Download de presentatie
GepubliceerdArthur Jacobs Laatst gewijzigd meer dan 9 jaar geleden
1
Daniëlle van der Windt Wim Willems
Hand- en polsklachten Daniëlle van der Windt Wim Willems
2
Programma Het project hand- en polsklachten
Diagnostiek (casuïstiek / onderzoek) De waarde van testen Diagnostiek (casuïstiek / onderzoek) - vervolg Afsluiting / vragen
3
Het project Jaarlijks onderzoek /onderwijsproject
Ervaring opdoen met onderzoek / medisch-inhoudelijk
4
Het project Onderwijs Diagnostiek en behandeling van hand- en polsklachten Onderzoek 1. Registratie hand- en polsklachten 2. CTS uit HIS
5
Casuïstiek
6
“Zwelling aan pols” Vrouw, 32 jaar Rechterhand
Zwelling aan dorsale zijde pols Onpijnlijk 6
7
Zwelling aan pols
8
“Zwelling aan pols” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.? 8
9
Therapie
10
Steroid ? Hyaluronidase ? Operatie
Therapie ganglion Niets doen Punctie Steroid ? Hyaluronidase ? Operatie 10
11
“Pijnlijke nachtelijke tintelingen”
Vrouw, 52 jaar Wordt ‘s nachts wakker van pijnlijke tintelingen in de hand (duim / wijsvinger) Wapperen
12
“Pijnlijke nachtelijke tintelingen”
Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?
13
Carpaal tunnelsyndroom
14
Voorkomen Voorkomen in de volwassen bevolking in Nederland: Vrouw: 9 %
Man: 0,6% Piek tussen jaar
15
Risicofactoren Overgewicht Zwangerschap Diabetes mellitus
Hypo/hyperthyreoidie Ovariectomie Anatomische afwijkingen (traumatisch of congenitaal) Arbeidsgerelateerd
16
Natuurlijk beloop ¼ tot 1/3 van de onbehandelde patiënten kunnen op termijn > 1 jaar significant verbeteren Na zwangerschap verdwijnen klachten ongeveer in de helft van de gevallen
17
Pathofysiologie Tunnel gevormd door U-vormige carpale botten en ligamentum carpi transverum Os scaphoideum / os pisiforme compressie van n. medianus in carpale tunnel 90% idiopatisch
18
Diagnostiek: anamnese
CBO 2006: Diagnose wordt gesteld op basis van anamnese! Begin: nachtelijke tintelingen in n. medianus gebied, hierdoor gewekt uit slaap Vaak ook tintelingen in alle vingers hand Doffe pijn in hand, onderarm, soms beiderzijds! Wapperen hand kan verlichting brengen (flick sign) In later stadium ook prikkelingen overdag Zwakte of onhandigheid hand in ochtend, verdwijnt overdag
19
Fig Tinel's sign. The wrist is held in extension while gentle percussion is performed over and just proximal to the transverse carpal ligament. Hoeft niet met een reflex hamer, kan ook met vinger. Positief als de patient een electrische sensatie (schokje) voelt in de middelvinger. Proef van Tinel
20
Fig. 63. 12 Phalen's (wrist flexion) test
Fig Phalen's (wrist flexion) test. With the wrists held in unforced flexion for 30–60s, a positive test reproduces or worsens the patient's symptoms. Eventueel tevens met je vinger druk uit oefenen op het ligamentum transversum. Proef van Phalen .
21
Kracht abductie duim
22
Therapie
23
Behandeling CTS: Afwachten Spalk Corticosteroidinjectie Operatie
24
Behandeling CTS (2de lijn)
(Vrijwel) genezen Lichte verbetering / geen verandering Verslechtering Operatie 75 % 17 % 8 % Injectie 70 % (50 % rec.) 30 % < 0,1 % Spalk 70 % 0 % Niets 20 % 40 %
25
Sensibiliteit N. Medianus
26
“Vinger loopt vast” Vrouw, 45 jaar Rechterhand
Pijn in de palm / middelvinger Kan vinger soms niet strekken
27
“Vinger loopt vast” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?
28
Trigger finger
29
Pathofysiologie Verdikking van pees / tenosynovitis van de peesschede van de m.flexor digitorum communis Aangedane vinger “triggert”
33
Familiair, mannen van middelbare leeftijd
Familiair, mannen van middelbare leeftijd. Geen associatie met alcohol, diabetes of roken
34
Na fasciëctomie 34
35
Therapie
36
Therapie Natuurlijk beloop? Steroid injectie Operatie
37
Operatieve behandeling
Open of percutaan. Succes >90% Wel meer complicaties. (zenuwletsel, ontsteking)
38
“Vage polsklachten” Vrouw, 45 jaar
Diffuse pijn in de pols, niet goed te lokaliseren Soms hokkende beweging
39
Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?
“Vage polsklachten” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?
40
“Carpale instabiliteit”
Verstoring van de normale anatomie / beweging tussen de metacarpalia onderling of radius / ulna
41
“Carpale instabiliteit”
Traumatisch of degeneratief ligamentair letsel Deels vrijwel fysiologisch (hyperlaxiteit)
42
“Carpale instabiliteit”
43
“Carpale instabiliteit”
-Intrinsieke midcarpale instabiliteit * hyperlaxiteit * catch up clunk (ulnair) * conservatief -SL-dissociatie * PA / laterale opname / stressopname * chirurgie * cave: SLAC -LT-dissociatie * PA / laterale opname
44
DRU-instabiliteit / artritis
45
“Pijnlijke duim” Man, 37 jaar Schilder Pijn radiale zijde pols
46
“Pijnlijke duim” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?
47
Tendinitis van De Quervain
Tenosynovitis van de m.abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis (APL & EPB)
48
M.de Quervain: onderzoek
Test van Finkelstein: Bij flexie van de duim in de hand en ulnair-deviatie van de pols: pijn t.p.v. processus styloideus radii
49
Therapie
50
Therapie Steroid injectie Operatie
51
“Pijnlijke duim” Vrouw, 72 jaar Huisvrouw, weduwe
Pijn bij handwerken / huishouden
52
“Pijnlijke duim” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?
53
Artrose CMC-1 Begint meestal met DIP gewrichten Noduli van Heberden
CMC-1 gewricht kan ook op jonge leeftijd ontstaan
54
Artrose Vaak sluipend over jaren met periodieke en van plaats wisselende klachten. Kortdurende ochtend- en startstijfheid Koude vaak vervelend Noduli van Heberden en Bouchard + CMC1 vrijwel nooit in MCPs Het belangrijkste is om artrose van artritis te onderscheiden. Artritis aan handen ziet een huisarts als nieuw geval maar een enkele keer per jaar. Artrose veel vaker en vaak zijn de verschijnselen als noduli van Heberden (DIP) of Bouchard (PIP) al lang aanwezig. Vaak doet het CMC1 gewricht mee. Duim pijnlijk bij abductie. Soms bij iemand met psoriasis niet te onderscheiden van artritis prosiatica. Zelden of nooit doen bij artrose de MCPs mee.
55
Onderzoek Grind test
56
Noduli van Heberden (DIP artrose)
Afwijkingen aan DIP gewrichten horen nooit bij RA. Benige verdikking is vrijwel altijd artrose. Noduli van Heberden vaak familiair. Periodieke klachten soms met toch vrijwat ontstekings verschijnselen.
57
Noduli van Bouchard Net als Noduli van Heberden zijn het benige verdikkingen.
58
CMC 1 artrose Cmc1 artrose met ontsteking, zeer vaak in combinatie met de noduli van Heberden en Bouchard.
59
CMC 1 artrose Adductie van metacarpus, hyperextensie van MCP 59
60
Therapie
61
Therapie = symptomatisch
Pijnstilling Lokaal NSAID Ergotherapie / handtherapie Spalk Injectie Operatie
62
Anamnese algemeen
63
Anamnese algemeen Soort klacht: pijn, stijfheid, gevoelsstoornis, doofheid, tintelen, kramp, zwelling, bewegingsbeperking, hokkende bewegingen, instabiliteit, knappen. Lokalisatie van pijn: vingers / middenhand, duim, pols of ook verder in arm, elleboog, schouder of nek. Wanneer pijn: ‘s nachts?, ochtendstijfheid? Wat provoceert de pijn, wat helpt tegen de pijn? Duur klachten. Hoe begonnen: trauma of overbelasting? Verdere klachten van bewegingsapparaat of algemene conditie. Sociale en werk anamnese. Hobby’s. 63
64
Onderzoek
65
Onderzoek algemeen Inspectie huid, nagels, kleur, zwellingen, atrofieën en stand van de vingers Passief en actief functieonderzoek Gerichte palpatie / specifiek onderzoek Dit spreekt voor zich: goed kijken, goed voelen en testen. Achtereenvolgens worden nu inspectie palpatie en funtie onderzoek getoond
66
Inspectie
67
Fig The hand in early RA. View of the right hand, showing swelling of the MCP and PIP joints. Fusiform swelling of the PIP joints is typical of RA and associated with morning stiffness, difficulty making a fist, reduced grip strength and tenderness of the affected joints. The left hand showed similar changes. (Reproduced with permission from Dieppe et al. Slide atlas of clinical rheumatology. London: Gower Medical Publishing; 1983.) Zwelling MCPs en PIPs DIPs doen niet mee Typisch beeld van (beginnende) polyartritis In dit geval RA RA Nachtelijke pijn Langdurige ochtendstijfheid Algemene verschijnselen van ontstekingsziekte Ook vaak andere gewrichten aangedaan Pijn, stijfheid en zwelling polsen, MCPs en PIPs (nooit de DIPs) Min of meer symetrisch
68
Fig. 63. 13 Thenar(=duimmuis) muscle atrophy
Fig Thenar(=duimmuis) muscle atrophy. Chronic entrapment of the median nerve in the carpal tunnel or more proximally may produce thenar atrophy, as seen in this patient. Duimmuis atrofie (de hypothenar zit aan de pinkkant)
69
Carpal bossing, normaliter MC 2 + 3
70
Carpal bossing, normaliter MC 2 + 3
71
Fig. 57.5 A ganglion on the volar aspect of the wrist
Volair ganglion: niet aspireren (a. Radialis) ! Ook een ganglion kan een CTS veroorzaken. Meestal geeft een ganglion geen klachten. Een ganglion voelt meestal nog al hard aan en is een glad bolletje gevuld met gelei. Gaat meestal uit van een peesschede kan ook uitgaan van gewrichtskapsel.
72
Mucoid cyste: niet aspireren (ulceratie !) Behandeling is chirurgisch
72
73
Geulcereerd mucoid cyste
73
74
Reusceltumor, meest frequent na ganglion
Reusceltumor, meest frequent na ganglion. Gaat uit van synoviaal weefsel. Elastisch / rubberachtig. pijnloos. Meestal palmair maar kan overal. 74
75
Een voorbeeld van reflexdystrofie, sympatischedystrofie, posttraumatische dystrofie, of hoe je het maar noemen wilt.
76
Fig. 57.11 De Quervain's tenosynovitis of the wrist.
Rechts op plaatje (linkerhand) dus de zwelling van de peeskoker. De Quervain, zwelling van de koker van pezen van abductor pollicis Brevis en extensor pollicis longus
77
Actief en passief bewegingsonderzoek
Flexie 70° Extensie 70° Ulnaire deviatie 40° Radiale deviatie 20° Pronatie 80° Supinatie 80°
78
Bewegingsonderzoek handen.
De normale bewegingen pols flexie en extensie en vuist maken
79
Specifiek onderzoek / gerichte palpatie
Testen voor CTS, De Quervain, artrose CMC-1, instabiliteit, artritis, DRU Onderzoek kleine handgewrichten Bij verdenking pijn van “hoger-op”: onderzoek elleboog, schouder, nek Bij verdenking krachtsverlies, doofheid, tintelingen etc met centrale oorzaak: oriënterend neurologisch onderzoek
80
Referentiepunten Radius / ulna / D.R.U. Os scaphoideum / os pisiforme
Os lunatum / S.L. Tuberkel van Lister CMC 1 APL / EPB
81
Vooral aan ulnair, dorsale zijde is zwelling van de pols goed te voelen.
Zoek de gewrichtsspleet, daar kun je voelen of het gewrichtskapsel gezwollen is DRU-compressie
82
Gewrichtsspleet distaal van de knokkel
Fig Palpation of the metacarpophalangeal joint. Gewrichtsspleet van MCP, iets meer distaal dan de meeste dokters denken. Voel met twee duimen of met duim en wijsvinger van één hand. MCP in 90 graden flexie Voel met twee duimen of met duim en wijsvinger van één hand. MCP in 90 graden flexie
83
PIPs bimanueel palperen
Fig Palpation of the proximal interphalangeal joint. Voor het voelen van de gewrichtsspleet de PIP 90 graden buigen en met één vinger voelen. Voordoen! PIPs bimanueel palperen
84
Informatie Handtherapeut in de buurt: www.handtherapie.com
Boekje over handletsels:
85
“Het project”
86
Registratieopdracht Alle hand- en polsklachten (3 maanden)
Gestructureerde registratie Informatiefolder patiënt Elektronisch of in postvak Zie website
87
CTS uit HIS Per groep 1 van 3 keuzeopdrachten
N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat
88
CTS uit HIS Opdracht 1 Tot welke diagnosen leidt de klacht “tintelingen”? N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat
89
CTS uit HIS Opdracht 2 Hoe behandelt de neuroloog een CTS?
N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat
90
CTS uit HIS Opdracht 3 Wat is het effect van behandeling?
N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat
91
Vragen / vervolg 91
92
De injecties Carpale tunnel CMC 1 De Quervain Trigger finger
93
Injecties Werk schoon (joderen / ampullen voor eenmalig gebruik) Plaatsen vóór injecteren Respecteer alle weerstanden
94
CTS
95
De Quervain
96
Trigger finger
97
CMC-1
Verwante presentaties
© 2024 SlidePlayer.nl Inc.
All rights reserved.