Centrum voor begeleiding van seropositieve kinderen

Presentatie over: "Centrum voor begeleiding van seropositieve kinderen"— Transcript van de presentatie:

1 Centrum voor begeleiding van seropositieve kinderen
Aids bij kinderen Philip Maes Elke De Belder Bart Peeters Myriam Willems Centrum voor begeleiding van seropositieve kinderen AZ Middelheim Kind en Gezin ZNA/ITG/UZA

2 Estimated number of children (<15 years) infected by HIV in 2003
Eastern Europ and Central Asia Western Europ North America 800 – 1 200 < 500 < 500 Eastern Asia and Pacific North Africa and Middle east 2 500 – 5 000 Caraïbes South and South-east Asia 5 000 – 9 000 8 000 – – Subsaharian Africa Australia ans New zealand Latin America 8 000 – – < 100 Total : –

3 Inleiding West-Europa: +/- 2000 seropositieve kinderen
incidentie daalt verder wegens ÷ vertikale tr. Oost-Europa: > seropositieve kinderen incidentie stijgt verder

4 Definities hiv : human immunedeficiency virus
aids : acquired immune deficiency syndrom onderscheid : seropositief en aids

5 Epidemiologie Aantal besmette kinderen: 1,5 miljoen, waarvan 90% in Sub-Saharisch Afrika Aantal aidswezen: 15 miljoen Aantal aids-affected: miljoen Aantal HIV+ kinderen Vlaanderen: 50 Aantal affected kinderen VL:

6

7 Horizontale transmissie
Bloedtransfusie: historisch in België Horizontaal kontakt: Zoenen, knuffelen, kontakt met speeksel, bloed, tranen, stoelgang, urine, gebruik van toilet, bad etc Transmissie als onbestaand te beschouwen Universele voorzorgsmaatregelen

8 Diagnose ELISA Western Blott PCR virale lading

9 Vertikale transmissie

10 Bewijs van HIV infectie bij kind
< 18 maand: HIV kweek en PCR 2X > 18 maand 2X serologisch zoals bij volwassenen

11

12 Ziektegeschiedenins Kinderen met korte overleving
Ongeveer 20% van de kinderen, in utero besmet Gemiddelde overleving van 1 tot 2 jaar Kinderen met verlengde overleving Ongeveer 80% van de kinderen, perinataal of door BV besmet Gemiddelde overleving van 8-9 jaar

13 Kinderen met snelle evolutie
Persisterende spruw Chronische diarree en FTT Polyadenopathie Chronisch hoesten Persisterende koorts Chronische dermatitis Hepatosplenomegalie Encefalopathie

14 Failure to thrive

15 Kinderen met snelle evolutie
Recidiverende bacteriële infecties ( pneumonie, meningitis, sepsis) Pneumonie met Pneumocystis carinii Veralgemeende CMV infecties CD4 normaal Hoge virale lading.

16 PCP

17 PCP

18 PCP

19 PCP

20 PCP

21 Bactrim rash

22 PCP Incidentie eerste levensjaar
zonder profylaxe : 7-20%, met profylaxe: 1,7% Hoge mortaliteit: > 50% Overleving na 1 jaar < 10% Onafhankelijk van de CD4 cellen tijdens het eerste levensjaar Ouderen kinderen zoals volwassenen

23 PCP Behandeling Profylaxie Co-trimoxazole 20 mg/kg/d IV 21 dagen
Prednisone 2-4mg/kg/d ged.5 dagen O2, intubatie Profylaxie TMP-SMZ 5mg/kg/d 3 dagen per week

24

25 Kinderen met verlengde overleving
Chronische fase Polyadenopatie Parotitis Chronische dermatitis LIP ( clubbing) Recidiverende bacteriële infecties Recidiverende zona Normale psychomotorische evolutie CD4 normaal Hoge virale lading de eerste 2 levensjaren, nadien lagere waarden hypergammaglobulinemie

26 Lymfocytaire interstitiële pneumonie
Infilteratie van de longen door hyperplastische lymfefolikels Asypmtomatisch de eerste levensjaren, nadien evolutie naar longfibrosie, bronchëctasieën, hypoxie en ademnood Radiologisch lijkend op miliaire tuberculose. Pathognomonisch voor HIV infectie

27 LIP

28 LIP

29 LIP biopsie

30 Parotitis

31 Parotitis biopsie

32 Biopsie klier

33 Facialis parese

34

35 Kinderen met verlengde overleving
Terminale fase ( na 8-9 jaar) Verdwijning van de polyadenopathie Persisterende koorts FTT en chronische diarre Encephalopathie PCP Infecties met atypische mycobacteriën Opportunistische infecties met Candida Andere opportunistische infecties Daling van gammaglobulinen en CD4 Zeer hoge virale lading

36 Clubbing LIP

37 Clubbing LIP

38 LIP bronchiëctasieën

39 LIP bronchiëctasieën

40

41 Vaccinatie van HIV+ kinderen
Kinderziekten zijn potentiëel gevaarlijker bij HIV + kinderen Alle vaccins mogen gegeven worden behalve Sabin en BCG Immuunrespons afhankelijk van de immuunstatus van het kind Pneumokokken en griepvaccin omstreden.

