Drugs : basiskennis Dr Luc Foucart Huisarts TG De Kiem

Presentatie over: "Drugs : basiskennis Dr Luc Foucart Huisarts TG De Kiem"— Transcript van de presentatie:

1 Drugs : basiskennis Dr Luc Foucart Huisarts TG De Kiem
Vakgroep Huisartsgeneeskunde en ELGZ UGent

2 Druggebruiker Een verzamelbegrip voor mensen in verschillende stadia van druggebruik, met verschillende producten en combinaties van producten. Met vele manieren van toediening, met velerlei kontakten in de hulpverlening, met vaak miskende co-morbiditeit

3 Epidemiologie :Wat weten we ?
België Europa Algemeen Gegevens zijn afkomstig van diverse bronnen Medisch Sociaal Justitie

4

5

6

7

8

9 Druggebruik Nederland :2007 (Nationale drugmonitor) actuele gebruikers van 15j-64j
Cannabis : 3,3% ( ) Cocaïne : 0,3% ( ) Amfetamine(speed) : 0,2% ( ) Ecstasy (XTC) : 0,4% ( 40000) Heroïne : probleemgebruikers ( ) Alcohol : 85% waarvan 1,2 miljoen problemdrinkers) Roken : 27,5%

10 Laatste maand gebruik(2000) schoolpopulatie Vlaanderen
15-16 17-18 jongens meisjes Cannabis 15.5 8.5 25.4 15 XTC 1.5 1.1 5 2.9 Vlu.stof. 2.2 1.4 3.4 2.5 Amfetam. 1.8 0.9 3.3 2.3 LSD 1.7 0.5 1.3 1.2 Cocaine 0.3 1 Heroine 0.2 0.4

11 Trends België (Verder)groeiende populariteit cannabis en XTC (toename gehalte MDMA > dan 105 mg) bij jongeren Mannen gebruiken algemeen frequenter, bij vrouwen sterkere stijging gebruik cannabis Gebruik neemt toe met leeftijd Heroine en cocaine blijven belangrijkste reden tot vraag behandeling,evenwel toename voor cannabis

12 Conclusies Cannabis blijft meest gebruikte drug,neiging tot stabilisatie gebruik(interlandvariabiliteit) Stijgende populariteit cocaine en XTC/amfetamines(vrouwen grootste toename) Stabilisatie tot afname heroinegebruik Druggebruik hoofdzakelijk bij jongvolwassenen m.n. mannen in grote steden(tendens “platteland”) Minderheid van gebruik =problematisch(2 tot 9/1000 tussen 15-64j), Behandeling vooral gezocht voor opiaten en cocaine,toenemend voor cannabis Toename polydruggebruik

13 Bronnen Jaarverslag (2005)E.W.D.D.
Belgian national report on drugs 2002 (Belgian information reitox network) Nationale Drug Monitor (Trimbosinstituut)

14 Drug Elk product dat men zonder ernstige reden inneemt om zijn gevoelens, zijn waarneming, zijn gedragingen en zijn bewustzijn te veranderen en waardoor men zijn persoon, en of de maatschappij nadeel berokkent.

15 Drug addiction Drug addiction is a chronic, relapsing disorder in which compulsive drug-seeking and drug-taking behavior persists despite serious negative consequences. Addictive substances induce pleasant states (euphoria in the initiation phase) or relieve distress. Continued use induces adaptive changes in the central nervous system that lead to tolerance, physical dependence, sensitization,craving, and relapse. The addictive drugs discussed here are opioids, cannabinoids, ethanol, cocaine, amphetamines, and nicotine.

16 Misbruik en verslaving : DSM-IV
Misbruik ( één vd volgende criteria binnen 1j) Herhaaldelijk niet nakomen van verplichtingen op school ,werk, of thuis als gevolg vh gebruik vh middel. Herhaaldelijk gebruik vh middel in situaties waarin dat gevaarlijk is of kan zijn. Herhaaldelijk problemen met politie of justitie als gevolg van gebruik vh middel. Doorgaan met gebruik ondanks sociale of relationele problemen die samenhangen met of verergerd worden door het gebruik.

17 Misbruik en verslaving : DSM-IV
Afhankelijkheid : 3 van deze criteria < 1j Het optreden van tolerantie, dat wil zeggen dat dezelfde dosis steeds minder effect heeft of dat een steeds hoger dosis nodig is voor hetzelfde effect. De aanwezigheid van een onthoudings-syndroom en/of het gebruik van het middel om onthoudings-verschijnselen tegen te gaan. Het middel wordt in grotere hoeveelheden of langer gebruikt dan de gebruiker van plan was. Aanhoudende wens of mislukte pogingen om gebruik te minderen of te stoppen. Een groot deel van de tijd wordt besteed om aan het middel te komen, het te gebruiken of om van het gebruik te herstellen. Belangrijke sociale of beroepsmatige activiteiten of vrije tijdsbesteding worden opgegeven of verminderd door het gebruik van het middel.` Doorgaan met gebruik hoewel men weet dat dit lichamelijke,psychische of sociale problemen veroorzaakt of verergert .

18 1.2 Meerdere concepten en modellen 1.2.1 Het 3 M-model
Mens Middel Milieu

19 metabool neurotransmitter genetisch rolmodel stress beschikbaarheid traumatische events leeftijd geslacht etniciteit beroep sociale klasse stemmingsstoornissen angststoornissen persoonlijkheidsstoornissen

20 De belangrijkste redenen voor druggebruik bij jongeren
Problemen vergeten Gezinsproblemen Moeilijkheden met relaties Slechte schoolresultaten Zelfvertrouwen krijgen Meer vrienden krijgen Meedoen

21 Hoogrisico groepen Kinderen met ouders met verslavings-problematiek
Kinderen met voorgeschiedenis van emotioneel, fysisch of seksueel geweld Kinderen en adolescenten die frequent in kontakt komen met het gerecht ( weglopen van huis, verkeersaccidenten, diefstal..) Adolescenten die depressief- of suicidaal zijn. Die eenzaam zijn, zich vervelen, die hun thuissituatie als onaangenaam ervaren. Kinderen met verminderde schoolprestaties, leerproblemen, spijbelgedrag. Kinderen met gedragsproblemen,persoonlijkheidsstoornis, die moeilijk in de groep geaccepteerd worden . Kinderen in kontakt met leeftijdsgenoten die drugs gebruiken.

