch ≤ 140 mm Hg Ontraad gebruik oestrogeen bevattend anticonceptie Met atriumfibrilleren: Cumarinederivaten Of NOAC’s (nieuwe orale anticoagulantia) NHG: Na een TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt medicamenteuze behandeling met trombocytenaggregatieremmer(s) in principe levenslang voortgezet . Eerste keus is de combinatiebehandeling met acetylsalicylzuur en dipyridamol. Indien dipyridamol niet wordt verdragen kan worden volstaan met acetylsalicylzuur of kan behandeling met clopidogrel worden overwogen. Bij een cardiale emboliebron worden de trombocytenaggregatieremmer(s) vervangen door orale anticoagulantia. Aan alle patiënten wordt een statine en bloeddrukverlagende medicatie voorgeschreven. Bij patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken, al dan niet in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers, moet het preventief voorschrijven van een maagbeschermer overwogen worden conform de NHG-standaard ‘Maagklachten’ Na een hersenbloeding bestaat de behandeling uit bloeddrukverlagende medicatie. Bij een indicatie voor behandeling met trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia worden de risico’s zorgvuldig afgewogen in samenspraak met de neuroloog en eventuele andere betrokken specialisten. Medicamenteuze preventie De medicatie wordt gestart door de neuroloog. Een uitzondering hierop is de oplaaddosis acetylsalicylzuur in de acute fase van een TIA, indien de patiënt niet dezelfde dag in de tweede lijn beoordeeld wordt. Na een TIA of herseninfarct worden patiënten, in principe levenslang, behandeld met de volgende medicatie: ••Acetylsalicylzuur: de dosering bedraagt in de acute fase 1 maal daags 160 mg (desgewenst in de vorm van het calciumzout carbasalaatcalcium, 1 maal daags 200 mg), hierna 1 maal daags 80 mg (of 100 mg carbasalaatcalcium).63 Bij een allergie voor acetylsalicylzuurderivaten vindt behandeling met clopidogrel 1 maal daags 75 mg plaats (er wordt in dit geval geen dipyridamol gestart).Beoordeel bij het gebruik van een acetylsalicylzuurderivaat of clopidogrel of er een indicatie is voor maagbescherming, zie de NHG-Standaard Maagklachten. Dipyridamol: 2 maal daags 200 mg. De − over het algemeen voorbijgaande − hoofdpijn die geregeld optreedt lijkt deels te worden voorkomen door geleidelijke dosisverhoging (week 1 en 2 dipyridamol 1 maal daags 200 mg, hierna 2 maal daags 200 mg). Indien dipyridamol niet wordt verdragen, kan de huisarts in overleg met de patiënt besluiten dit middel te staken. In dit geval kan worden volstaan met acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg of kan behandeling met clopidogrel 1 maal daags 75 mg (zonder acetylsalicylzuur) worden overwogen. ••Simvastatine:66 1 maal daags 40 mg; streefwaarde LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l. Zie voor het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarde, bijwerkingen en interacties de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. ••Antihypertensiva: ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg bestaat er een indicatie voor bloeddrukverlagende behandeling, mits deze wordt verdragen. Wees vooral bij ouderen alert op interacties met eventuele comedicatie en het optreden van bijwerkingen. Behandel de bloeddruk bij onbehandelde hooggradige (≥ 70%) carotisstenose(n) minder intensief. Bij een onbehandelde unilaterale hooggradige carotisstenose wordt een systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg nagestreefd, in geval van bilaterale hooggradige stenosering bedraagt de streefwaarde van de systolische bloeddruk ≥ 150 mmHg.Zie voor het stappenplan van de bloeddrukbehandeling de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Behandeling bij specifieke klinische condities ••Na een TIA of herseninfarct ten gevolge van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron bestaat er een indicatie voor behandeling met orale anticoagulantia cumarinederivaten of de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s, worden vooralsnog alleen vergoed bij voorschrift door een medisch specialist).Voor de keuze en dosering van het antistollingsmiddel. wordt verwezen naar de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. De behandeling wordt, afhankelijk van de grootte van het infarct, pas zeven tot veertien dagen na het herseninfarct opgestart. Indien eerder wordt gestart, is er een verhoogd risico op hemorragische transformatie van het herseninfarct. Behandel deze eerste periode met een acetylsalicylzuurderivaat, waarna het gebruik van dit middel weer gestaakt dient te worden. ••

