De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV

Presentatie over: "De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV"— Transcript van de presentatie:

1 De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV
Erik Hendriks Universiteit Maastricht vakgroep Epidemiologie CEBP – Maastricht -

2 Evidentie! (N=1000)

3

4

5 Epidemiologische gegevens
Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998) 2.0% (Kaiser, 1999) Incidentie: per 1000 0.4‰ jaar 10.6‰ > 75 jaar (Lamberts 1994, Kaiser, 1999)

6 Gegeneraliseerde aandoening
REACH data CHZ CVA 44,6% 8,4% 16,6% 1,6% 4,7% 1,2% 4,7% 65% patiënten met PAV heeft andere vasculaire pathologie Symptomatisch PAV

7 Prognose - Mortaliteit

8 Claudicatio intermittens “etalagebenen”
“met tussenpozen mank lopen”; klacht van perifeer arterieel obstructief vaatlijden; klachten ontstaan bij inspanning, verdwijnen in rust; pijn, vermoeidheid, kramp in benen; Klachten treden op na eenzelfde hoeveelheid inspanning;

9 Vierpuntsschaal van Fontaine (ernst van de klachten)
I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen N.B. patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met ernstschaal II (rutherford schaal)

10 Pijnschaal ACSM Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn
Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht kan worden afgeleid Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht niet kan worden afgeleid Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn

11

12

13 Risico / Prognostische factoren
Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

14 KNGF Richtlijnen en CVRM COPD, Harfalen /Revalidatie Artrose
Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

15 Incidentie hart & vaatziekten bij meerdere risicofactoren (incidentie / 100.000)

16 Beloop van claudicatio intermittens
75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de klachten 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt: 21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF Kans op overlijden is 2-3x verhoogd Levensverwachting 10 jaar korter

17 Specifieke trainingsvariabelen voor de bestrijding van risicofactoren
Hypertensie: (begin laag intensief) Trainingsintensiteit is 50-85% HRmax of 40-70% van VO2max (Borggschaal op 11-13) De training duurt minuten, met een frequentie van 3 tot 7 dagen per week Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven met een lage weerstand

18 Hypertensie Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV Versnelde toename van ernst PAV Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmHg Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100-7.

19 Diabetes: (denk aan de sensibileit)
Trainingsintensiteit is 50-90% HRmax of 50-85% van VO2-max (Borggschaal op 11-15) Een lagere intensiteit kan noodzakelijk zijn bij complicaties en/of chronische diabetes De training duurt minuten, met een frequentie van 4 tot 7 dagen per week.

20 Diabetes en Fysiotherapie
Twee maal verhoogd voorkomen PAV Sterke verergering PAV 35% kans op acuut koud been (versus 19%) 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties Streefwaarde: HbA1C < 7,0% Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:

21 Obesitas: Trainingsintensiteit is 50-70% van VO2 max
(Borggschaal op 11-13) De training duurt minuten (of 2 sessies per dag van minuten) met een frequentie van 5 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

22 Hyperlipidemie: 40-70% van piek-VO2 of op geleide van Borgschaal op 11-16 De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies gedurende 5-7 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

23 Co-morbiditeit Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst Hypertensie; cardiovasuclaire risicofactoren Diabetes mellitus: hypo’s, wondjes, voetproblemen COPD Hartfalen / hartproblemen (operaties) Metabool syndroom

24 Behandeling claudicatio intermittens
Conservatief; looptraining Van interval tot duur, krachttraining en combinaties daarvan 2. Medicatie 3. Invasieve ingrepen: - Percutane Transluminale Angioplastiek (dotteren) - Bypass chirurgie 2 en 3 Mogelijk in combinatie met looptraining!

