Update over zuigelingenvoeding.

Presentatie over: "Update over zuigelingenvoeding."— Transcript van de presentatie:

1 Update over zuigelingenvoeding.
Dr. K. Kamoen Kinderarts Kindergastro-enterologe Maria Middelares Gent Aantal zuigelingenvoedingen : verschillende melken van verschillende 5 firma’s : Nestlé, Nutricia, Milupa, Mead-Johnson, Novalac.

2 Voedingschema voor de gezonde zuigeling
0 tot maand : uitsluitend melkvoeding, nl moedermelk of startmelk Vanaf maand tot 12 – 18 maand , na opstarten van bijkost, opvolgmelk Gepasteuriseerde volle melk vanaf maand, samen met goede diversificatie Groeimelk ? Voedignsschema voor de gezonde zuigeling goede diversificatie, nl volgens de voedingsdriehoek, met aanbevelingen voor een evenwichtige voeding, bij kleuters en kinderen, zoals op het eind van de handsouts beschreven

3 0 tot 4 - 6 maand : uitsluitend melkvoeding
Borstvoeding eerste keuze Verschil moedermelk – koemelk : Calorierijker Lager eiwitgehalte, overwegend lactalbumine Hoger lactosegehalte Wisselend vetgehalte Wei- (= lactalbumine) overwegende startvoeding : beste alternatief voor borstvoeding. BoV : 1e keuze, waarmee alle kunstvoedingen moeten worden vergeleken. Kunstvoeding afgeleid van koemelk : Moedermelk tov koemelk : (per 100 ml) calorierijker 71 tov 65 kcal, eiwit armer ( 1 – 1,5 g tov 3,5 ), met overwegend lactalbumine ipv caseine ( % tov 20-80% ), hoger lactose gehalte (6,8 g tov 4,8 g) ander vetgehalte ( wisselend van 3,1 - 4,6g tov 3,5 g ) Industrie levert belangrijke inspanningen om de kunstmelk steeds beter op moedermelk te doen lijken. Algemeen wordt vastgesteld dat steeds vaker allerlei meestal vage, en zeker weinig specifieke sy en klachten aan voeding worden toegeschreven, door ouders en door artsen. De melkindustrie speelt daar handig op in, en stimuleert zelfs deze trend. Ze brengt steeds meer “speciale” voedingen op de markt, die worden aangeprezen voor het behandelen en voorkomen van deze klachten. De wijziging in samenstelling van deze voedingen kunnen echter zelden volledig met wetenschappelijke argumenten worden onderbouwd. Artsen kunnen deze evolutie stoppen, door kritisch en selectief voedingen (niet) te gebruiken. De industrie houdt nl vooral die voedingen op de markt die “economisch” interessant zijn. Naast deze eigenschappen waaraan de klassieke startmelken moeten voldoen, zijn de recentere aanpassingen van een andere aard :

4 Recente aanpassingen aan kunstvoedingen
Toevoegingen op basis van “functionele eigenschappen” : pre-probiotica : immunomodulerend LCPUFA’s, nucleotiden : neuromotore ontwikkeling stimulerend Hebben geen effect op voedingswaarde (nl geen meetbaar verschil in groei of gewichtstoename) Recente evolutie is een trend die het “functionele” karakter van de voeding belicht : voeding is niet alleen het aanbrengen van caloriën en nutriënten, maar het (theoretisch) effect van nutriënten op andere gebieden, zoals de psychomotore ontwikkeling, en de immunologische maturatie Pre en probiotica zouden de immuniteit van de zuigeling in positieve zin beïnvloeden, met minder infecties tot gevolg ( volgens een open studie), en ook minder atopische dermatitis op de leeftijd van 6 maand. Recent werd ook een effect op het voorkomen van allergie op latere leeftijd ( tot 2 jaar na het overschakelen op gewone melk, zonder de toevoegingen ), wat uiteraard veelbelovend lijkt, maar nog verdere onafhankelijke studie vereist. LCPUFA’s en nucleotiden stimuleren de neuromotore ontwikkeling. Deze beide recente toevoegingen hebben geen effect op voedingswaarde (nl geen meetbaar verschil in groei of gewichtstoename).

