Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie

Presentatie over: "Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie"— Transcript van de presentatie:

1

2 Voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie
Fleur Nooteboom, internist-intensivist Laurentius Ziekenhuis Roermond

3 Voeding Elementaire levensbehoefte Kwaliteit van leven

4 Voeding = HOT Glucoseprotocol G. van den Berghe
Onderkenning van ondervoeding in het ziekenhuis Eindopdrachten leerling verpleegkundigen

5 Doel Stofwisseling Levert energie voor alle noodzakelijke levensprocessen Levert bouwstenen op voor onderhoud Balans opbouw en afbraak Thermoregulatie

6 Stofwisselingsbegrippen
Nutriënten / bouwstof balans Energiebalans

7 Ondervoeding bij ziekte (zkhs)
Frequent Vaak niet herkend Leidt tot complicaties Decubitus Infecties Matige functie van darmstelsel Hogere LOS Ziekenhuis Hogere Mortaliteit

8 Ondervoedingscriteria
BMI < 18,5 (gewicht / lengte2) >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand

9 Simpele vragenlijst Herkenning van ondervoede patiënt sterk toegenomen (50  80 %) Maatregelen effectief !

10 Cijfers verbranding 1 gram Koolhydraten levert 4 Kcal op
1 gram Vet levert 9 Kcal op 1 gram Eiwit levert 4 Kcal op

11 Gevolgen “vasten” = niet voeden
Aanspreken energievoorraden 1. Glycogeen lever 2. Proteolyse: eiwitverbranding Ongeacht gebruik spieren. 2000 Kcal dag = 500 gram spier 3. Vetverbranding

12 Misverstand I Ziekte maakt katabool (dysbalans, meer afbraak)
Goed en genoeg voeden brengt balans tussen katabool en anabool in evenwicht.

13 Doel voeding Evenwicht eiwitafbraak en eiwitaanmaak “handhaven”
Maximeren van eiwitsynthese Minimaliseren van eiwitafbraak

14 Eiwitsynthese Lever Heeft maximale capaciteit
Aanvoer aminozuren noodzakelijk Meer dan noodzakelijke aanbod voor maximum synthese is volstrekt zinloos voor opbouw Max = 0,20 – 0,25 gram N / kg ≈ 1,2 -1,5 gram eiwit / kg.

15 Misverstand II Albumine is goede maat voor voedingstoestand
Het niet stijgen van albumine ondanks voeding geeft betekent dat er nog steeds onvoldoende eiwit en kcal worden aangeboden.

16 Albumine Buffervoorraad aminozuur
Bij ziekte overheerst katabole toestand, evenwicht niet te handhaven. Zolang ziekte niet over is, is een stijging van het serumalbuminegehalte niet te verwachten, ondanks adequaat aanbod.

17 Misverstand III Bij ernstig zieke patiënten, zoals op de IC moet bij de berekening van de calorische waarde van de voeding de energieinhoud van eiwit gewoon meegenomen worden

18 Toelichting: Sondevoeding
Nutrison standaard bevat per 100 ml Eiwit 4 gram 16 kcal Koolhydraat 12 gram 49 kcal Vet gram 35 kcal 100 kcal / 100 ml

19 Eiwit stofwisseling Als brandstof: stikstof uitgescheiden (voornamelijk als ureum) Als bouwstof: stikstof ingebouwd in eiwit

20 Ofwel Brandstof – Ofwel Bouwstof
You can’t have the cake and eat it too !!

21 Toelichting: Sondevoeding
Nutrison standaard bevat per 100 ml Eiwit gram 16 kcal Koolhydraat 12 gram 49 kcal Vet gram 35 kcal 100 kcal / 100 ml

22 Bepaling energiebehoefte
Basaal stofwisselingsniveau Rust Thermoregulatie Vitale processen Activiteiten Beweging Ziek zijn Koorts, sepsis

23

24 Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
Harris & Benedict 1918 Man: 66 + (13,7*bw) + (5*lengte) - (6,8*leeftijd) Vrouw 665+ ( 9,6*bw) + (1,7*lengte) - (4,7*leeftijd) BW in kg; lengte in cm; leeftijd in jaren

25 Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
Mifflin & St. Jeor 1990 S mannen = + 5 vrouwen = - 161

26 Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
James en Schofield; 1990

27 Historisch: Formules Basic Metabolic Rate
Katch & McArdle (vet niet metabool actief) BMR = (21,6 x LeanBodyMass)

28 Stress factor Koorts: + 13 % per C > 37,5 C Ernst ziektebeeld:
electieve chirurgie 1,10x Beademing 1,30x Peritonitis 1,40x Neurotrauma 1,40x Sepsis 1,40x Multitrauma 1,50x brandwonden max. 1,50x, afhankelijk ernst en % ver­branding

29 Vergelijking: Vrouw 55 jaar; 59 kg; 169 cm Harris Benedict 1272
Mifflin & St. Jeor 1208 James & Schofield 1342 Katch – McArdle 1263 ESPEN – 30 kcal/kg = totale behoefte (inclusief stressfactoren)

30 Meten ? Substraat + O2  CO2 en H2O Metabole processen:
Mechanische Beademing: FiO2 Ademminuutvolume Gesloten systeem: Rest O2; Productie CO2 ;

31 Metabole Monitor = Indirecte Calorimetrie
Respiratoir Quotiënt RQ = CO2 productie / verbruikt O2 Verschillend voor substraat KH 1,0 Vet 0,7 Levert maat op voor energieverbruik !

32 EE = 5,5 x VO2 + 1,76 VCO2 – UN Energiegebruik EE in kcal /dag
V in ml / minuut UN = verlies stikstof in urine per dag (gram)

33 Veel voorwaarden: Steady State Geen activiteit

34 Rob Strack van Schijndel, 2008

35 Consequenties metingen
Standaardregels niet optimaal voor individuele patiënt Zowel over- als onderschatting

36

37 Rob Strack van Schijndel, 2008

38 Effect metingen Meer aandacht voor voedingsbehoefte
Meer aandacht voor voedingstoediening Wijzigingen in energieverbruik kunnen aanwijzingen geven voor wijziging klinische toestand Work of breathing Toename metabolisme: nieuw infect ?

39 Misverstand IV Voorgeschreven voeding wordt ook werkelijk gegeven

40 Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven
Problemen op IC Maagretenties Onderzoeken Voorraadbeheer “vergeten” Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven

41 Samenvattend Goede gedoseerde voeding van groot belang voor patiënt op IC Aandacht voor stikstofbehoefte Aandacht voor energiebehoefte Standaardberekeningen leiden in individuele gevallen meestal niet tot juiste voedingsadviezen

42 Samenvattend Kennis van formules van voeding van belang voor adequate dosering van stikstof en kcal (non protein calories) Meten van caloriebehoefte leidt tot betere individuele inschatting en betere toediening. Iedere aandacht voor voeding helpt !

43 Vragen