25 Looptherapie bij PAV Efficiëntie Veiligheid Loop- therapie
Efficiëntie Veiligheid Loop- therapie 160% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven Complicaties zijn zeldzaam Angio-plastiek 100%-150% verbetering LA , toename in kwaliteit van leven <0,5% mortaliteit en morbiditeit Chirurgie 75%-100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven 2-3% mortaliteit; 5-10% morbiditeit Chirurgen 10-15%

26 De patienten: en de ernst van het gezondheidprobleem
I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen + Patienten na een revascularisatie + Risicofactoren / co-morbiditeit

27 Behandeldoelen 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen
2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? Andere: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten

28 Behandeldoelen Risico reductie!
1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, Risico reductie!

29 Risicofactoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest en prognose ongunstiger. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; non-compliance (medicatie – looptraining etc.) Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

30 Co-morbiditeit Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst exclusie eerste lijn: patienten met lage cardiale belastbaarheid Hypertensie Diabetes mellitus (type-2): hypo’s, wondjes, voetproblemen; artrose Metabool syndroom

31 Effectiviteit behandeling
Oefentherapie effectiever dan medicatie of dotteren Oefentherapie even effectief als bypass in het vergroten van de maximale loopafstand Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig Begeleide programma’s zijn effectiever Brandsma et al., 1997 Stewart et al., 2002 Leng et al (2004) Bendermacher et al., 2006 Nicolai et al 2010

32 Optimizing Treatment 200 min. Maand SET Minimaal 3 maanden
Activerend beleid Voorwaarde voor een goede uitkomst (> 100%)

33 Classificatie van Fontaine
Fontaine stadium 1 EAI < 0,9 zonder klachten Fontaine stadium 2 EAI < 0,9 met claudicatio 2a -> Loopafstand minder dan 100 meter 2b -> Loopafstand meer dan 100 meter Fontaine stadium 3 EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn Fontaine stadium 4 EAI < 0,9 met weefselverlies

34 Trainen bij patiënten met CI is:
Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose Effectief (maar let op doelmatigheid!) Complex ?? ….. Het is meer dan alleen lopen!!

35 Prestatiebeperking Claudicanten
Perifere prestatiebeperking Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij inspanning niet op normale wijze worden verhoogd Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een toename van de belasting Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit – slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels, lactaattolerantie, enzymen etc. etc.

36 Effecten Immobilisatie / inactiviteit
Max. aërobe UHV neemt snel af, oxydatieve capaciteit Afname spiermassa, mn type I vezels nemen af Cappilarisatie neemt af Kracht neem af Max. aeroob UHV (VO2-max) neemt af!

37 Onderdelen van een behandeling: het lopen!
Warming-up + cooling down 5-10” elk! Accent op lopen – tot CI optreedt Intensiteit voldoende om in 3-5” symptomen van claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4 Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen Intermiterend lopen (lopen – rust patroon) tot ca. 60” uitbreiden Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding) Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30”

38 Energiebronnen Anaëroob A-lactisch lactisch Aëroob Snelheid vd
Energielevering Razendsnel vlug Traag Brandstoffen ATP/CP Glycogeen Glucose Vetten Reacties in de spier Beperkte reserves Vorming lactaat Spiervermoeidheid Geen neven-producten die leiden tot vermoeidheid. Type inspanning Sprint en kortstondige expl. inspanning Max. inspanning Duur 1-3 min. Duur-inspanningen

39 Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking
1a. Vergroten maximale (pijnvrije) loopafstand d.m.v. begeleide looptraining “door de pijn heen lopen”. Het is aangetoond dat looptraining een effectieve behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1) Het is aannemelijk dat looptraining de meest effectieve methode is bij claudicatio patiënten (niveau 2) als het gaat over lopen!

40 Looptraining: het loopt niet vanzelf goed
De beste resultaten worden behaald onder voorwaarden dat: Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM pijnschaal (niveau 2) Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2) Belastingsvorm: lopen (niveau 2) Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2) Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2) Begeleide trainingsprogramma’s (niveau 2) Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere deskundigen.

41 Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking
1b. Vergroten VO2max 2-3x per week: >20-30 min. trainen op een intensiteit van: > 50% VO2 max en een Borgscore van: 12-15

42 Trainingseffecten Looptijd neem toe Loopafstand neemt toe
Algemeen welzijn neemt toe Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5 stuks extra per uur) Loopbekwaamheid (efficientie van het ‘gaan’) neemt toe!!!!