5 Recente aanpassingen aan kunstvoedingen
Geen bewijs van klinisch relevant voordeel, wel meetbare verschillen met potentieel gunstig effect = mogelijk voordeel, geen nadelen bekend Er is dus geen bewijs van klinisch relevant voordeel geleverd door deze toevoegingen aan de melk, wel zijn er meetbare verschillen met potentieel gunstig effect . Dwz dat er een mogelijk voordeel is, zonder dat er nadelen bekend zijn. Ik bespreek de beide groepen :

6 LC-PUFA’s (=LCP’s) Bevorderen normale groei en ontwikkeling van hersenen en visuele functies Bestaan uit W3(DHA) en W6(AA) vetzuren Worden aangemaakt uit essentiële vetzuren, nl linolzuur en linoleenzuur Opname van essentiële vetzuren enkel via voeding, worden niet door lichaam aangemaakt Moedermelk bevat essentiële vetzuren én LCP’s, koemelk geen LCP’s Wat zijn die LC PUFAS ? Lange keten poly onverzadigde vetzuren, die als toegevoegd aan een kunstmelk, de normale en groei en ontwikkeling van hersenen en visuele functies bevorderen. LCP’s zijn W3 of docosahexaeenzuur en W6 of arachidonzuur vetzuren. Zij worden gemaakt uit essentiële vetzuren, nl linolzuur en linoleenzuur. Deze essentiële vetzuren kunnen enkel via voeding worden aangereikt , want ze worden niet door ons lichaam aangemaakt. Ook bij zuigelingen is niet geweten of ze in staat zijn, uit de precursoren zelf die LCP’s aan te maken. Moedermelk bevat essentiële vetzuren én LCP’s, koemelk enkel essentiële vetzuren, geen LCP’s. Dus kunstmelken afgeleid van koemelk bevat evenmin deze LCP’s, tenzij door toevoeging. Dit werd reeds een 15-tal jaar geleden door Milupa aangetoond, en zij waren dan ook de eersten om deze LCP’s aan hun voedingen toe te voegen.

7 LCP’s Toevoeging van LCPs in kunstvoeding :
Geen bewijs van klinisch relevant voordeel, wel meetbare verschillen met potentieel gunstig effect op psychomotore ontwikkeling Nuttig in prematuren voeding, mogelijk voordeel in voeding voor aterme zuigelingen Geen nadelig effect Vb. Aptamil 1, Nutrilon 1, Enfamil Premium 1 en 2, Nan Pro 1 en 2 , (Milupan, Lipil, LCP) Kritisch bekeken is er dus geen wetenschappelijk bewijs van klinisch relevant voordeel op lange termijn, wel zijn er meetbare verschillen met potentieel gunstig effect op psychomotore ontwikkeling . Daarom wordt gesteld dat het nuttig is LCP’S aan prematuren voeding toe te voegen , en dat het een mogelijk voordeel biedt het ook aan voedingen voor aterme zuigelingen toe te voegen. Tot op heden is er geen nadelig effect aangetoond. We vinden LCP’s dus in alle prematuren melken terug. Ook de meeste startmelken (behalve die van Novalac), en enkele 2e leeftijdsmelken bevatten LCP’s : voor Milupa met vermelding “Milupan” op de verpakking, in hun klassiek startmelk Aptamil 1, in Aptamil HA 1, Aptamil AR 1, Aptamil Digest 1 en Aptamil Extra 1. voor Mead Johnson worden ze omschreven als “Lipil”, en zijn ze aan de klassieke startmelk én opvolgmelk Enfamil Premium 1 en 2 , en aan de Enfamil AR 1 en2. Bij Nestle staat op de verpakking “met LCPUFA verrijkt”, en gaat het om de Nan Pro 1 en 2, Nan HA Pro 1, Alfaré. Bij Nutricia staat vermeld op de verpakking of er LCP’s werden toegevoegd : Nutrilon 1, Nutrilon HA 1, Nutrilon Omneo 1, Nutrilon Verzadiging 1 , Nutrilon AR 1, Nutrilon Pepti 1, en Nutrilon Pepti lactosevrij 1