22 Evolutie naar verslaving

23 Natuurlijk beloop van afhankelijkheid
Experimenteren :occasioneel gebruik, niet problematisch gebruik Regelmatig gebruik : Honeymoonstadium, gebruiker idealiseert en propageert zijn gebruik. Problematisch gebruik : probeert zijn gebruik te integreren in zijn leefsituatie. Verslaafd : controleverlies, werk/school verlies, financiële problemen. Teloorgang : diefstal, polytoxicomanie,prostitutie,overdosis, dood .

24 Herkenbare patronen bij jongeren
Alcohol en cannabis zijn vrij gemakkelijk beschikbaar Alcohol en drugggebruik worden als vrij normaal gedrag beschouwd Er is een tendens naar vroegtijdiger en polydruggebruik Er is een globale toename vh gebruik bij jongeren De piek leeftijd ligt rond 15-18j Toenemend gebruik van XTC ea

25 Psycho Sociale Annamnese : H.E.A.D.S
Home:gezinssamenstelling, gezinsfunctioneren en gezondheid, verbondenheid met het gezin, verlies in het gezin. Education : school autoriteiten,emoties, eenzaamheid, verveling, depressiviteit, suicidaliteit. Activities : interessesfeer, aktiviteiten van de peergroep,kontakt met andere leeftijdsgenoten en andere sekse, dagelijkse routines,verandering in routines en relaties. Drugs Sexuality : sexueel misbruik

26 Werkingsmechanisme en Farmacotherapie van middelenmisbruik

27 De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn
Verdovende - Dempende ( Psycholeptica ) Alcohol BZD Barbituraten Opiaten methadon

28 De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn
Stimulerende ( Psycho-analeptica ) Cocaïne Amfetamine Nicotine caffeïne

29 De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn
Entactogenen ( hallucinogene amfetamines XTC(MDMA methyleendioxymethamfetamine) , PMA(paramethoxyamfetamine) , PMMA(paramethoxymethylamfetamine) Hallucinogenen ( Psychodysleptica) Cannabis LDS Khat Snuifmiddelen

30 De Middelen indeling naar invloed op het bewustzijn
Club-drugs, ecodrugs,smart drugs, dancing.. Ecodrugs Paddestoelen Ephedra Mescaline Guarana Nachtschade-achtigen Club-drugs ( synthetisch , designer ..) GHB gamma hydroxboterzuur ( vloeibare XTC ) Phencyclidine (PCP) 2 CB (“Nexus”) 4-Bromo-2,5-dimethoxy-phenethylamine , 4 -FMP 4-fluoro-amfetamine Ketamine K Dextrometrophan ( Palfium°) Stikstofmonoxide (lachgas)

31 Drugs: klinische kennis
Actie-mechanismen Intoxicatie Chronisch gebruik Onttrekking Mogelijke complicaties Behandeling

32 MARIHUANA

33

34

35 Cannabis en de huisarts
Wordt de HA hiermee geconfronteerd ? Is er een probleem?opnames voor cannabis-afhankelijkheid >> Wat zijn de effecten? Cannabis als medicament Wat is de taak van de HA

36 Marihuana: algemeen “Five Times As Potent As in 1970’s”
Marihuana is de naam van de plant Cannabis sativa - hasjiesj: gedroogde en verpulverde hars van de plant - gerookt (joints) of gegeten (cake) - cannabis olie (“hash oil”) bevat 60-80% THC op sigaret “Five Times As Potent As in 1970’s” Gehalte THC in nederwiet ( 17%) geïmporteerde wiet ( 5%) Bij adolescenten: beste predictor van subsequent cocaïne gebruik (“Gateway” Drug)

37 Marihuana: werking Endogene substantie: anandamide (derivaat van arachidonzuur) Marihuana: THC bindt aan High Affinity Cannabinoïde receptoren op zenuwcellen Hoge concentratie in hippocampus striatum cortex cerebellum

38 Marihuana: farmacokinetiek
Biodisponibiliteit Roken: 2-50% ~ afhankelijk van de inhalatie-techniek Eten: 4-12% ~ afhankelijk van de GI resorptie Plasmapiek Roken: 7-10’ na inhalatie Eten: 30-60’ na eten Effecten Roken: na 2-3 u Eten: na ‘ Eliminatie T ½ = u Eliminatie via urine of faeces Bij chronisch gebruik: nog 3-4 w opspoorbaar

39 Marihuana: effecten Cannabis: gebruik Cannabis: te hoge dosis
stemming: initiële euforie en welbehagen alleen: relaxatie en slaap in groep; vaak lachbuien cognitie: verminderd korte termijn geheugen verminderde aandacht en leervermogen verhoogde reactietijd bemoeilijkte complexe taakuitvoering motoriek bemoeilijkte coördinatie (reeds na 1-2 sigaretten) gedurende 4-8 uur (dus: ook na de euforische roes) risico bij auto-rijden perceptie: veranderde zintuiglijke functies (auditief/visueel) Veranderde tijds- en zelfperceptie Cannabis: te hoge dosis tachycardie orthostat hypotensie rode conjunctiva dilatatie bronchi Cannabis: te hoge dosis paniekaanvallen paranoïde psychose hallucinaties

