Veilig Incident Melden

Presentatie over: "Veilig Incident Melden"— Transcript van de presentatie:

1 Veilig Incident Melden
Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang 11 maart 2010 Veilig Incident Melden NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek

2 Boodschap Patiëntveiligheid begint met inzicht
Iedereen maakt fouten en dat kan schadelijk zijn . . . . . er niet van leren is nog schadelijker Het melden van incidenten is nog maar een begin Patiëntveiligheid kenmerkt zich door ‘openheid en begrip’ Verbeteren kan alleen door in vertrouwen samen te werken

3 Algemene oorzaken incidenten Onderzoek IQ Healthcare – december 2009
Kwaliteit van dossiervoering Klinisch redeneren bij diagnostiek Medicatievoorschrift Monitoring van behandeling Samenwerking tussen zorgaanbieders

4 Begrip Wat is een fout? Hoe ontstaat een fout ?
Het niet uitvoeren van een geïndiceerde actie of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de uitvoering of planning). Hoe ontstaat een fout ? Hoe bak je een ei? Dat is in 3 regels uit te leggen maar je kunt een boekenkast volschrijven over alles wat hierbij mis kan gaan 4

5 Het gatenkaasmodel: Ondanks diverse ingebouwde barrières en voorzorgsmaatregelen kan een incident niet altijd worden voorkomen. Het verzamelen, analyseren en uitwerken van (bijna-)incidenten en klachten blijken een handig en positief hulpmiddel om in de praktijk te blijven leren en nieuwe incidenten of zelfs calamiteiten te voorkomen. Bron:James Reason, 1991 5

6 Begrippen: ‘onbedoelde gebeurtenissen’
Incident Elke onbedoelde gebeurtenis die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis met de kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken. Calamiteit Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijke gevolg voor een patiënt of cliënt. Literatuur: Wagner C, van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 2005;60: bron: NHG Leidraad VIM januari 2009 6

7 Incidentenpiramide van Heinrich
1 calamiteit 10 incidenten met schade 100 near-misses 15 calamiteiten , 1 uit Zeist in 2006; over hele stichting Primair "Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patient of client van de instelling heeft geleid." Voorbeelden van "ernstig schadelijk gevolg" worden genoemd: heropname in ziekenhuis, heroperatie, aanzienlijke verlenging van de opnameduur

8 Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang
11 maart 2010 VIM-procedure Signaleer incident Beschrijf incident Hoge prioriteit? ja Direct actie nee This is an example of the first part in the Procedure Incident Reporting in general practice, made by the Dutch College of GP’s. NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek

9 Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang
11 maart 2010 Direct actie nee Plan bespreking Bespreek incidenten Stel herstelacties vast Koppel uitkomst terug A simple way to get a lot of attention at the employees and collect a relevant number of useful reports is the choice for a ‘reporting-week’. Every report can be useful and be a reason to explore the misses behind that. A relevant number gives more entries to uncover essential problems and start relevant repairs and improvements. Regulated feedback to the reporters helps to remain motivated and improves the quantity and quality of reporting. Also it’s pleasant to see the consequences of your efforts, certainly when it’s very useful and constructive. Evalueer NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek

10 Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang
11 maart 2010 Risicoschatting FREQUENTIE ERNST VAN SCHADE catastrofaal  groot   matig  klein   Wekelijks 4 3 2 Maandelijks 1 Jaarlijks < 1x per jaar To estimate the potential severity of harm (“what could have happened”) and the frequency of occurrence of the incident, you can determine the risk score using the RCA (Root Cause Analysis)-method and in a particular way this risk assessment matrix. More analysis is needed when the severity-score is 3 or more (if assessed what could have happened). It’s possible to use methods like RCA (Systematic Incident Reconstruction and Evaluation, 2) and PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis, 1). Catastrophic = death or permanent injury and/or intensive medical treatment Major = minor permanent - and/or severe temporary injury and/or needed hospitalization and/or major extra costs. Moderate = minor temporary injury and/or extra needed treatment in outpatient department and/or conflict with the patient because of loss in trust and/or major extra costs. Minor = inconvenience to the patient such as waiting time, extra needed treatment by GP, irritation of the patient and/or minor extra costs without injury and impact. [1] De heer Dr. Tjerk van der Schaaf, associated prof. in human risk factors aan de TU Eindhoven is de bedenker van het PRISMA-model. [2] I.P.Leistikow, K. den Ridder, Patiëntveiligheid: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie, Elsevier, 2006 NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek

11 Verschillende onderzoekstechnieken
Informatie verzamelen Basisoorzaken bepalen Geen analyse (risicoscore 1) Nee, wel registreren in database Nee, ook geen conclusies trekken Korte analyse (risicoscore 2) Vragen n.a.v. meldformulier waarom? Oorzakenboom Lange analyse (risicoscore 3) Tijdlijn Visgraat-diagram Barrière-analyse Mogelijke calamiteit (risicoscore 4) Procedure Calamiteit volgen

12 Voorbeeld oorzakenboom

13 Reconstructie Werkwijze van tijdlijn
Trek een tijdslijn Zet informatie over het beloop van incident erin (wat is gebeurd?)

