De biomicroscoop.

Presentatie over: "De biomicroscoop."— Transcript van de presentatie:

1 De biomicroscoop

2 Onderzoek met spleetlamp
Contactlenzen kunnen probleemloos gedragen worden wanneer aan de volgende voorwaarden voldaan wordt: 1. optimale gezichtsscherpte 2. optimaal draagcomfort 3. gezonde ogen Door de recente ontwikkelingen op het gebied van de vormgeving en materialen van contactlenzen, verzorgingssystemen en productiemethoden is het voor steeds meer mensen mogelijk contactlenzen te dragen. Om te zorgen dat de lensdrager geen problemen krijgt, moet de contactlensspecialist zorgen voor een goede nazorg en regelmatige controles.Veranderingen gaan niet altijd gepaard met klachten en daarom is het noodzakelijk dat de specialist de ogen regelmatig objectief beoordeelt. Eén van de belangrijkste instrumenten hierbij is de biomicroscopische spleetlamp.

3 Microscopische spleetlamp
De spleetlamp is een van de belangrijkste hulpmiddelen voor het onderzoeken van de ogen van zowel mensen die met lenzen beginnen als van mensen die al lenzen hebben. Contactlensspecialisten en oogartsen moeten de weefsels onderzoeken die zouden kunnen lijden onder het dragen van lenzen, zoals cornea, conjunctiva, limbus, oogleden en traanvocht. Het spleetlamponderzoek bij beginnende lensdragers dient twee doelen. Ten eerste moet onderzocht worden of de ogen geschikt zijn voor contactlenzen. Ten tweede kunnen daarmee bepaalde uitgangskenmerken van de ogen worden vastgelegd, waardoor eventuele veranderingen tijdens het dragen van de lens kunnen worden gemeten. Bovendien kan bij het aanmeten door middel van de spleetlamp worden vastgesteld of de harde en zachte lenzen wel goed zitten. Bij de nazorg wordt de spleetlamp gebruikt om objectief vast te kunnen stellen hoe de wisselwerking verloopt tussen de lens en het oog, en geeft de lamp een ruwe indicatie of en in hoeverre de lens beschadigd is.

4

5 Kalibreren Voor goed onderzoek is het noodzakelijk dat de spleetlamp goed ingesteld staat. Het belichtings- en oculairsystemen moeten worden gekoppeld en goed zijn afgesteld op de gebruiker. De lensdrager moet gemakkelijk zitten, waarbij de kin op de steun rust en het hoofd goed tegen de hoofdsteun aan zit met het oog precies in het midden van de verticale baan die het instrument aflegt. Deze situatie wordt als volgt bereikt:

6 Scherp stellen van toestel
Stel de spleetlamp m.b.v. de instelstang zodanig in dat er in allebei de oogstukken afzonderlijk een scherpe, smalle spleetlichtbundel is te zien. Stel vervolgens de afstand tussen de twee pupillen in zodat de spleetlichtbundel met beide ogen tegelijk duidelijk te zien is. Als het instrument maar door één persoon wordt gebruikt, hoeft deze procedure slechts eens in de zoveel tijd te worden herhaald (afb. 1)

7 Positie lensdrager Het is belangrijk dat u de lensdrager goed uitlegt wat er bij het onderzoek gebeurt en ervoor zorgt dat hij of zij gemakkelijk zit (zie de beschrijving hierboven). Dit is van cruciaal belang want als de gene die onderzocht wordt niet goed zit,wordt het onderzoek aanmerkelijk bemoeilijkt. Ook als het oog zich niet in het midden van de verticale baan van het instrument bevindt,wordt het moeilijk de onderste en bovenste delen van het oog te bekijken. De meeste spleetlampen hebben een inkeping in de hoofdsteun, die voor een optimale positie op één lijn moet liggen met de buitenste ooghoek.