40 Marihuana: chronisch gebruik
“amotivationeel syndroom” lethargie apathie verminderde beoordelingsfunctie bemoeilijkte concentratie en geheugen verlies van interesse voor fysiek voorkomen en normale levensdoelen voorafbestaande psychiatrische ziekten beïnvloeden chronische longziektes: chronische hoest, bronchitis en astma kanker van keel en long sexuele functies: man: verminderd testosteron: impotentie, inhibitie spermatogenese vrouw: gestoorde ovulatie, hypomenorrea, galactorrea teratogeen: te laag geboortegewicht foetale anomalieën

41 Cannabis : risico op fysieke en psychische afhankelijkheid
Het risico is klein Sommige groepen worden sneller afhankelijk dan anderen : dat geldt met name voor jongeren onder de 16 jaar die wekelijks cannabis gebruiken ( bep variant vh COMT-gen) Er is een duidelijk verband tussen het gebruik van cannabis en het gebruik van andere drugs Mogelijk fungeert cannabis als een toegangspoort tot andere drugs

42 Marihuana: onttrekking
Begint na ongeveer 1-5 dagen Kan 5-10 dagen duren Symptomen Craving naar de euforie van de drug Angst Irritabiliteit Depressie Anorexia, Gewichtsverlies Zweten (vooral handpalmen) Geen specfieke medische behandeling Late onttrekkingsperiode: na ongeveer 1-2 weken is de belangrijkste periode van herval

43 Prospective cohort study of cannabis use,predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. Cécile Henquet, Lydia Krabbendam …. BMJ, doi: /bmj (published 1 December 2004)

44 Cannabis en de wetgever
Alhoewel cannabis niet is gelegaliseerd, zal de politie in principe geen proces-verbaal op naam meer opstellen wanneer volwassenen met een hoeveelheid cannabis voor eigen gebruik worden aangetroffen. Zij zullen dus niet meer vervolgd worden. Er zijn evenwel twee uitzonderingen Aanwijzingen van problematisch gebruik ( = een gebruikspatroon dat men niet langer onder controle heeft); Openbare overlast en gebruik in aanwezigheid van minderjarigen

45 Cannabis en de wetgever
Blijven verboden : Het bezit van een hoeveelheid cannabis die niet bestemd is voor persoonlijk gebruik; Het bezit van harddrugs ( cocaine,heroine,XTC..) De verkoop van alle illegale drugs,inclusief cannabis.

46 Cannabis als medicijn ? Roken heeft wschl ander effect dan actief metaboliet in andere vorm Er is geen wettelijke regeling, nog altijd verboden in het verkeer ( verkeerswet van 16/03/1999 stelt gebruik van cannabis,amfetamines en designer amfetamines, morfine en cocaïne ahter het stuur strafbaar ) Er bestaan geen RCT Voor de zogenaamde indicaties bestaan betere alternatieven.

47 Test jezelf Iedere dag gebruik ik hasj/wiet
Ik vind dat ik soms teveel blow op een dag Mijn vrienden die niet blowen, zie ik eigenlijk niet meer Mijn leven zonder hasj kan ik mij moeilijk voorstellen Hasj/wiet : ik heb spijt dat ik eraan begonnen ben Ik gebruik hasj/wiet om mijn problemen te vergeten Mijn familie en/of vrienden hebben kritiek op mijn gebruik Ik merk dat ik de laatste tijd steeds vaker alleen zit te blowen Bij driemaal “Ja “: zit je in de gevarenzone Bij meer keren “ ja “ : is je gebruik wellicht teveel je leven gaan beheersen. Misschien wordt het tijd dit een halt toe te roepen en/of hulp te vragen.

48 STIMULANTIA Cocaine Amfetamines Anorexiantia Decongestiva

49 COCAÏNE FOTO

50 Cocaïne: algemeen Chloorhydraat poedervorm
wateroplosbaar inhaleerbaar (“lijntje”) PO, IV Vrije base cocaïne (“crack”) rookbaar in waterpijp  Trip ~ 0,1 g crack

51 COCAÏNE: ALGEMEEN • HYDROCHLORIDE ZOUT WATEROPLOSBAAR
INTRAVENEUS EN INSUFFLATIE • BASE FREE-BASE EN CRACK NIET WATEROPLOSBAAR INHALATIE

52 COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE
+ COCAÏNE - COCAÏNE NORADRENALINE

53 COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE
ADRENERGE EFFECTEN • AGITATIE • MYDRIASE • VASOCONSTRICTIE • HYPERTENSIE • TACHYCARDIE • TACHYPNOE

54 COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP DOPAMINERGE NEUROTRANSMISSIE
DOPAMINERGE EFFECTEN • EUFORIE • HYPERACTIVITEIT • SEXUELE OPWINDING • CHOREOATHETOSE ‘CRACK DANCING’

55 COCAÏNE: FARMACOLOGIE INVLOED OP SEROTONINERGE NEUROTRANSMISSIE
SEROTONINERGE EFFECTEN • HYPERTHERMIE • ANOREXIA • HALLUCINATIES ‘COCAÏNE BUGS’

56 COCAÏNE: SYMPTOMATOLOGIE
• HYPERTHERMIE • NEUROLOGISCH CVA EPILEPSIE BLINDHEID • CARDIOVASCULAIR HYPERTENSIE MYOCARDISCHEMIE, -INFARCT BRADYCARDIE  TACHYDYSRITMIEËN CARDIOMYOPATHIE BACTERIËLE ENDOCARDITIS AORTADISSECTIE THROMBOSE

57 COCAÏNE: SYMPTOMATOLOGIE
• RESPIRATOIR ASTHMA EXACERBATIE PNEUMOTHORAX, -MEDIASTINUM HEMORRHAGIE EOSINOFIELE INFILTRATEN GOODPASTURE SYNDROOM BOOP ARTERIËLE HYPERTROFIE LUCHTWEGVERBRANDING NEUSBLOEDINGEN NEUSSEPTUMPERFORATIE