42

43 Behandeling combinatietherapie ondersteunende behandelingen
therapietrouw

44 Inleiding Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART)
ø dramatische daling van de mortaliteit tgv. HIV infectie ø zeer kostelijk ø enorme impact op het gezinsleven ø grote variaties in het voorschrijfgedrag in Europa: gaande van 50% tot 97% in verschillende landen

45 Basisregels voor HAART in HIV + kinderen
1. Belang van klinische trials bij kinderen 2. Voorschrijven & opvolgen van HAART zo mogelijk best in gespecialiseerde centra door multidisciplinair team 3. Nauwe follow-up (klinisch/biochemisch/psycho-sociaal)

46 Basisregels voor HAART in HIV + kinderen
4. Aandachtspunten bij HAART: - interactie met andere (antiretrovirale) medikatie en voeding - ontwikkeling van resistentie en de planning voor nieuwe combinatietherapie bij klinisch falen - inschatten van de psycho-sociale draagkracht van het kind en zijn familie op zo’n zware & langdurige therapie

47 Wanneer starten met HAART ?
Welke HAART starten ? Wanneer veranderen van HAART ?

48 Wanneer starten met HAART ?
- Geen enkele gerandomiseerde trial is beschikbaar - De beslissing om al dan niet te starten is gebaseerd op: klinisch ziektestadium ? virale lading ? CD4% ? cfr.: CDC 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age. - AIDS stadium of niet ? - Leeftijd ?

49 Theoretische argumenten voor
VROEGE THERAPIE - Behoud/reconstitutie v/h immuunsysteem van naive/memory CD4 cellen - vertraagde ziekteprogressie naar AIDS of dood - virale lading gemakkelijker ondetecteer-baar en stopt de virale replicatie - verminderde drug toxiciteit in minder ver gevorderde ziekten - goed voor het gezin om “gezonde” kinderen te hebben - succesvolle behandeling verminderd de virale replicatie alsook de drugresistentie - actuele medikaties zijn erg krachtig en efficiënt LATE THERAPIE - aanzienlijke aftakeling van het immuunsysteem - de duur van een efficiënte therapie is onbekend - aantal kinderen die ondetecteerbaar worden is laag zelfs met HAART - hoe langer onder therapie, hoe meer toxiciteit - HAART brengt zware psycho-sociale lasten met zich mee in het gezin - grote kruisresistentie in antiretrovirale medikaties kunnen in de toekomst problemen leveren - optimaal gebruik van de verschillende medikaties zullen in de toekomst beschikbaar zijn

50 Tabel 1: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem: Immuun kategorieën gebaseerd op leeftijdsspecifieke CD4+ T-lymfocyten telling en percentage

51 Kategorie N: Niet symptomatisch
Tabel 2: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem: Klinische kategorieën Kategorie N: Niet symptomatisch Kinderen die geen tekenen noch symptomen hebben tgv. HIV infectie of die enkel kondities hebben uit de lijst van Kat. A Kategorie A: Mild symptomatisch Kinderen met twee of meerdere kondities uit onderstaande lijst maar geen enkele uit de lijst van Kat. B en C. - lymfadenopathieën (³ 0.5 cm op meer dan twee plaatsen; bilateraal = 1 plaats) - hepatomegalie - splenomegalie - dermatitis - parotitis - recurrente of persisterende BLWI, sinusitis of otitis media

52 Kategorie B: Matig symptomatisch
Tabel 2: In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch klassifikatie systeem: Klinische kategorieën Kategorie B: Matig symptomatisch Kinderen die andere symptomen hebben dan uit de lijst van Kat. A of Kat. C en die toe te schrijven zijn aan HIV infectie., zoals o.a.: - Anemie (<8gr/dl), neutropenie (<1000/mm³), of thrombocytopenie (<100000/mm³) ged. ³ 30 dd - bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis (éénmalig) - candidiasis, orofaryngeaal persisterend voor > 2 mm bij kinderen van > 6 mm - cardiomyopathie - CMV infectie voor de leeftijd van 1 maand - diarrea, recurrent of chronisch - hepatitis, nephropatie - HSV stomatitis, recurrent (Bvb > 2 episodes/jaar) - HSV bronchitis, pneumonie of oesofagitis voor de leeftijd van 1 maand - Herpes Zoster(2 episodes of 2 verschillende dermatomen) - LIP - ... Kategorie C: Ernstig symptomatisch Kinderen met kondities uit de definitielijst van 1987 voor AIDS, met uitz. voor LIP

53 Tabel 3:Associatie base-line CD4 T-Ly % met lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïnfecteerde kinderen

54 Tabel 4:Associatie baseline # HIV RNA kopieën met lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïnfecteerde kinderen

55 Tabel 5:Associatie baseline # HIV RNA kopieën & CD4 T-Ly % met lange termijn risico voor overlijden bij HIV geïfecteerde kinderen

56 Tabel 6: Indikaties voor het starten van antiretrovirale therapie bij kinderen met HIV infektie
Klinische symptomen geassocieerd met HIV infectie (cfr Tabel 2) Duidelijke immuunsuppressie, aangegeven door het absoluut # of % van CD4 T-Lymfocyten Leeftijd < 12 mm, onafhankelijk van de klinische, immuunologische of virologische toestand Voor asymptomatische kinderen ³ 1 jaar met een normale immuunstatus zijn er twee mogelijke opties: 1. Aanbevolen aanpak: Starten met R/ onafhankelijk de leeftijd of de kliniek 2. Alternative aanpak: Uitstel van R/ bij o.a. klinisch trage progressie, maar wel onder regelmatige follow-up Factoren die wel kunnen leiden tot het starten v/e R/: - Hoog of verhoogd # RNA kopieën - snelle daling van het # of % CD4 T-Ly - het ontwikkelen van klinische symptomen

57 Concensus Belgian National Pediatric Group
< 6 mm of age: Start a treatment from the moment the infection has been confirmed by: - 2 positive elements: - Clinical status (Cat. C) - DNA-PCR - RNA-PCR - Culture - 2 positive virological results taken on 2 different samples

58 Concensus Belgian National Pediatric Group
> 6 mm of age: decision to treat depends on clinical criteria and/or biological criteria - clinical: Cat. C and B (except 1 pneumonia) - immunological: - CD4 <20% if > 1y - CD4 <25% if < 1y -  abs. # CD4 ( >30% in <6months) - virological: - <1y: V.L. > c/ml - >1y: V.L. > c/ml

59 What HAART to start with ?
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors Non-Nucleoside reverse Transcriptase Inhibitors Protease Inhibitors

60

61

62 Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
STRONGLY RECOMMENDED: 1) 1 highly active PI (Nelfinavir or Ritonavir) + 2 NRTIs Recommended dual NRTI combinations: Most data in children: ZDV + DDI ZDV + D4T D4T + DDI Limited data in children: D4T + 3TC ZDV + DDC 2) For children who can swallow capsules: 1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva®) + 2 NRTIs 1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva®) + 1 NRTI + 1PI (Nelfinavir)

63 Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
RECOMMENDED AS AN ALTERNATIVE: 1) Experience in infants and children is limited: - NVP + 2NRTIs - ABC + ZDV + 3TC - Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) + 2 NRTIs or 1 NRTI & 1 NNRTI 2) For children who can swallow capsules: - IDV or SQV soft gel capsule + 2 NRTIs

64 Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
OFFERED ONLY IN SPECIAL CIRCUMSTANCES: Data are preliminary or inconclusive for use as initial therapy but may be reasonably offered in special circumstances: - 2 NRTIs - APV + 2 NRTIs or ABC

65 Table 7: Recommended antiretroviral regimens for initial therapy for HIV Infection in children
NOT RECOMMENDED: - Any monotherapy - D4T + ZDV - DDC + DDI - DDC + D4T - DDC + 3TC

66 HAART bij kinderen Beschikken over dezelfde producten als volwassenen
Doeltreffendheid afhankelijk van: Stadium ziekte Voorbehandeling en mogelijke resistentie Adherence Invullen van de basisvoorwaarden Multidisciplinaire begeleiding

67 1. HAART HAART, 95% therapietrouw noodzakelijk 50% succes is zeer goed
universeel probleem motivatie if you try to get ideality, you get reality if you try to get reality, you get shit hit hard, hit early compliance - adherence - ? invalshoek : “leven met HIV”

68 2. HAART adherence slechte smaak van de medicatie
ingewikkeld innameschema voedingsvoorschriften aantal pillen, grootte ervan bijwerkingen kind is niet op de hoogte van de diagnose

69 aanpassing van het leven aan het schema
omgeving is niet op de hoogte van de diagnose behandelingsduur dagelijkse confrontatie met de ziekte dagelijkse strijd om de medicatie te geven gewijzigde motivatie als het kind fysiek beter is

70 kind is nog zeer jong en kan de noodzaak van medicatie niet begrijpen
achteruitgang van de levenskwaliteit het weer nachtrust ruzie partner het seizoen gemoedsgesteldheid

71 Relatie arts- patient Relatie team-patient Opvang in het ziekenhuis Manier van functioneren van het multidisciplinair team Bereikbaarheid van het ziekenhuis Invloed van alternatieve geneesheren, genezers, religieuze leiders, geruchten in de gemeenschap

72 “Artsen moeten rekening houden met het feit dat patiënten dikwijls liegen, als ze vertellen dat ze hun medicatie genomen hebben.” Hippocrates ( vc)

73