Devlieger R Jacquemyn Y

Presentatie over: "Devlieger R Jacquemyn Y"— Transcript van de presentatie:

1 Devlieger R Jacquemyn Y
Schouderdystocie Devlieger R Jacquemyn Y

2 Disaster stares the accoucheur in the face (Calder 2003)
The ultimate obstetric nightmare

3 “the remarkably large shoulders prevented delivery
“the remarkably large shoulders prevented delivery. I have been called by midwives to many cases of this kind, in which the child was frequently lost” (Smellie, 1730) Deux cas de dystocie par volume exageré des épaules (Fieuxx 1902)

4 schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme
Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

5 definitie Vele verschillende gebruikt, vandaar verschillen in epidemiologie ( % van de bevallingen) Geen standaard geaccepteerd

6 definitie A condition requiring special manoeuvers to deliver the shoulder following an unsuccessful attempt to apply downward traction (Resnick, 1980) Dan ongeveer 1/300 tot 1/500 bevallingen

7

8 schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme
Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

9 gevolgen: foetus-neonaat
Intrapartumsterfte UK % van de intrapartumsterfte Morbiditeit Hypoxie Cerebral palsy Fracturen (clavicula, humerus) Plexus brachialis letsel

10 hypoxie Na geboorte hoofd: pH -0.04 E/min
Normaal head to body delivery interval +-24 s Bij schouderdystocie sec (=definitie van Spong(1995): > 60 s= schouderdystocie) Dus binnen 5 min Na 10 min: irreversibele neurologische schade

11

12

13

14

15 Plexus brachialis Gevolge van neerwaartse tractie
Klassieke Erb-Duchenne:C5-6-7 Interne rotatie en adductie schouder Extensie en pronatie elleboog (porter hinting for a tip)

16

17 Plexus brachialis Als ook C7-T1 aangetast: klauwhand
Als enkel caudale deel (C8-T1) aangetast: Klumpke Geassocieerde afwijkingen : Horner Paralyse diafragma Nervus facialis paralyse Claviculafractuur

18 Large hypotonic infant of diabetic mother, lying in a frog-like position, with some bruising of the left arm due to shoulder dystocia

19 Plexus brachialis Meestal snel herstel
Meestal volledig verdwenen binnen de 6 maanden Maar niet altijd….. KAN OOK BIJ SC 50% VAN DE PLEXUS BRACHIALISLETSELS TREEDT OP ZONDER SCHOUDERDYSTOCIE

20 schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme
Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

21 Gevolgen: moeder Postpartumbloedingen: 68% > 1000ml
Laceraties ( vaginaal, perineaal, totaalruptuur) uterusruptuur

22 Gevolgen: obstetricus
1 casus: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige (Schramm, 1983)

23 Gevolgen: obstetricus
There are no experts, only expert witnesses Medicolegale bom US: shoulder dystocia practices Ook in Vlaanderen (quid VVOG register?)

24

25 schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme
Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

26 Predictie-preventie “traditionele” risicofactoren: zijn bij veel parturiëntes aanwezig Predictieve waarde (PPW) zeer laag: 2% per factor, 3% als gecombineerd Slechts ¼ schouderdystocies heeft een traditionele risicofactor

27 risicofactoren Antepartum Macrosomie deze zw Macrosomie vorige zw
Obesitas Hoog materneel GG Diabetes Serotiniteit Hogere leeftijd Mannelijke foetus Excessieve gewichtstoename Vroegere schouderdystocie Grandemultipara Hydrops/ cong afs Intrapartum Langdurige ontsluiting (>1cm/h) Langdurige uitdrijving (> 60s) Oxytocine kunstverlossing Dit zijn vaak toestanden waar (voor eenzelfde geboortegewicht) de schouder-hoofd verhouding groter is

28 schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme
Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

29 mechanisme Voorste schouder verhaakt achter symfyse
Extreme gevallen: beide schouders blijven dwars zitten boven bekkeningang (Hoher Schultquerstand)

30 mechanisme De anteroposterior diameter van het bekken < oblique of dwars Schouders moeten eigenlijk schuin door bekken kunnen

31 schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme
Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

32 aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

33 Sectio? The simple life Geen diabetes, EFW > 4500g: SC

34 Sectio? Gewichtschatting onbetrouwbaar
Sensitiviteit macrosomie: 22-44% (PPW 30-44%) > 50 % van de schouderdystocies bij foetus <4kg (PPW GG>4kg: 3.3%) 2.6 % van > 4.5 kg heeft geboortetrauma bij SC SC bij EFW > 4500(4000)g: om 1 plexusletsel te sparen bij niet diabetische moeder: 2345 (3695) SC te doen SC is individuele keuze : visie patiënte, bekken?, antecedenten?, diabetes?