58 COCAÏNE: SYMPTOMATOLOGIE
• MUSCULOSKELETAAL RHABDOMYOLYSE • NEFROLOGISCH NIERFALEN • GASTROINTESTINAAL DARMISCHEMIE HEPATOTOXICITEIT

59 COCAÏNE: BELEID BIJ INTOXICATIE
CZS AGITATIE TOEGENOMEN NEURONALE ONTLADING REUPTAKE BLOKKADE SYMPATHISCH ANTWOORD STUIPEN HYPERTHERMIE CARDIOVASCULAIRE COMPLICATIES - BENZODIAZEPINE

60 Cocaïne: behandeling Detoxificatie  enkel abstinentie
Bromocriptine (Parlodel®) en pergolide (Permax®) worden in de literatuur vermeld als ondersteunend bij craving) Angst, agitatie  PO Benzodiazepines (vb lorazepam) Depressie, anhedonie  Anti-depressiva (TCA of venlafaxine ≥ 150 mg) Insulten  IV of IR Benzodiazepines (vb diazepam, lorazepam) Hyperthermie  afkoeling Cardiovasculaire complicaties aangewezen behandeling

61 STIMULANTIA Cocaine Amfetamines Anorexiantia Decongestiva

62 AMFETAMINES

63 AMFETAMINES: FARMACOLOGIE
• TOEDIENINGSWEG > ORAAL < INTRAVENEUS, INHALATIE, INSUFFLATIE • DISTRIBUTIE LIPOFIEL STERKE BASEN (pKa = 9 à 10) • ELIMINATIE LEVERMETABOLISME VIA CYP P450 (ACTIEVE METABOLIETEN) RENALE EXCRETIE NOOT: VERTRAAGD EFFECT VAN PMA

64 AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE
- DOPGAL AMFETAMINES - + - AMFETAMINES    NORADRENALINE

65 AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP ADRENERGE NEUROTRANSMISSIE
ADRENERGE EFFECTEN • AGITATIE • AGRESSIE • MYDRIASE • VASOCONSTRICTIE • HYPERTENSIE • TACHYCARDIE • DIAFORESE

66 AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP DOPAMINERGE NEUROTRANSMISSIE
DOPAMINERGE EFFECTEN • LIMBISCH SYSTEEM EUFORIE PSYCHOSE • STRIATUM CHOREOATHETOSE STEREOTIEP GEDRAG

67 AMFETAMINES: FARMACOLOGIE INVLOED OP SEROTONINERGE NEUROTRANSMISSIE
SEROTONINERGE EFFECTEN • HYPERTHERMIE • HALLUCINATIES • ANOREXIA

68 AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE
• HYPERTHERMIE • NEUROLOGISCH AGITATIE PSYCHOSE CVA EPILEPSIE • CARDIOVASCULAIR MYOCARDISCHEMIE, -INFARCT TACHYDYSRITMIEËN HYPERTENSIE CARDIOMYOPATHIE AORTADISSECTIE NECROTISERENDE VASCULITIS

69 AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE
• RESPIRATOIR LONGOEDEEM • GASTROÏNTESTINAAL DARMISCHEMIE • NEFROLOGISCH ACUTE TUBULAIRE NECROSE NOOT: INDIRECTE COMPLICATIES DOOR PARENTERALE TOEDIENING

70 AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE
• REBOUND FENOMEEN ‘MID-WEEK BLUES’ • FYSIEKE EN PSYCHISCHE AFHANKELIJKHEID • TOLERANTIE NOOT: AANWIJZINGEN VOOR AANTASTING VAN SEROTO- NINERGE NEUROTRANSMISSIE OP LANGE TERMIJN

71 AMFETAMINES: SYMPTOMATOLOGIE
DIFFERENTIAALDIAGNOSE MET COCAÏNE COCAÏNE AMFETAMINES DUUR EFFECT + +++ EPILEPSIE DYSRITMIEËN MYOCARDISCHEMIE PSYCHOSE

72 AMFETAMINES: BELEID BIJ INTOXICATIE
• ‘ABC’ • CENTRALE EN PERIFERE EFFECTEN R/ BENZODIAZEPINES • ADDITIONELE MAATREGELEN KOELING HYDRATATIE ACTIEF KOOL PERIFERE VASODILATOREN CAVE ANTIPSYCHOTICA

73 Amfetamines: behandeling
Intoxicatie emesis, aktieve kool verzuring van de urine cardiale monitoring voor arythmieën nitroprusside, beta Blokkers Psychosen Haldol 2-5 Mg IM or PO, 3-4 X daags Angst en insulten Benzodiazepines Depressie !! (bij chronisch gebruik) TCA of venlafaxine (≥ 15O mg) Hyperthermie Koeldekens

74 HALLUCINOGENEN 1. LSD 2. MDMA

75 Hallucinogenen: algemeen
Klasse I: Indol-Alkylamines (lijken op 5-HT) LSD Psilocybine Dimethyl-tryptamine Klasse II: Phenyl-Alkylamines (lijken op NA/DA/amfet) Mescaline 2C-B (2,5-dimethoxy-4-bromophenylethylamine) MDMA ( 3,4 methyleen dioxymethamfetamine)

76 HALLUCINOGENEN 1. LSD 2. MDMA

77 LSD: algemeen :werkingsmechanisme
LSD = Lyserginezuur + diethylamide bevat indol-kern zoals serotonine Zeer krachtig product (dosis: µg) Vorm: tabletten of ermee doordrenkte suikerblokjes aangebracht op de rug van een postzegel of vloeipapier Werkingsmechanisme stimulatie 5-HT1a receptoren: remming 5-HT neuron stimulatie van 5-HT2a receptoren ~ hallucinogeen effect vrijzetten van catecholamine (NA, DA) Opm. Dieren kiezen niet voor zelftoediening: eerder aversief