14 Hoe kon het gebeuren? Werkwijze van visgraat-diagram
Vul elk graatje aan met ontbrekende informatie in de vorm van vragen.

15 Classificatie van oorzaken
Technische factoren Organisatorische factoren Menselijke factoren Patiënt gerelateerde factor Menselijk gedrag: skill-based (reflex, routine), rule based (enige kennis nodig bv. de regel rechts heeft voorrang), knowledge based (je moet nadenken). Fouten uit procesinductrie resp 27, 57, 14%. Skill-based -> werkomstandigheden veranderen Rule based -> oefenen Knowledge – inzicht aanbieden

16 Analyse van barrières Zwak = menselijk: double check nieuw protocol
Matig = werkomgeving: Checklist Communicatie Sterk = fysiek: Nieuw apparaat Slot op de deur

17 Opdracht: Barriereanalyse:
Welke barrières waren aanwezig om incident te voorkomen? Werkte of faalde deze barrière? Indien deze faalde, waarom was dat? In welk opzicht was het falen van de barrière van invloed op het incident? Kun je nieuwe barrieres verzinnen om te helpen het incident in de toekomst te voorkomen?

18 Vimmen in de praktijk Wat melden? Hoe melden? Hoe bespreken?
Hoe registreren? Hoe evalueren?

19 Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang
11 maart 2010 Datum van melding Naam melder Betrokken personen Datum gebeurtenis Wat gebeurde er? Categorie Risicoschatting Herstel en acties Datum bespreking Datum afronding Just a few facts that are useful to register and to collect in a larger scheme. After collecting many reports it’s easier to get an overview and recover a structure in several kinds of reports and categories. Categorizing and risk assessment is usually a task for a coordinator. NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek

20 Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang
11 maart 2010 Proces: Contact leggen Registratie & Administratie Patiëntenstroom Triage Onderzoek Behandeling Verwijzing Fiatteren Overdracht op praktijk of huisartsenpost Zorgketen Opleidingssituatie Medisch inhoudelijk handelen Onjuiste diagnose gesteld Onjuiste behandeling ingesteld Onjuiste uitvoering klinische taak Communicatie, overleg, samenwerking Huisarts AIOS Praktijkondersteuner Doktersassistent Paramedicus Praktijkmanager Chauffeur Materiaal, apparatuur, logistiek Medische apparatuur / -instrumenten Telefonie Internet EMD Electronische koppeling huisartsenpost This table is adapted from the taxonomy developed by S. Dovey et al and the SPIEGEL study. A near or real incident can be divided in one or more categories. For the reporter it can be difficult to categorize the report very well, so it’s always necessary to check the categories before starting analysis. It’s good to distinct process, knowledge & skills, materials & logistics. Depending on special working methods or characteristics of the organization it’s possible to change the categories or subcategories as well. NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek

21 Hoe loopt de werkwijze na de analyse?
bedenken van verbetersuggesties bespreken van de uitkomsten afspreken wie wat doet en wanneer het klaar is terugkijken op het effect van de verbetering

22 Veiligheidscultuurladder
Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang 11 maart 2010 Veiligheidscultuurladder generatief proactief er wordt actief gemanaged op veiligheid als integraal onderdeel van alles wat wordt gedaan calculatief het beleid rond risicovolle zorgprocessen wordt bepaald door proactief risico- onderzoek reactief wij registreren alle (bijna-) fouten en hebben zicht op mogelijke ‘zwarte pistes’ pathologisch Niet wie, maar wat en hoe en hoe te voorkomen als er een fout is gemaakt, doen we een onderzoek en leren ervan “wij maken geen fouten…” Parker D, Hudson PT. Understanding your culture. Shell International Exploration and Production 2001 NHG-scholing PRaktijkconsulenten - Stijn van den Broek 22

23 Procedures Veilig Incident Melden + Klachtenopvang
11 maart 2010 Take home messages: Veilig melden = belangrijk kwaliteitshulpmiddel Motivatie van hele team Veilige sfeer is een absolute voorwaarde Plan regelmatige besprekingen Maak werk van de veiligheidscultuur Maak het melden makkelijk. Kies voor een veilige database. Jaag het VIM-men geregeld aan. Als je analyseert, doe het dan tot de basisoorzaak Koppel zorgvuldig terug aan melder(s). NHG-scholing Praktijkconsulenten - Stijn van den Broek

24