35 Inductie? Bij EFW > 4000g induceren leidt tot 1.5-2 X meer SC
Evenveel schouderdystocie

36 Cave diabetes > 4000 g (4250) : SC
Iedereen raadt dit aan maar geen studies om het aan te tonen “fear based medicine”

37 ACOG Meeste gevallen kunnen niet voorzien/voorkomen worden
Inductie of sectio voor macrosomie niet aangewezen Sc als EFW > 5000 g (>4500 g bij diabetes)

38 aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

39 Snelle detectie Head bobbing: zeer vaak bij gewone bevalling
“turtle sign” spaanse kraag

40 Turtle sign

41 actie Doel: bekken-schouder-disproportie opheffen Door
Of bekkendiameter verwijden door ligging Of schouderbreedte (bisacromiale diameter) verkleinen door adductie Of schouderdiameter in bredere bekkendiameter brengen (schuin ipv anteroposterior)

42

43 Actie-Drill Geen wetenschappelijke voorkeur voor volgorde maneuvers
Altijd zo nodig eerst blaas ledigen (van de vrouw…)

44 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

45 NIET DOEN Fundusdruk Uit alle kracht trekken
Dit leidt tot meer impactie en zwaardere letsels

46 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli Ruimte voor manipulatie, minder laceratie, moeilijk uit te voeren

47 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

48 Mc Roberts 1899: Bonnaire en Bué: Influence de la position sur le forme et les dimensions du bassin Gonik 1983 ter ere van William A Mc Robert Jr , Houston, Texas

49

50

51

52 McRoberts Heup maximale flexie, abductie, externe rotatie (i.e. niet in beensteunen maar met 2 helpers) Rotatie pelvis, “strekken” van sacrum waardoor geïmpacteerde schouder vrijkomt

53 Mc Roberts Radiologische studie: diameters ( P, transvers, ingang, midden uitgang) nemeen niet toe (Gherman 2000) Wel : craniale rotatie symfyse Afvlakken sacrum Intrauteriene druk stijgt evenals kracht van de contracties (3.25 Newton; Buhinshi, 2001)

54

55

56

57 McRoberts Volstaat in 40%, + suprapubische druk 58%
Cave: letsel N cutaneus femoris lateralis

58 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

59 Suprapubische druk Doel: schouderbreedte vermindereen door adductie en interne rotatie schouder (niet de schouder onder de symfyse pletten) Handen cfr CPR Druk vanuit de foetale rugzijden Eventueel meer “wiegend” (masserend) ipv continu (= rocking= Rubin I)

60

61

62

63 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

64

65 Achterste arm Knielen als een ridder
Goed gelubrifieerde hand langs achterste zijde van schouder naar axilla in de holte van het sacrum glijden Verder glijden naar foetale hand Deze over foetale borstkas en gelaat laten glijden In principe met li hand als rug van foetus voor u li ligt en re hand als rug re 12% humerusfracturen

66

67 The effect of the Barnum maneuver in reducing the obstructing part of the fetal shoulder. The operator has already inserted a hand into the vagina and delivered the posterior arm by sweeping it across the fetal chest, and thus delivered the posterior shoulder as well. A 13-cm bisacromial diameter becomes an 11-cm axillo-acromial diameter upon delivery of the arm. Poggi. Posterior Arm Delivery. Obstet Gynecol 2003.

68 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

69 rotatie Talrijke maneuvers beschreven, soms verwarrend RubinII Woods
Omgekeerde Woods

70 Rubin II (1964) Vingertoppen dorsaal van voorste schouder
Naar borstkas drukken= schouderbreedte in schuine bekkendiameter brengen

71

72

73 Woods (1943) Schroevedraaier, kurketrekker (cork screw)
Vingers aan frontale zijde van de achterste schouder brengen Deze naar de symfyse roteren Eventueel combinatie met Rubin II= 180° draaien

74

75 Omgekeerde Woods Vanuit dorsaal met vinger op achterste schouder duwen = rotatie in omgekeerde zin

76

77 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

78

79 Gaskin (Ina May Gaskin, 1976, vroedvrouw)
Op handen en knieën (“all fours”) Anteroposterior diameter bekken vergroot ACHTERSTE schouder komt eerst 83% succes

80

81

82

83 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie
Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

84 Zavanelli (1978) Rotatie, flexie, restitutie hoofd + tocolyse
Cave uterusruptuur “laatste hoop”

85

86

87 symphysiotomie Kan 2 cm plaats gunnen
Blaassonde, urtehra lateraliseren + Mc Roberts Symphyse onvolledig doorsnijden WHO promoot dit in ontwikkelingslanden Cave: Geen ervaring Plotse forse abductie: volledige symphyseruptuur + urethra + blaas

88 Pushing urethra to one side after inserting the catheter

89 Dividing the cartilage

90 Breken clavicula Als je het wil is het moeilijk
Cleidotomie : met schaar bij dode foetus

91 Wat met volgende partus?
Recidief eigenlijk onbekend (1,1%-16,7%) Individueel te bepalen

92