78 LSD: effecten Somatische effecten (vlug): Psychische effecten: Zwakte
Somnolentie Misselijkheid Paresthesieën Pupilverwijding Bloeddrukverhoging Tachycardie Psychische effecten: Inwendige gespannenheid (na 30-60’)  evtl “bad trip” = paniek Ontlading is gelach of tranen Psychotische belevenissen (na 2-3 u) Visuele illusies en hallucinaties (distorsies); zelden auditief Perceptuele veranderingen (vb. tijdsbesef) Gevoel van onthechting (na 4-5 u) Magische controle over allerlei zaken  syndroom verdwijnt na 6-12 u (plasma T ½ = 3 uur)

79 LSD: behandeling Geen brutaal abstinentie-syndroom
Bij bad trip: anxiolytica en ondersteuning Bij psychotische belevingen: atypische neuroleptica Cave! Flash backs (mechanisme = ongekend) Afhankelijkheidspatroon Sterke tolerantie bij 3-4 dosissen/dag Zelden systematisch, maar occasioneel gebruik

80 MDMA (ecstasy): algemeen
Pillen (75-150mg) Analoge structuur als amfetamines Mono-amine agonist: DA en 5-HT

81 MDMA (ecstasy): effecten
Gewenste effecten: “euforie”  zelfvertrouwen  zelfaanvaarding verminderde remmingen  empathie Toxische effecten: misselijkheid transpiratie pupildilatatie hypertensie tachycardie zelfoverschatting irritatie hallucinaties

82 MDMA: algemeen Bij laboratorium dieren:
Persisterende biochemische afwijking: degeneratie van serotonerge axonen ! (zelfs na sporadisch gebruik) Veranderingen in de geheugenprocessen Na enkele maanden clean: partiële verbetering, nooit volledig Tolerantie en afhankelijkheid: zie amfetaminen Ontwenning (!!): hoofdpijn, insomnia en depressie

83 GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR

84 GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR: HISTORIEK
’60 ANESTHETICUM ’80 BODYBUILDERS MILIEU ’90 ‘LIQUID ECSTASY’ ‘DATE RAPE’ DRUG ’00 PRODRUGS: GAMMA-BUTYROLACTON 1,4-BUTAANDIOL

85 GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR : SYMPTOMATOLOGIE
DOSIS (g) APNEU COMA RESPIRATOIRE DEPRESSIE NAUSEA - BRAKEN EUFORIE - AFRODISIE VERTIGO – VERMINDERDE FIJNE MOTORIEK RELAXATIE – ENTACTOGEEN 3 2 1

86 GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR : SYMPTOMATOLOGIE
• DERVINGSSYNDROOM TREMOR AGITATIE HALLUCINATIES TACHYCARDIE HYPERTENSIE • TOLERANTIE ?

87 GAMMA-HYDROXYBOTERZUUR: BELEID BIJ INTOXICATIE
• ‘ABC’ • ACTIEF KOOL • SUPPORTIEF CAVE PARADOXALE REACTIE BIJ INTUBATIE • ADDITIONELE MAATREGELEN ATROPINE VOCHTTOEDIENING (PHYSOSTIGMINE/NEOSTIGMINE) GEEN EFFECT VAN NALOXONE EN FLUMAZENIL OP COMA

88 OPIATEN

89 Opiaten: algemeen Morfine (1803) uit opium Heroïne (1875, Bayer)
Biacetyl-derivaat Veel grotere vetoplosbaarheid  sneller door BBB “Anti-hoestmiddel dat geen verslaving opwekt” “Behandeling van verslaving aan morfine” (tot 1920) Snelle metabolisatie tot morfine en mono-acetyl-morfine Twee vormen: Hydrochlorure: wateroplosbaar (injecteerbaar) Alkaline derivaat (heroïne-base): gerookt

90 HEROÏNE: SYMPTOMATOLOGIE
• NEUROLOGISCH EUFORIE (‘RUSH’) SEDATIE, COMA ANALGESIE EPILEPSIE SPIERRIGIDITEIT MIOSE (NIET OBLIGAAT!) • RESPIRATOIR DEPRESSIE LONGOEDEEM BRONCHOSPASME

91 HEROÏNE: SYMPTOMATOLOGIE
• CARDIOVASCULAIR PERIFERE VASODILATATIE ORTHOSTATISCHE HYPOTENSIE BRADYCARDIE • GASTROINTESTINAAL VERMINDERDE DARMMOTILITEIT NOOT: SYMPTOMATOLOGIE MEDE BEPAALD DOOR TOEGEVOEGDE BESTANDDELEN BV. HEROÏNE + COCAÏNE

92 HEROÏNE: SYMPTOMATOLOGIE
• FYSIEKE EN PSYCHISCHE AFHANKELIJKHEID ABSTINENTIESYNDROOM (‘COLD TURKEY’) NEUSLOOP TRANEN ZWETEN NAUSEA BRAKEN BUIKKRAMPEN INTENSE PIJNEN RUSTELOOSHEID TREMOR ANGST ‘CRAVING’ • TOLERANTIE

93 HEROÏNE: BELEID BIJ INTOXICATIE
• ‘ABC’ • DIFFERENTIAALDIAGNOSE - HYPOGLYCEMIE, HYPOXIE, HYPOTHERMIE, HERSENSTAMLETSEL - INTOXICATIE MET O.A. CLONIDINE, PCP, FENOTHIAZINES, SEDATIVA, … • NALOXONE HERSTEL SPONTANE VENTILATIE AANVANGSDOSIS: 0.05 MG (PREOXYGENATIE!) CAVE ACUUT DERVINGSSYNDROOM RECIDIEF ADEMHALINGSDEPRESSIE • ‘BODY PACKERS’ ASYMPTOMATISCH: MONITORING SYMPTOMATISCH: NALOXONE INFUUS

94 Rijgeschiktheid en middelenge(mis)bruik Bijlage 6 bij het Kb van 23/03/1998 betreffende het rijbewijs Minimumnormen en attesten inzake de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van een motorvoertuig.` IV. Normen betreffende het gebruik van alcohol,psychotrpe stoffen en geneesmiddelen 1. De geneesheer bepaalt de rijgeschiktheid en geldigheidsduur ervan. 1.1.De kandidaat die aan psychotrope stoffen verslaafd is of die stoffen overmatig gebruikt zonder daaraan verslaafd te zijn, is niet rijgeschikt.