7 Medicatie Na een intracerebrale bloeding:
Antihypertensiva ook bij systolische RR ≤ 140 mm Hg Staak in acute fase antistolling evt. antistolling na 7-14 dagen herstarten Er is geen indicatie voor een statine Behandel na een herseninfarct als gevolg van een dissectie van de cervicale arteriën gedurende drie tot zes maanden met orale anticoagulantia of een acetylsalicylzuurderivaat. ••Ontraad het gebruik van oestrogeen bevattende anticonceptiva na het doormaken van een TIA of herseninfarct. Dit geldt eveneens voor hormoontherapie tijdens de overgang. Na een intracerebrale bloeding bestaat de medicamenteuze behandeling uit: ••Antihypertensiva: ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg bestaat er een indicatie voor bloeddrukverlagende behandeling, mits deze wordt verdragen. Zie voor het stappenplan van behandeling van de bloeddruk de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Indien orale anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers voorafgaand aan de bloeding werden gebruikt, worden deze in de acute fase gestaakt. Zorgvuldige afweging door de neuroloog en eventuele andere betrokken specialisten vindt plaats alvorens deze na zeven tot veertien dagen weer worden opgestart. Een intracerebrale bloeding als zodanig is geen indicatie voor een statine.

8 Een Casus De heer L, 59 jaar. Om 19:00: tijdens terugkeer bloemencorso kruipend naar bed gegaan. Kon niet goed lopen, draaierig, had dronken gang naar huis, braken+, hoofdpijn+. Om 22:00: echtgenote ziet een afgezakte mondhoek en belt naar HAP (U2 urgentie HAP). Om 22:55 visite HA: blanco Vg., goed aanspreekbaar, RR 140/90, pols 65/min ra, sat.97%, li mondhoek wat afgezakt, pupillen isocoor, geen afasie, normale kracht. Het gaat hier om de patiënt delay in de acute fase en de arts delay in de acute fase.

9 Vervolg casus: in het ziekenhuis
Om 23:57: aankomst SEH. Fam.: TIA vader, roken+, alcohol soms Bleek ook kort een dubbele tong spraak, Blikrichting nystagmus, mn naar li, rotatoire component, milde asymmetrie ten nadele van li, verticale diplopie mn re, forse gangataxie li met valneiging li. Radiologie: geen bloed, geen ischemie CTA geen basilaris stop. Conclusie: verdenking stamischemie pons, risicofactor roken. Om 0:15 uur op de CT actilyse toegediend. 5:15 uur na start, 18 minuten na binnenkomst SEH.

10 Vervolg casus met ontslag na 8 dagen
De heer was opgenomen op de Stroke unit Aldaar start secundaire preventie: Clopidogrel, geen statine (cholesterol 4,1, LDL 2,6)  hij wil maar 1 pil/dag. Start poliklinische fysiotherapie en logopedie. Na ontslag: revisie na 6-8 weken polikliniek neurologie. Cardiaal had hij geen emboliebron: hij ging over op Ascal 1x100 ivm smaakverlies.

11 Vervolg casus Revalidatiefase-Revalidatie-arts
3 weken later: persisterend duizeligheid en dubbelzien en/of gnostische sensibiliteit stoornissen. Beperkt tav activiteiten: loopvaardigheid/balans, communicatie (lezen, dubbel zien) en participatie (werk, hobby, recreatie, sociale activiteiten. Wijst psychosociale begeleiding af; bemiddelaar werk. 2 mnd later: langzaam herstel. Minder duizelig, loopt 5 km, auto rijden lukt niet door visuele en auditieve overprikkeling, werkt niet (al in conflict voor beroerte). Fysiotherapie gaat door. Ontslag naar de huisarts.

12 Vervolg casus Nazorg chronische fase Rol huisarts
Tijdens opname komt zijn vrouw op het spreekuur om te melden, dat hij is opgenomen met een CVA. Ze zijn bang voor een relatie met de problemen op zijn werk. Neuroloog startte secundaire preventie. Visite 2 dagen na thuiskomst en 1 week later. 3 mnd later op spreekuur: restklacht, moe, vooral duizelig, nog steeds problemen met werk en auto rijden lukt niet. Met de huisarts volgt een steunend gesprek: vooral zijn er problemen met het hervatten van het werk. 6 mnd later nog steeds last van tollen en duizelingen. De bedrijfsarts wil neuropsychologisch onderzoek. De ha overlegt met bedrijfsarts en revalidatiearts en verwijst naar de revalidatiearts. Inventariseer en optimaliseer de risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt. Evalueer de naleving van de behandeling regelmatig. Een beroerte kan tot (ernstige) restverschijnselen op lichamelijk en psychisch gebied leiden. In de revalidatiefase en chronische fase is voor de huisarts een rol weggelegd in de voorlichting en begeleiding van patiënten en hun centrale verzorgers.

13 Een ‘gat’ van 3 maanden…?

14 Vervolg casus Retour revalidatiearts
Mentaal/zenuwstelsel: zelf en hetero-anamnese: geen stoornis aandacht/geheugen. Geen stemmingsproblemen, slaapt goed. Geen verandering karakter. Wel problemen met prikkelverwerking. Sensorische functies/pijn: snel duizelig. Last van mn visuele > auditieve overprikkeling, mn als bijrijder auto. Bewegingssysteem: balans en coördinatie zijn goed verbeterd. Geen krachtsverlies. Lopen 5 km. Vrouw doet huishouden. Fietsen/auto rijden is niet veilig genoeg. ADL zelfstandig. Werk: is gedegradeerd in functie en werkzaamheden, mede tgv problemen prikkelverwerking. Conclusie: hoeft geen neuropsychologisch onderzoek: aanmelding Sophia Revalidatie voor screening sensorische integratie (komt op wachtlijst). Sensorische integratie (volwassenen) Sensorische integratie is het proces, waarbij we informatie uit ons lichaam en prikkels vanuit de buitenwereld waarnemen en op elkaar afstemmen. De prikkels worden waargenomen door de zintuigen en doorgestuurd naar de hersenen. U kunt hierbij denken aan: zien, horen, tasten, evenwicht en signalen vanuit de spieren. De zintuigen werken 24 uur per dag. We zijn ons hiervan niet bewust totdat we iets meemaken, wat we ongewoon vinden. Hierbij kunt u denken aan: Als de klok stopt met tikken, hoort u dit. In het donker weet u het lichtknopje thuis meteen te vinden, terwijl u het in een hotel op de tast moet zoeken.   Verstoring van de sensorische integratie  Een verstoring in het proces van de sensorische integratie uit zich per persoon verschillend. Het is afhankelijk van welk soort prikkels niet goed wordt verwerkt. De verwerking van de prikkels noemen we registratie. Er kan sprake zijn van onderregistratie en overregistratie. Bij onderregistratie heeft iemand meer prikkels van hetzelfde nodig om ze te kunnen opmerken. Bij overregistratie worden normale prikkels als te sterk ervaren.   