43 Beoordelingscriteria: toename loopafstand (6 weken?)
< 50 % Onvoldoende resultaat 50-100% Matig tot redelijk resultaat > 100% Goed resultaat

44 Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking
2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Intervaltraining, 3/week, minuten, pijnscore oplopend tot 3-4 ACSM-schaal 40-70% VO2 max (borgscore 11-15)

45 Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking
2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel, looptraining met helling Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en zonder tekenen van overbelasting)

46 Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking
2b. Verminderen angst voor inspanning door: - trainen in een veilige omgeving - normale inspanningsverschijnselen leren herkennen - aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal - tekenen van (cardiale) overbelasting leren herkennen - plezier in bewegen krijgen

47 Behandeldoel 3: Verbeteren looppatroon
Loopscholing Krachttraining kan loopsnelheid vergroten

48 Ganganalyse (+ video) Patiënten met claudicatio intermittens
A.g.v. claudicatio intermittens: - afwijkend looppatroon: - minder krachtige afzet - verminderde afwikkeling voet - onvolledig afgemaakte standfase - verminderde dorsaalflexie bij hielcontact - in midsteun standfase te snelle plantairflexie

49 Behandeldoel 4: verminderen risicofactoren hart- en vaatziekten
Dagelijks bewegen 30-60 minuten per dag Matig intensief (4-5.5 MET’s) Nederlandse Norm Gezond Bewegen Duurtraining Grote spiergroepen, dynamische contracties Beginnen met 40-50% VO2 max.

50 Hoe vaak en hoe lang bewegen?
5 of meerdere dagen / week > 30 min. / dag Hoeft niet aaneengesloten te zijn Arbeidsintervallen > 3-4 min.

51 Nederlandse norm gezond bewegen
18-55 jaar 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (5-6,5 METs) 55+ 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (3,5-5 METs) Elke extra activiteit is meegenomen 1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht

52 Ongunstige prognostische factoren voor herstel:
de psychische gesteldheid van de patiënt - e.g. vermoeidheid, angst, depressiviteit de aanwezigheid van comorbiditeit - e.g. CVA, COPD, DM-type 2 lichamelijke inactiviteit roken hogere leeftijd hogere BMI

53 Effecten stoppen met roken
Verergering van PAV neemt af Stijging van de enkel-arm-index Toename van de loopafstand en snelheid Minder bypasses en amputaties Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer bestaan

54 Eisen t.a.v. beweegprogramma -1
Aansluiten op fase van gedragsverandering Intentie tot bewegen moet toenemen Zelf-effectiviteit / management Waargenomen barrieres wegnemen voor een goed resultaat Sociale steun vergroten Veiligheid bieden Vermijd blessures

55 Eisen t.a.v. beweegprogramma - 2
Het moet leuk zijn (?) Netto effect van verbetering wordt ervaren en waargenomen Deelname is eenvoudig (goedkoop) Deelnemers samen trainen (buddy systeem) Vermijd negatieve reacties (blessures – tijdverlies gerelateerd aan werk of sociale activiteiten etc.)

56 Eisen t.a.v. beweegprogramma - 3
Geef adequate instructie! BP staat in het teken van: verminderen van angst hervinden van plezier in bewegen leren herkennen van normale inspanningsverschijnselen Aanleren Borg – ACSM schaal Lifestyle interventions Belastbaarheidstraining

57 Samenvatting Vergroten VO2 max (fietsen, wandelen, zwemmen)
Pijnvrije en max. loopafstand (gevarieerde wandeltraining) Pijntolerantie verhogen (variatie in training en spelvormen) Angst voor inspanning wegnemen Actieve leefstijl ontwikkelen (plezier in bewegen) Specifieke vaardigheden / activiteiten oefenen of trainen (traplopen, balans / evenwicht en kracht trainen)

58 VRAGEN? VRAGEN?