95 Rijgeschiktheid en middelenge(mis)bruik
De kandidaat die regelmatig in welke vorm dan ook , psychotrope stoffen gebruikt die een nadelige invloed op de rijgeschiktheid kunnen hebben of die dusdanige hoeveelheden gebruikt dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beinvloed is niet rijgeschikt. Hetzelfde geldt bij gebruik van alle andere geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties die de waarneming, de stemming, de aandacht, de psychomotoriek en het oordeelsvermogen ongunstig beinvloeden.

96 Rijgeschiktheid en middelenge(mis)bruik
De geneesheer gaat bij het voorschrijven van geneesmiddelen na welke de invloed is op het rijgedrag van elk geneesmiddel afzonderlijk, in combinatie met andere geneesmiddelen of in combinatie met alcohol. De geneesheer licht zijn patient in over demogelijke gevolgen voor het rijgedrag. De kandidaat die aan psychotrope stoffen verslaafd is geweest of er overmatig gebruik van heeft gemaakt, kan evenwel na een periode van bewezen onthouding van minstens zes maand rijgeschikt worden verklaard. De geldigheidsduur van de rijgeschiktheid is beperkt tot maximaal drie jaar

97 Randvoorwaarden en wetgeving : Historiek
Drugwet Kb 31/12/1930 art 23 §3 : onderhoud van verslaving .. 1994 Consensus conferentie Kb 22/08/2002 toevoegen §4 aan drugwet : vervangingsmiddel kan onder voorwaarden Kb19/03/2004 : definitie verslaving en welke producten als substitutie

98 Randvoorwaarden en wetgeving
K.B. 19/03/2004 tot uitvoering van art. 3 & 4 Drugwet definitie substitutiebehandeling verbetering van de gezondheid/levenskwaliteit mogelijk ontwenning alleen methadon en buprenorphine door een apotheker of een gemachtigde dagelijks peroraal onder toezicht zolang de medische situatie dit vereist (uitz.)

99 Randvoorwaarden en wetgeving
Voorwaarden voor arts: Voldoende opgeleid of ervaren erkend HA of specialist Opleiding door wetenschappelijke vereniging, COT of netwerk Permanente vorming en deelname activiteiten COT, gespecialiseerd centrum of netwerk Vereisten registraties in dossier en bereidheid inzage in dossier Geregistreerd bij centrum, netwerk of gespecialiseerd centrum

100 Randvoorwaarden en wetgeving
Registratie via tarificatiediensten apothekers registratie van voorschrijvende arts afleverende apotheker herkenningsteken patiënt behandelende arts wordt verwittigd in geval van dubbelverstrekking

101 Medicamenteuze behandeling
Bestrijden van de acute intoxicaties Bewerkstelligen van stabiele abstinentie Stabilisatie van het gebruik en optimale maatschappelijke integratie Medicamenteuze behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen.

102 Afbouw met Buprenorphine
Product : Subutex° Subutex° 7x0,4 mgr ( 3,97 € ) Subutex° 7x2mgr ( 10,51 € ) Subutex° 7x8 mgr ( 28,85 € ) Andere : Temgesic° 20 X 0,2 mgr (9,59€ ) Transtec° pleisters ( bij pijn )

103 Doelstellingen ontwenning
1. Verzachten van een noodtoestand , opheffen ontwenningssymptomen van Heroïne gebruik . 2. Preventie van ernstige ontwenningssymptomen 3. Bij co-morbiditeit ( psychose .. ) en polyfarmacie 4. Vermijden van overdosis na periode van ontwenning 5. Doorbreken van een patroon van zwaar en dagelijks gebruik. Mogelijkheid hen te helpen met andere problemen door begeleiding met psycho sociale opvang 6. De meesten willen stoppen met hun gebruik en niet verder verslaafd blijven

104 Ontwenning : praktisch I
 Uitleg aan de patiënt en geschreven overeenkomst  Lokale afspraken met apotheker en psychosociale hulpverleners  Opvolgen van :  Ontwenningssymptomen  Aanpassen van de posologie  Bijgebruik ( urine kontroles )  Optreden van andere klachten  Starten van de nazorg

105 Ontwenning : Praktisch II
Te hoog of te laag zijn beiden te mijden Klachten die optreden zijn niet noodzakelijk het gevolg van de ontwenning of bijwerkingen van de medicatie ( intercurrente ziektes , angsten , .. ) Geen Heroïne gedurende de laatse 6 h Geen methadon in de laatste 24 h Bij duidelijk opiaat intoxicatie wachten tot ontwenningsklachten beginnen Geen sedativa , BZD , alcohol , Anti depressiva Kontroleer op zwangerschap ( dan geen Buprenorphine ) Stabiliseer patiënten zo snel mogelijk op een dosis waarbij geen ontwenning meer optreed

106 Veilig afbouwen met Buprenorphine
Start de 1° dosis van Buprenorphine zodra afkick begint , 6h na opiaat inname , 24-48h na laatste methadon toediening De eerste dagen ( 3) vlug opdrijven tot geen afkick meer wordt ervaren 4mgr ..>> Zie de patient dagelijks in begin de eerste dag om het 1/2h de eerste 3h Geef voldoende uitleg aan patient

