Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL.

Presentatie over: "Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL."— Transcript van de presentatie:

1 Cordula Wagner, Programmaleider Safety 4 Patients EMGO en NIVEL

2 Onderzoeksprogramma Omvang Dossieronderzoek Oorzaken Praktijkonderzoek
Verbeteracties 1. Rol patiënt 2. Arts-assist. 3. Communicatie Patiëntveiligheid in NL 2004 tot 2009 Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

3 Wie …? Een korte inventarisatie. Wie van u …..? Onderzoek en praktijk
Is zorgverlener, verpleegkundige, arts? Zit in meldcommissie? Gebruikt PRISMA voor de analyse? Onderzoek en praktijk

4 Definities Incident: een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden Motto onderzoek: Meld alles wat niet de bedoeling is! Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

5 Inzicht in patiëntveiligheid
Landelijke oorzakenstudie Landelijke dossierstudie Onbedoelde schade Proces- afwijkingen en risico’s Incidenten zonder schade Tijdens de dossierstudie van afgelopen jaar stond de uitkomst maat onbedoelde schade, vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte centraal. Als schade aan het ene eind van het continuum van patientveiligheid staat, hebben we in de oorzakenstudie meer naar het andere eind van het continuum gekeken, namelijk naar procesafwijkingen en incidenten zonder schade. We hebben ter aanvulling wel naar een aantal dossiers gekeken. Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

6 Welke wordt bij u gemeld?
De verkeerde patiënt wordt naar de OK gebracht, de vergissing wordt op tijd opgemerkt Mevrouw X is ivm een gebroken heup geopereerd; Er is een te lange pen gebruikt; Mw. X wordt een stoel-bed patiënt Je merkt bij aanvang van je dienst dat de heparinepomp van de heer B te hoog is ingesteld Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen Je hebt met spoed een labuitslag aangevraagd, maar krijgt deze veel te laat terug

7 Methoden Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

8 21 ziekenhuizen in onderzoek
Goede spreiding 100 ziekenhuizen 21 ziekenhuizen in onderzoek 30 afdelingen: SEH Chirurgie Interne Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

9 Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

10 Informatie verzamelen
Proces van melden Incident Melding Informatie verzamelen MIP Oorzakenboom Overleg Database Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

11 Analyse met PRISMA? Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Drie belangrijke componenten: 1) Incidentbeschrijving 2) Oorzakenclassificatie 3) Vertaalslag naar structurele maatregelen Bron: Prof. dr. Tjerk van der Schaaf

12 Oorzakenclassificatie Bron: Eindhoven Classificatie Model
Technisch Extern, constructie, ontwerp, materiaal Organisatorisch Extern, kennisoverdracht, protocollen, managementprioriteiten, cultuur Menselijk Extern, redeneren, kwalificaties, coördinatie, verificatie, interventie bewaken, motoriek Patiënt gerelateerd en overig

13 Casus Toediening medicatie niet juist verlopen Voorschrift: 300 mg infliximab per pomp in 2 uur in laten lopen. Verpleegkundige 1 stelt het volume wel goed in, maar de rate niet. Hierdoor is de medicatie in 30 minuten ingelopen. Normaal gesproken controleert de verpleegkundige de instellingen altijd hardop, maar had nu alleen de medicatie hardop genoemd. Het was druk op de afdeling. De pomp was nieuw en bleek anders te moeten worden ingesteld dan de andere pompen op de afdeling. Bovendien was er nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp.

14 Voorbeeld oorzakenboom
Patiënt kreeg medicatie met inlooptijd van 30 minuten ipv 2 uur. en De medicatiepomp was niet goed ingesteld. De instellingen van de pomp zijn niet hardop gecheckt. en H Afwijkend design van de pomp Er is nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp T O Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

15 Theorie oorzaken incidenten
Organisatie-factoren en veiligheidscultuur Het uitvoeren van taken Barrières: dubbelcheck, reminder Werk-omgeving Incident/ onbedoelde schade Management besluiten en zorgprocessen Condities die fouten uitlokken Fouten in uitvoering of planning Condities die protocol afwijkingen uitlokken Afwijken van protocollen Bron: Reason, 2001