8 Prebiotica Niet-verteerbare koolhydraten of vezels
Stimuleren de groei van de eigen bifidogene darmflora, samen met laag eiwitgehalte, lactose, ... Geen bewijs van klinisch relevant voordeel, wel meetbare verschillen met potentieel gunstig effect op immuniteit Geen nadelig effect Vb. Nutrilon 1, Aptamil 1 ( Immunofortis)

9 Probiotica Niet-pathogeen micro-organisme, dat in normale hoeveelheden ingenomen, de normale vertering weerstaat, en levend het colon bereikt, waar het een positief effect heeft op de gezondheid van de gastheer Geen bewijs van klinisch relevant voordeel, wel meetbare verschillen met potentieel gunstig effect op immuniteit Geen nadelig effect Kunnen niet aan kant-en-klare voedingen worden toegevoegd Vb Nan Pro 1

10 “Goede” kunstvoeding :
Relatief laag eiwit gehalte Verhoogd wei gehalte (50-)70% Verlaagd caseine gehalte 30 (-50) % Aangepaste kwaliteit van vetten en vetgehalte Aangepast gehalte aan mineralen, vb laag natrium, hoog ijzer, Ca/P Laat ons eens kijken wat een goede kunstvoeding moet zijn : Relatief laag eiwit gehalte, nl 1.2 gr tot 1.4 gr per 100 ml in de startmelken, waardoor de volume beperking die vroeger gold, minder belangrijk is geworden. Een verlaagd eiwitgehalte tov van de oudere formules is belangrijk in de preventie van hart en vaatziektes en bij het voorkomen van obesitas.

11 Aptamil 1 (prebiotica, LCPUFA’s) Enfamil Premium 1 (LCPUFA’s)
“Goede“ kunstvoeding , als alternatief voor moedermelk : klassieke startmelken of eerste leeftijdsmelken Aptamil 1 (prebiotica, LCPUFA’s) Enfamil Premium 1 (LCPUFA’s) Nan Pro 1 (probiotica, LCPUFA’s) Nutrilon 1 ( prebiotica, LCPUFA’s) Novalac 1 Welke soorten hebben we ? Milupa : eerste firma met LCPUFA’s, nl Milupan. Nestlé : meest wetenschappelijke studies, momenteel ook flink goedkoper dan Numico, vaak ook tov Mead-Johnson Novalac ( Menarini) : nieuwste speler, zonder functionele toevoegingen, minder wetenschappelijk onderbouwd, “generiek” vd melken, goedkoopst

12 Opvolgmelk Van 4-6 maand tot 12-18 maand
Vervangt de startvoeding na invoer van middagmaal en fruitpap Verschil met startmelk : meer eiwit meer ijzer iets calorierijker

13 Groeimelk of type-3 melk
Bij evenwichtige voeding is groeimelk overbodig. Nadeel : gezoet, 3-4x duurder dan gewone koemelk Potentieel voordeel bij slechte eters : meer ijzer en vitamines, calorierijker Vb. Aptamil 3, Aptamil Extra 3, Nutrilon 3, Nestlé “eerste stapjes” melk, Nestlé groeimelk, Bambix groeimelk, ...

14 Voeding voor prematuren en dysmaturen
Moedermelk blijft eerste keuze < 34 wk : eiwit- en mineraal-supplement aan afgekolfde moedermelk toevoegen, zolang het kind niet aan borst drinkt Vb Nutrilon BMF, Aptamil BMF, FM85

15 Voeding voor prematuren en dysmaturen
- Kenmerken : Meer calorieën (10-15 % meer) Hoger eiwitgehalte MCT, LC-PUFA’s Vb. Aptamil Prematuur, Nutrilon Prematuur, Pre-Nan (eiwit hydrolysaat) - Opvolgmelk voor prematuur niet systematisch nodig, enkel als te laag ontslag-gewicht postconceptioneel Vb. Nutrilon Ex-Prematuur

16 Anti-regurgitatiemelk
Regurgitatie : meestal fysiologisch, dus geruststellen ! Verschil met reflux-ziekte : ook andere sy Belang van goede anamnese ! AR-melk : Bij symptomen ( pijn bij drinken, pijn bij oprispen, minder drinken, slechte G- evolutie, slecht slapen) Bij overdreven teruggeven ( cave pyloorstenose) Ter ondersteuning bij zeer ongeruste ouders

17 Anti-regurgitatiemelk
Alle AR melken : caseine-overwegend (80-20) eiwitrijker dan gewone startmelken aangerijkt met LCP’s of essentiële vezuren Nutrilon AR : dikste ARmelk johannesbroodpitmeel ( slappe stoelgang!) Aptamil AR 1-2 : johannesbroodpitmeel minst caseine-overwegend (60-40)

18 Anti-regurgitatiemelk
Nan AR 1-2 : Aardappelzetmeel eiwit hydrolysaat Enfamil AR Lipil 1-2 : waxy rijstzetmeel ( cave zuurremmer !) Novalac AR 1-2 : maiszetmeel

19 Hydrolysaatmelken Partiële hydrolysaten : preventie van allergie
Extensieve hydrolysaten : behandeling en preventie van allergie. Semi-elementaire diëten (extensief hydrolysaat + midden-lange keten vetzuren + lactose-vrij) : Behandeling van enteropathie. Neocate (obv aminozuren): bij bewezen intolerantie voor extensief hydrolysaat.

20 Partiële hydrolysaten : preventie van allergie
Bij baby’s met erfelijk verhoogd risico op allergie ( als minstens 1 eerstegraads verwant met gedocumenteerde allergie) Meestal betere smaak dan extensieve hydrolysaten 6 maand uitsluitend borstvoeding en/of hydrolysaatmelk Als geen tekenen van atopie : vanaf 6 maand overschakelen op gewone kunstvoeding

21 Partiële hydrolysaten : preventie van allergie
Vb. Enfamil HA 1-2 Nan HA Pro 1-2 ( probiotica, LCPs) Novalac HA 1-2 Nutrilon HA 1-2 (prebiotica, LCPs)

22 Extensieve hydrolysaten : behandeling van allergie
verdwijnen van allergische sy bij > 90% kinderen met KMEI behandeling en preventie van koemelk eiwit allergie (bloed bij ontlasting, slechte gewichtsevolutie, braken, diarrea,...) bitterder van smaak, duur Vb. Aptamil HA 1-2 (prebiotica, LCPs, lactose) Nutrilon Pepti 1-2 (prebiotica, LCPs, minder lactose, ook zetmeel)

23 Extensief hydrolysaat en lactosevrij
bij vermoeden van koemelkeiwit allergie samen met lactose intolerantie Vb. Nutramigen 1-2, Pregomin

24 Semi-elementair dieet
extensief hydrolysaat + aangepaste vetten (midden-lange keten vetzuren) + lactose-vrij Voor zuigeling met enteropathie, bvb door KMEI, of door andere pathologie Vb Alfare, Pepti-Junior, Pregestemil

25 Aminozurenvoeding Bij zeer ernstige voedselallergie en/of aanhoudende malabsorptie ondanks extensief hydrolysaat of semi-elementaire voeding Zeer duur ( terugbetaling mits attest en klinisch verslag) Vb Neocate, Nutri junior, Neocate advance (> 1 jaar)

26 Sojamelken Eiwitbron van mindere kwaliteit
Geadapteerd kan wel, andere soja dranken zijn niet geschikt < 2 jaar Geen nutritioneel voordeel tov kunstmelk obv koemelkeiwit, dus beperkte indicatie : Alternatieve levensstijl ouders, vb veganisme Galactosemie Soja eiwit even allergeen als koemelkeiwit, dus niet geschikt bij preventie of behandeling van KMEI Vb Aptamil Soja , Nutrilon Soja

27 Overige voedingen Vn voedingen voor behandeling en preventie van “digestieve ongemakken” Vaak voor aspecifieke klachten (opboeren, regurgiteren, flatus, constipatie, huilen,...) Geen wetenschappelijke reden tot voedingswijziging, versterkt eerder onrust bij ouders

28 Ook bij acute gastro-enteritis geen voedingswijziging nodig
ORS in acute (rehydratie)fase van 6 tot 8 uur, snel normale voeding herstarten

29 Waarom nog caseine overwegende startmelk?
Oudere formules Vaak nog beschikbaar door commercieel succes Tragere maaglediging, daarom commercieel gepromoot voor “betere verzadiging” Geen wetenschappelijk bewijs Vb. Beba, Enfamil Nutri, Novalac Satiété Guigoz, Guigoz Comfort ( bevatten saccharose)

30 Melk voor meer verzadiging
Nutrilon Verzadiging 1, Aptamil Extra 1 aardappelzetmeel, dus minder lactose laag eiwitgehalte (1.3g), wei overwegend 60-40 Enfamil Nutri Baby 1 maiszetmeel, dus minder lactose caseine overwegend 80-20 Beba 1

31 Melken voor “digestieve ongemakken”
Lactose arm : Aptamil Digest en Nutrilon Omneo, ook partieel hydrolysaat Nan Transit Novalac AC Lactosevrij : Enfamil Comfort Aptamil Lactosevrij Nan Sensitive Novalac Diarinova (pectines, hypocalorisch) Andere : Novalac Transit (minder eiwit, meer Ca, meer Mg) Aptamil Digest en Omneo worden omwille van lactose arm gepromoot bij acute GEitis, wat slechts bij 3 % vd kinderen voorkomt, en zijn ook lichtjes ingedikt en partieel gehydrolyseerd. Ook bij constipatie zouden deze melken voordeel bieden door toevoeging van beta palmitaat, wat de stg zachter maakt. Ook Nan Transit van Nestlé wordt gepromoot bij constipatie. Sinds prebiotica en probiotica aan hun startmelken werd toegevoegd, is het stoelgangspatroon van de meeste zuigelingen reeds flink veranderd,en zien we veel frekwentere en lossere stoelgangen bij de startmelken dan vroeger. Voor mij een reden om de melken van Nestle, Nutricia en Milupa te verkiezen boven Novalac. Lactosevrije melken gebruik ik uiterst zelden, en enkel bij die kinderen waar ik een lactose probleem vaststel obv verzuring van hun stoelgang, wat makkelijk met een lakmoespapiertje kan worden aangetoond. Novalac Diarinova is naast lactosevrij ook aangerijkt met pectines, waardoor het het aspect van de stg zal veranderen : het bindt het vocht in de stg, waardoor die er minder waterig uitziet. Deze melk is echter caloriearm, en mag dus zeker niet langer dan 14 dagen gebruikt worden, cave peuterdiarrea !

32 Bronnen (1) Richtlijnen over borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0-12 maand. Voedingsproblemen bij zuigelingen en peuters Werkgroep Voeding van vzw Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde. (onder richtlijnen)

33 Bronnen (2) 1 2 3 aan tafel. Gezond eten voor kinderen tussen 3 en 6 jaar. NICE. ( ) Voedingsboekjes van de firma’s via website (paswoord Nan) (paswoord nutricare) Milupa Mead Johnson Novalac Menarini

34 Take home message Wei-overwegende startmelk beste alternatief voor moedermelk Denk goed na of verandering van melk zinvol is op basis van grondige anamnese, voedingsobservatie, klinisch onderzoek, en gewichtscurve. Als toch switch aangewezen : herevalueer effect na 1 week, en keer terug naar de startmelk als de switch geen verbetering van de klachten gaf. Bij twijfel : consult kinderarts

35 Bedankt voor uw aandacht !!