107 Gebruikelijke dossissen
Laatse methadon dosis Buprenorphine dag 1 Buprenorphine dag 2 20-30 mgr 4 mgr 6-8 mgr 10-20 mgr 4-6 mgr < 10 mgr 2 mgr 2-6 mgr

108 Gebruikelijke dosis vergelijking
Methadon dosis Buprenorphine dosis 40 mgr > 8 mgr 20 mgr 4 mgr 10 mgr 2 mgr

109 Gegradueerd afbouwschema na 2 ww stabilisatie op buprenorphine
Dagelijkse buprenorphine dosis afbouwschema Boven 16 mgr 4 mgr elke weken 8-16 mgr 2-4 mgr elke 1-2 weken 2-8 mgr 2 mgr elke week of 4° dag Beneden 2 mgr 0,4-0,8 mgr elke week of 4° dag

110 The subjective opiate withdrawal scale ( SOWS ) alle 16 items scoren om te weten hoe je je nu voelt
symptoom geen Weinig Mild Ernstig Erg 1 Ikvoel me angstig 2 3 4 Ik moet geeuwen Ik transpireer Mijn ogen tranen 5 Mijn neus loopt 6 Ik heb regelmatig kippevel 7 Ik beef 8 Ik heb warmteopwellingen 9 Ik heb koude gevoel 10 Mijn botten spieren doen pijn 11 Ik ben onrustig 12 Ik voel me misselijk 13 Ik voel braaklust 14 Ik heb spiertrekkingen 15 Ik heb maagkrampen 16 Ik heb gevoel dat ik gebruik

111 Objective opioid withdrawl scale (OOWS) observeer de patiënt gedurende 5 minuten geef dan een score voor elk item tel samen voor totale score Symptoom Metingen score 1 Geeuwen 0 = geen geeuwen 1 = ≥ 1 geeuw 2 Neusloop 0 = < 3 neussnuivingen 1 = ≥ 3 snuivingen 3 Kippevel ( thv armen ) 0 = geen 1 = aanwezig 4 Transpireren 0= geen 5 Ooglopen 6 Tremor ( handen ) 7 Verwijde puppilen 1 = ≥ 3 mm 8 Warmte-koude opwellingen 1 = koorts-koude rilling 9 Onrust 1 = dikwijls veranderen van houding 10 Braken 11 Spiertrekkingen 12 Buikkrampen 1 = buik vasthouden 13 Angstig 1 = mild tot ernstig Totaal score

112 Minder stigmatiserend
Vergelijking methadon Buprenorphine Klasse Volledige µ agonist Partiële µ agonist Heroine substitutie +++ ++ Heroine blokkering In hoge dosis ( >60 mgr) ++++ Bij lage dosis (> 4 mgr ) Nevenwerking Opiaatachtig Minder sedering Minder kick effect Ontwenning bij stoppen Lang en ernstig Minder ernstig Sociaal goedkoop Minder stigmatiserend Duurder QOL(quality of life) Minder sedatie

113 Behandeling opioïde-onthouding
Vuistregel(eens steady state bereikt): 1g heroine I.V.=50 mg methadon 1g heroine chinezen=30mg methadon Sterk individueel verschillende metabolisatie !!Traag opbouwen i.e.eerste dag max 30-40mg en nadien max 10mg per dag hoger gaan Bereiken steady state duurt telkens +- 3dagen Bron:State Methadon Treatment Guidelines

114 Voorschrift methadon Methadonoplossing één milligram per één milliliter Met de hand geschreven en voluit ! R/Methadon HCL vierhonderd milligram Aqua conservans ad veertig ml Q.s. ex tempore Dt / vierhonderd ml

115 Substitutie Methadon vooral gebruikt in het kader van “harm reduction”i.e. verminderen gebruik,verbetering psychosociale outcome…(lange termijn) Plaats methadon in het kader van opvangen acute ontwenning?

116 Opiaten: Substitutiebehandeling
Methadone substitutie - Farmacokinetiek lange T1/2  stabielere concentratie 1 dosis werkt 24-36u Kenmerken minder euforie geen of beperkte derving gemakkelijker voor patiënt om zich te engageren in een ruimer behandelingsprogramma Meestal dagdosis van minstens 60 mg Beloop: streven naar afbouw; soms levenslang substitutie noodzakelijk

117 Opiaten: ontwenning Degressieve doses methadon
CAVE! vaak dervingssymptomen en craving vanaf 20-30mg/d Progressieve afbouw: heroïne (5d) – methadon (10d) Snelle detoxificatie: clonidine + naltrexone (zelfs onder narcose): onvoldoende evaluatie Langdurige nabehandeling: Naltrexone 100 mg om de 2 dagen, bij gemotiveerde patiënten

118 Opiaten: behandeling van overdosering
Bij bewusteloze patiënt en vermoeden van intoxicatie met opiaten naloxone (Narcan®) aanvangsdosis 0,4 mg IV als geen respons binnen twee minuten 0,4 – 0,8 mg IV, tot tweemaal herhalen, met interval van 5’ patiënt blijven observeren (>= 24 u) Cave! Inductie van een onttrekkingssyndroom Cave! T1/2 Narcan < T1/2 meeste opiaten: herhaald toedienen bij nieuwe bewustzijnsindaling (vb. Bij methadone intoxicatie)

119 In de praktijk : inventariseer
Aard van het product Duur van het gebruik Dosis en frekwentie Toedieningsvorm ( bij IV gebruik : steriel materiaal of niet , uitwisselen van spuitjes,gebruik van bleekwater )

120 Lichamelijk onderzoek

121 Huid Tekenen van infekties ( scabies,luizen), krabletsels, injektieplaatsen Zwervershuid ( ontoereikende hygiëne) Tatouages, schroeivlekken van sigaretten Acné Opgezette lymfeklieren Littekens Piercings