8 Controleren van de scherpstelling
De specialist moet nu het licht scherp stellen door het op de (gesloten) oogleden van de lensdrager te richten en het belichtingssysteem van de ene kant naar de andere te draaien. Bij het ronddraaien moet het licht op het ooglid stationair blijven; als het licht relatief beweegt, is het instrument niet goed scherp gesteld. Als de spleetlamp op deze manier is scherp gesteld en gekoppeld, zullen het belichtingssyteem en het scherpstellingssysteem er samen voor zorgen dat er een scherp beeld ontstaat van het hele hoornvlies (afb. 2). Net zoals bij veel andere soorten contactlens- en oogonderzoek moet de specialist een bepaalde routine ontwikkelen om de hele beoordeling op een logische en consequente manier uit te voeren.

9 Spleetlampprocedure Algemeen overzicht:geringe vergroting, brede diffuse lichtbundel (afb. 3). De specialist moet het instrument een aantal maal met een brede lichtbundel en kleine vergroting over het voorsegment en de adnexa (= de oogspieren, oogleden en traanklieren) laten glijden, waarbij de ogen eerst gesloten zijn om de randen van het ooglid en de wimpers te onderzoeken op mogelijke tekenen van lichte ooglidontsteking of hordeolum. Vervolgens wordt de lensdrager gevraagd de ogen te openen en wordt de rand van het ooglid onderzocht op doorgankelijkheid van de traanvloed en de klieren van Meibom. Als de onderste en bovenste randen zijn onderzocht,moet er gekeken worden naar de conjunctiva bulbi om te beoordelen of er sprake is van hyperemie, pingueculae of pterygium. Deze belichting moet aan het einde van de procedure ook worden gebruikt om de conjunctiva palpebralis superior en inferior te onderzoeken op hyperemie, follikels en papillae, zodat de traanvochtlaag zo min mogelijk wordt verstoord.

10 Hordeolum

11 Hyperemie

12 Pingueculae of pterygium

13 Follikels Papillae

14 Onderzoek van het hoornvlies en de limbus: gemiddelde vergroting, 2 mm brede lichtbundel.
Bij het onderzoek van het hoornvlies richt men de spleetlichtbundel meestal eerst op de limbus en wordt het hoornvlies onderzocht op duidelijke troebelingen of centrale hoornvliestroebeling (Central Corneal Clouding CCC) als gevolg van het dragen van harde lenzen (deze controle vindt plaats met het licht uit Afb.4). Het oculairsysteem moet worden ontkoppeld van het belichtingssysteem als het hoorn vlies op deze manier bij deze vergroting onderzocht wordt. In veel gevallen zal observatie met het blote oog echter al voldoende zijn.

15 Als het hoornvlies eenmaal is gecontroleerd met behulp van een sclerotisch spreidingsdiagram, moeten het belichtings- en oculairsysteem weer worden gekoppeld,waarna men het instrument een aantal maal over het hoornvlies heen en weer laat bewegen. Hierbij laat de specialist de lichtbundel eerst over de limbus glijden en kijkt daarbij naar het limbale bloedvatenstelsel om de mate van fysiologische vascularisatie van het hoornvlies te bepalen (i.e. de bloedvaten die over de heldere cornea liggen) en deze te onderscheiden van neo-vascularisatie (nieuwe bloedvaten die in de heldere cornea groeien).

16 De bloedvaten worden bekeken bij directe retro-belichting (afb
De bloedvaten worden bekeken bij directe retro-belichting (afb. 5), waarbij het belichte deel van het hoornvlies direct wordt bekeken, en bij indirecte retro- belichting (afb. 6), waarbij naast het belichte hoornvlies wordt gekeken. Met een roodvrij (groen) filter is de vascularisatie beter zichtbaar. De specialist moet niet alleen de bloedvaten onderzoeken, maar tijdens dit deel van het onderzoek ook bedacht zijn op perifere infiltraten of dellen. De bloedvaten worden bekeken bij directe retro-belichting (afb. 5), waarbij het belichte deel van het hoornvlies direct wordt bekeken, en bij indirecte retro- belichting (afb. 6), waarbij naast het belichte hoornvlies wordt gekeken. Met een roodvrij (groen) filter is de vascularisatie beter zichtbaar. De specialist moet niet alleen de bloedvaten onderzoeken, maar tijdens dit deel van het onderzoek ook bedacht zijn op perifere infiltraten of dellen. De bloedvaten worden bekeken bij directe retro-belichting (afb. 5), waarbij het belichte deel van het hoornvlies direct wordt bekeken, bij indirecte retro- belichting (afb. 6), waarbij naast het belichte hoornvlies wordt gekeken. Met een roodvrij (groen) filter is de vascularisatie beter zichtbaar. De specialist moet niet alleen de bloedvaten onderzoeken, maar tijdens dit deel van het onderzoek ook bedacht zijn op perifere infiltraten of dellen.