Wat zijn de gevolgen? De gevolgen kunnen per persoon verschillend zijn, bijvoorbeeld: Het vaker stoten, omdat de eigen positie in de ruimte minder goed gevoeld wordt. Een licht misselijk gevoel, de hele dag door, bijvoorbeeld door versterkt waarnemen van geuren. Dit kan ook veroorzaakt worden door het overmatig waarnemen van prikkels afkomstig uit het evenwichtsorgaan. Verstoorde visuele waarneming. Hierdoor struikelt iemand vaker of wordt duizelig bij het zien van beweging. Overregistratie van gehoorprikkels, waardoor het moeilijk is aan groepsgesprekken deel te nemen. Verhoogde spierspanning. Dit kost meer energie en iemand voelt zich constant moe. Er is meer aandacht voor het handelen vereist en dit gaat ten koste van de aandacht en de concentratie en daardoor ook van geheugenfuncties. Voor iedereen geldt dat de verstoring gevolgen heeft voor vrijwel alle activiteiten bij zelfverzorging, verplaatsen, huishouden, werk en sociale contacten.   Voor wie? Deze behandeling is vooral bedoeld voor volwassenen met Whiplash Associated Disorder (WAD) en/of Repetitive Strain Injury (RSI), maar is ook toepasbaar bij andere ziektebeelden.   Doel van de behandeling U krijgt inzicht in de principes van sensorische integratie. U leert technieken en strategieën toepassen bij uw dagelijkse activiteiten, waardoor u deze beter kunt uitvoeren.   Wat kunt u van de behandeling verwachten? U leert de principes van sensorische integratie, waardoor u inzicht krijgt in de oorzaken van uw klachten. U leert beter om te gaan met de gevolgen van de verstoring in het proces van sensorische integratie, waardoor u minder beperkingen ervaart in het dagelijks leven. U leert verschillende methodes om de verstoring te minimaliseren, zoals compensatiestrategieën, gewenningsoefeningen en dempingtechnieken. U leert de momenten herkennen waarop er te veel/te weinig prikkels binnenkomen en deze reguleren.   Zelf oefenen? De behandeling is alleen effectief als u bereid bent tijdelijk minder te doen dan u gewend bent. U krijgt van de behandelaar een oefenschema, dat consequent gevolgd moet worden. In de regel komt het schema neer op vijf maal per dag 20 tot 30 minuten oefenen.   Partner/familie Het is belangrijk dat uw partner of andere direct betrokkenen in de eerste 6 weken een keer meekomen. Zij krijgen uitleg over wat het inhoudt een verstoring te hebben in de sensorische integratie, wat wij met de behandeling hieraan gaan doen en vooral hoe zij u hierbij kunnen ondersteunen.   Duur revalidatie De duur van de revalidatie is afhankelijk van de ernst van de verstoringen. Deze kan variëren van tien weken tot zes maanden. Aan het begin van de behandeling vindt onderzoek plaats, waarin de mate van de verstoringen wordt vastgesteld.   Behandelteam Uw huisarts of medisch specialist verwijst u naar de revalidatiearts. De revalidatiearts beslist samen met u en in overleg met het behandelteam, of de behandeling sensorische integratie voor u zinvol is. Een ergotherapeut begeleidt de sensorische integratiebehandeling.

15 Vervolg Casus Nazorg Chronische fase rol huisarts
De huisarts krijgt de brief van de revalidatiearts binnen (8 mnd na het herseninfarct) en besluit binnenkort contact met de heer opnemen. De Heer is door de problemen en ‘verlenging’ van de revalidatie-fase nog steeds niet opgenomen in het CVRM spreekuur van de huisarts en POH. Anno 2014 Anno 2014 Anno 2014

16 Een “kijk in de toekomst”
CVA zorgketen afspraken zijn herzien en er is aansluiting gezocht met de huisartsenpraktijk Binnen ICT beveiligde omgeving communicatie Goede afspraken over de wijze van overdracht TCV is centrale zorgverlener in klinische fase Huisarts bezoekt patiënt na thuiskomst POH is centrale zorgverlener binnen de eerste lijn; doet niet alleen secundaire preventie, ook signalering specifieke problemen “Warme overdracht” TCV, Wijkverpleegkundige en POH Indien nodig schakelt POH andere hulpverleners in.