122 NKO Carieus gebit Rhinitis Neusseptum afwijkingen ( perforaties )
Sinusitis

123 Pulmonaal Cara Recidiverende bronchitiden
90% zijn grote rokers ( bevolking : 25%) Velen roken verder marihuana Recidiverende bronchitiden Longfibrose tgv onzuiverheden bij spuiten TBC ( terug Mantoux test: 0,1ml PPD = 1tuberculine-eenheid intracutaan in de onderarm: zetten ) Longembolen

124 Abdominaal Gastritis Obstipatie bij opiaatgebruik
Diaree bij ontwenning Vergrote lever Klachten van misselijkheid en krampen

125 Genitaal Infektieuze ziekten : Soa’s ( chlamydia, trichomona’s ..)
Amenoroe Risico zwangerschappen Trauma’s tgv prostitutie

126 Labo

127 Bloed Rblc en/of Hct Wblc Crp GPT,YGT HBsAg, anti HBc Anti HCV
Anti HIV

128 Urine( controle van monster op temperatuur, kleur en eventueel reuk )
Opiaten Methadon EDDP ( methadonmetaboliet ) Cannabis THC Barbituraten, BZD Amfetaminen/XTC Cocaïne (Benzoylecgonine ) Opsporen van artefacten door gelijktijdige bepaling van Creatininegehalte ( no 0,5-2gr/l) Osmolaliteit ( no mOsm/kgr) Ph

129 Afkapwaarden gehanteerd voor screening met behulp van immuno-assays
Stof Calibrator Afkapwaarde(.g/l) Opiaten Morfine 300 Cocaïne Benzoylecgonine Amfetaminen/XTC Amfetamine Methamfetamine 1000 Methadon EDDP (methadonmetaboliet ) 100 Benzodiazepinen Nitrazepam e.a. 200 Cannabinoïden 11-nor-9-THC-COOH 100 of 50

130 Gemiddelde duur van de aantoonbaarheid van stoffen in urinemonsters
Opiaten (heroïne) 3-5 dagen Cocaïne 2-4 dagen, na intensief gebruik langer Amfetaminen/XTC 24-48 uur Methadon Benzodiazepinen Hangt zeer sterk van het gebruikte middel af. Kan variëren van 12 uur tot meer dan een week of nog langer Cannabinoïden 1 tot enkele dagen ( incidenteel gebruik ), maar ook twee tot drie weken , bij stoppen na chronisch intensief gebruik.

131 Overzicht van de farmaca die worden gebruikt bij de behandeling van verslaafden
Opiaat-antagonist Naloxon Narcan° Opiaat-agonist Methadon Mepecton° Mephenon° Partiële-Opiaat-antagonist LAAM Buprenorfine Temgesic°,Subutex° Benzodiazepine-antagonist Flumzenil Anexate° Benzodiazepine Chlonazepam Diazepam Lorazepam Oxazepam Rivotril° Valium° Temesta° Seresta°

132 Overzicht van de farmaca die worden gebruikt bij de behandeling van verslaafden
Béta-blokker Propranolol Inderal° Anti-depressivum Desipramine Pertrofan° Andere Carbamazepine Clonidine Tegretol° Catapressan° Rookstop Amfebutamon-hydrochloride Nortriptyline Zyban° Nortilen° Alcohol aversie Disulfiram Acamprosaat Antabuse° Campral°

133 Medicamenteuze behandeling
Alcohol Acute intoxicatie : geruststelling in prikkelarme omgeving Ontgiftiging 1° dag : Diazepam mgr dd Daarna dagelijksdosis reductie , afbouw op 7dd Terugvalpreventie Acamprosaat : 6x333 mg

134 Medicamenteuze behandeling
Cocaïne Acute intoxicatie Eventueel opname voor bewaken vitale functies In mildere gevallen gerusstelling eventueel diazepam. Ontgiftiging en terugvalpreventie Geen evidentie voor enig product Vooral behandeling van co-morbiditeit ( depressie) LSD Acute intoxicatie : geruststelling Ontgiftiging en terugvalpreventie : geen gegevens

135 Adressen Algemene info Hulpverlening
Druglijn CAT Infopunt Preventie & Vroeghulp De Sleutel Preventie CAT Preventiehuis Vroeghulp (groep) CAT Infopunt Vroeghulp (individueel) El Wahda/eenmaking Hulpverlening De Kiem ambulant centrum CAT Curatiehuis De Sleutel dagcentrum MSOC De Kiem therapeutisch programma De Sleutel crisisinterventiecentrum De Sleutel therapeutisch programma De Sleutel Resid. Kort. Jongerenprog Ontwenningskliniek De Pelgrim Psych. Centrum Sleidinge Psych. Centrum St-Camillus Psych. Centrum St-Jan Bap. Vita

136 SPOED 100 - GSM 112 AZ St-Jan Palfijn 09 224 89 11
AZ St-Lucas AZ Maria Middelares UZ Gent

137 Bronnen Handboek verslaving ( Bohn Stafleu Van Loghum )
Jaarboek Verslaving ( Bohn Stafleu Van Loghum ) De Nederlandse verslavingszorg A van Gageldonck ea Trimbos-instituut 2002 jaarverslag over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie en Noorwegen E.W.D.D. Belgisch nationaal rapport over drugs 2002 BIRN Jongeren en druggebruik een leidraad voor ouders Provincie Oost-Vlaanderen Drugs en druggebruik Vast Secretariaat voor het Preventiebeleid Ministerie van Binnenlandse Zaken Slik De DrugCD-Rom Maatschappelijke Jongeren Actie St Jansstraat Brussel Neuroscience of psychoactive substance use and dependence WHO 2004

138 Internet http://www.nida.nih.gov/ http://www.dekiem.be/

139