17 Nadat de limbus is onderzocht, laat de specialist de lichtbundel over het hoornvlies glijden op zoek naar eventuele ernstige afwijkingen. Daarna wordt de bundel versmald en een sterkere vergroting gekozen om het hoornvlies nauwkeuriger te onderzoeken.

18 Onderzoek van het hoornvlies: sterke vergroting, smalle lichtbundel.
In dit stadium van het onderzoek wordt de lichtstraal zo smal mogelijk gemaakt, waardoor de specialist de doorsnede van het hoornvlies kan bekijken (afb. 7). De lichtbundel wordt bij een sterke vergroting systematisch over het hoornvlies geleid. In dit stadium van het onderzoek is het zeer belangrijk dat er geen enkel stukje van het hoornvlies wordt overgeslagen. Niet alleen moet gezocht worden naar troebelingen, waarbij de diepte en plaats worden geregistreerd, maar ook moet via retro-belichting naast de directe lichtbundel gecontroleerd worden of er sprake is van microcysten (afb.8), stroma striae of vouwen in het endotheel. Tijdens de nazorg bij mensen met zachte lenzen wordt dit onderdeel van de spleetlampprocedure eerst uitgevoerd wanneer oedeem verschijnselen verdwijnen kort na het uitdoen van de lens.

19 Het hoornvliesonderzoek bij wit licht en bij een sterke vergroting wordt afgesloten met het bekijken van het endotheel. Volgens veel specialisten is dit een van de moeilijkste onderdelen van het hoornvliesonderzoek. Wij willen benadrukken dat zelfs bij een 40 maal vergroting er slechts een oppervlakkig klinisch oordeel kan worden geveld, aangezien de afzonderlijke cellen niet te zien zijn. Bovendien is er telkens slechts een klein gedeelte van het endotheel te zien. Bij het endothelium onderzoek wordt gebruik gemaakt van een enigszins verbrede spleetlichtbundel, waarbij het belichtingssysteem en de microscoop zodanig zijn opgesteld dat de hoek van het invallende licht gelijk is aan die van het gereflecteerde licht (afb. 9).Het gebied van het reflecterende licht kan slechts met één oog worden waargenomen. Wanneer de specialist focust op de achterkant van het hoornvlies, wordt het endotheel zichtbaar als een vlek met een dofgouden glans.

20 Fluoresceïne-onderzoek
Het is uitermate belangrijk dat zowel vóór het aanmeten van lenzen als bij controle bezoeken het hoornvlies altijd met behulp van fluorescerende druppels wordt onderzocht. Natriumfluoresceïne geeft vitale kleuring van beschadigd epitheelweefsel. Het is de beste manier om aan te tonen of het hoornvlies beschadigd is. Specialisten zouden absoluut niet moeten afzien van het gebruik van fluoresceïne bij dragers van zachte contactlenzen aangezien daarmee onzichtbare veranderingen in het hoornvlies zichtbaar kunnen worden gemaakt. Hoewel fluoresceïne ook hydrogellenzen kleurt, is een minimale hoeveelheid in het traanvochtlaagje al genoeg om verstoringen van het hoornvlies zichtbaar te maken. Er wordt al voldoende fluoresceïne in de fornix gebracht door een met fluoresceïne geïmpregneerde strip met een steriele fysiologische zoutoplossing te bevochtigen, het overtollige vocht eraf te slaan en de fluoresceïne in het onderste ooglid in te brengen. Tijdens het onderzoek zal de stof snel verdwijnen zodat zachte lenzen al binnen tien minuten weer kunnen worden ingebracht zonder dat het gevaar bestaat van vlekken op de lens. Door een geelfilter voor het oog te plaatsen, wordt de fluorescerende werking van de stof nog versterkt omdat het blauwe licht wordt uitgefilterd en het fluorescerende groen nog duidelijker zichtbaar wordt. De fluoresceïnekleuring vormt een zeer wezenlijk onderdeel van het contactlensonderzoek en moet bij elke controle-afspraak worden uitgevoerd.

21 Registreren van de bevindingen
Minstens even belangrijk als het eigenlijke onderzoek is de vastlegging van de resultaten. Juridisch gezien heeft een actie niet plaatsgevonden als deze niet is vastgelegd. Het is niet voldoende om te zeggen "hoornvlies transparant" of'G.A." (geen afwijkingen vastgesteld); de specialist moet zo goed mogelijk registreren en specificeren wat hij of zij heeft waargenomen. Sommige afwijkingen kunnen worden gemeten met behulp van een raster, andere zullen moeten worden geclassificeerd. De plaats op het hoornvlies kan worden vastgelegd door middel van een zone-indeling (afb. 10). Verder worden de belangrijkste structuren met het daarvoor aanbevolen gradatiesysteem op een rijtje gezet.

22 Oogleden en wimpers OOGLIDONTSTEKING (BLEPHARITIS)
Spleetlamponderzoek: Diffuse lichtbundel, geringe vergroting, direct (lOx). Incidentie: Niet gerelateerd aan het dragen van contactlenzen. Etiologie: De stafylococ is de meest voorkomende ziekteverwekker, die zowel geïsoleerd kan voorkomen als in combinatie met seborrhoea, maar die zich ook kan manifesteren als een plaatselijke immuunreactie. Symptomen: Het gevoel dat er iets zit dat er niet hoort plus een jeukend, brandend gevoel en bij het ontwaken blijven de oogleden aan elkaar vastplakken. Het brandende gevoel is 's ochtends meestal het ergste en neemt in de loop van de dag af.

23 Gradatie: 0 geen schilfers
1 zeer lichte schilfervorming en zeer lichte slijmvorming 2 lichte schilfervorming en opgehoopt slijm, enige mate van roodheid 3 duidelijke schilfervorming, pus, roodheid en oedeem 4 duidelijke schilfervorming, pus, roodheid en oedeem van het ooglid

24 Randen van het ooglid Verstoorde werking van de klieren van Meibom
Spleetlamponderzoek: Diffuse lichtbundel, gemiddelde/sterke vergroting (10-16), directe belichting. Incidentie: 20-40%, niet afhankelijk van het type lens. Naarmate men ouder wordt,blijkt de kans op een verstoorde werking van de kliertjes van Meibom toe te nemen. Etiologie: Verstopping van de kliertjes van Meibom kan verband houden met een ooglidontsteking, een mechanisch trauma, een verlaging van de ooglidtemperatuur, oogmake-up of contaminatie met micro-organismen. Symptomen: Droge,jeukende ogen en lensintolerantie.

25 Gradatie: 0. Goede werking van alle klieren (er komt helder vocht vrij bij lichte druk van de vingers) 1. Een of twee klieren gedeeltelijk verstopt (er komt helder vocht vrij bij lichte druk van de vingers) 2. Drie of meer klieren gedeeltelijk verstopt (klieren produceren vaak ondoorzichtig vocht bij druk van de vingers) 3. Een of twee klieren geheel verstopt en een groot aantal klieren gedeeltelijk verstopt (neiging tot schuimvorming in het traanvocht) 4. Bij elk oog drie of meer klieren geheel verstopt en de rest van de klieren voor het grootste deel gedeeltelijk verstopt