16 Resultaten

17 Voorbeelden incidenten
Verkeerde dosering medicatie Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat binnen Infuus verkeerd aangesloten Verkeerde patiënt naar de OK Niet leesbare opdrachtbrief waardoor te laat actie Gegevens in elektronisch dossier van andere patiënt ingevoerd Inconsistentie in protocollen Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

18 Aantal onderzochte incidenten
Kunnen wij uit deze aantallen conclusies trekken over de kwaliteit en veiligheid op de drie typen afdelingen? Is het op de SEH veel veiliger dan op de chirurgie omdat er minder meldingen voorkomen? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

19 Oorzaken van incidenten
Meerdere oorzaken per incident mogelijk. Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

20 Voorbeelden oorzaken Onvolledige overdracht
Stikker met labaanvraag niet gezien (was uit dossier gevallen) Identificatie patiënt niet gecontroleerd Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid Computer medicatiesysteem is in weekend niet in gebruik Poolers zijn niet goed ingewerkt op afdeling In tweede instantie kun je bij al deze voorbeelden nog verder doorvragen. Hoe is de overdracht georganiseerd? Is er te weinig tijd voor een volledige overdracht? Is het mondeling of schriftelijk? De stikkers zijn niet gezien. Maar hoe komt het dat er nog met stikkers gewerkt wordt? Kan het niet handiger? Is de schakel van de verpleegkundige voor de aanvraag uberhaupt wel nodig? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

21 Gevolgen van incidenten
Meerdere gevolgen per patiënt mogelijk.

22 Contextfactoren Contextfactoren* SEH % N=133 Chirurgie N=113 Interne
Drukte op eigen afdeling of andere afdeling 32 38 36 Andere bezigheden tegelijkertijd 17 12 22 Materialen/apparaten in gebruik 10 7 Opnamestop ziekenhuis/afdeling 8 6 Specifieke handeling voor/toestand van patiënt 5 Overeenkomsten tussen patiënten 4 3 Afwijking van de normale procedure 1 2 Anders 23 31 * Meerdere contextfactoren per incident mogelijk. Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

23 Aanvullend dossieronderzoek
SEH (N=351) en chirurgie (N=320) Voorbeelden onbedoelde gebeurtenissen Infectie en naadlekkage, geen profylactische antibiotica Obstructie ileus door beklemming darmlis in littekenbreuk; is eerder niet gezien Geen röntgenfoto bij fractuursymptomen Gevonden gebeurtenissen weinig gemeld

24 Conclusies I Type incident
Divers Samenwerking tussen afdelingen Medicatieverstrekking Veel menselijke oorzaken, oplossingen in systeem denkbaar Verschillen tussen afdelingen, maar ook veel overeenkomsten

25 Conclusies II PRISMA methode is bruikbaar
Oefening en afstemming is nodig Kost relatief weinig tijd Incident melden geeft geen volledig beeld Medisch inhoudelijke incidenten weinig gemeld (dossieronderzoek)

26 Inhoudelijke aanbevelingen
Procedures en afspraken beter opvolgen Procedures up-to-date houden of afschaffen Concentreren op grote risico’s Beter uitvoeren van taken Beter inwerken van nieuwe/inval medewerkers Bijscholing en training in vaardigheden Meer risicobewustzijn Processen handiger inrichten Zorgpaden, rekening houden met cognitief vermogen mens

27 Methodische aanbevelingen
Registreer en analyseer bewust Periodiek een volledig beeld Tussentijds thematisch of meldweken Gebruik meldingen én dossieronderzoek Sluit aan bij bestaande momenten van overleg (PA, necrologie, röntgen, overdracht) Welke incidenten worden bij u geregistreerd en geanalyseerd? Wanneer en hoe wordt geanalyseerd? Wat is er tot nu toe geleerd en verbeterd? Onder welke voorwaarden is decentraal melden haalbaar? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

28 Hoe kunnen wij het meeste uit het registreren en analyseren van incidenten halen?

29 De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg. (Atul Gawande, 2007) Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel