COPD-behandeling anno 2016 Roken: gevolgen en hulp bij stoppen www COPD-behandeling anno 2016 Roken: gevolgen en hulp bij stoppen www.medifarm.nl > Medifarmcursussen > COPD > powerpointpresentatie > openen

Definitie COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is een aandoening gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op inhalatie van schadelijke deeltjes of gassen. Exacerbaties en comorbiditeit dragen bij aan de ernst van de aandoening bij individuele patiënten. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-copd (2015) www.knmp.nl/patientenzorg/aandoening-en-preventie/astma-copd/knmp-richtlijn-copd (KNMP-richtlijn COPD maart 2014)

Kernboodschappen in de NHG-Standaard - I COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij (ex-)rokers van 40 jaar en ouder. Bij patiënten uit deze risicogroep wordt spirometrie aanbevolen, als ze de huisarts bezoeken met langdurige of recidiverende (≥ tweemaal per jaar) luchtwegklachten. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid.

Kernboodschappen in de NHG-Standaard - II Klachten worden behandeld met kortwerkende en met langwerkende luchtwegverwijders. Deze middelen hebben geen effect op het beloop of de achteruitgang van de longfunctie (FEV1). Behandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) wordt alleen aangeraden bij patiënten met frequente exacerbaties (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met (een) langwerkende luchtwegverwijder(s). Evalueer het effect van het ICS na één jaar en staak dit indien het aantal exacerbaties niet afneemt.

Nieuw in de NHG-Standaard + KNMP De ernst van COPD wordt bepaald door de ziektelast: - de combinatie van klachten en beperkingen, de frequentie van exacerbaties, de longfunctiewaarde (FEV1) en de voedingstoestand bepalen de ziektelast; - dus niet meer alleen de mate van luchtwegobstructie, want deze correleert slecht met het welbevinden. Er wordt meer aandacht besteed aan de wensen en behoeften van de patiënt en aan zelfmanagement bij de behandeling en het omgaan met COPD. KNMP-richtlijn COPD

Classificatie van de mate van luchtwegobstructie – NHG (noot 3) FEV1/FVC FEV1 (% van voorspelde waarde) I Licht < p5 (z-score < −1,64) ≥ 80 II Matig ernstig 50 ≤ en < 80 III Ernstig 30 ≤ en < 50 IV Zeer ernstig < 30 De grenswaarden van FEV zijn waarden na luchtwegverwijding.

Criteria voor ziektelast van COPD - NHG Parameter Afkappunt Klachten/hinder/ beperkingen MRC ≥ 3 of CCQ ≥2* Exacerbaties ≥ 2 exacerbaties/jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD. Longfunctie FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 liter of progressief longfunctieverlies. Voedingstoestand Ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% per 6 maanden, of BMI < 21. * MRC Medical Research Council dyspneuschaal (range 1-5); CCQ Clinical COPD Questionnaire (range 0-6)

GOLD-indeling bij COPD BD: mMRC ≥2 cat ≥10 H&W 2015; 58(10):522-5.

Exacerbatie - NHG Een exacerbatie van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dagvariabiliteit. Classificatie volgens de benodigde behandeling: niet- ernstige (verhogen dosering luchtwegverwijders) of ernstige (oraal corticosteroïden +/- antibioticum of ziekenhuisopname) exacerbatie. Oorzaken: virale of bacteriële infectie (50-70%), fijnstof (10%); 30% onbekend.

Epidemiologie - NHG Prevalentie van COPD in de huisartsenpraktijk; schatting: 2,4% bij mannen en 1,7% bij vrouwen. In Nederland > 350.000 mensen met COPD. COPD gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Ook economische impact: stijgende zorgkosten, werkverzuim, arbeidsongeschiktheid. Vrouwen hebben steeds vaker COPD, ernstiger COPD, en ook vaker op relatief jonge leeftijd. Schatting 10-15% van de rokers heeft COPD.

Pathofysiologie – I - NHG COPD kenmerk: niet-volledig reversibele en doorgaans progressieve luchtwegobstructie, als gevolg van een chronische ontsteking in de centrale en perifere luchtwegen, het longweefsel en de longbloedvaten. Al snel ontstaat schade aan de kleine luchtwegen. Vervolgens ontstaan progressieve bronchusobstructie, hypersecretie van slijm en hyperinflatie (tonthorax). Uiteindelijk: gaswisselingsstoornissen, emfyseem, pulmonale hypertensie en cor pulmonale.

Pathofysiologie - II Dynamische hyperinflatie (minder inademingscapaciteit, verkorte uitademingstijd, vergroot longvolume) speelt bij COPD waarschijnlijk een rol bij het gevoel van dyspneu. Vermindering van de bronchusobstructie na luchtwegverwijding leidt meestal tot vermindering van dyspneu door afname van de hyperinflatie en een toename van de vitale capaciteit. Een verminderde voedingstoestand komt voor bij 7% van de patiënten met licht COPD, bij 10% met matig ernstig COPD en bij 13% met ernstig COPD.

Etiologie - NHG Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD; velen hebben veel gerookt. COPD openbaart zich pas na jarenlang roken (> 20 jaar). Er is een duidelijke relatie tussen de totale tabaks- consumptie en de ernst van de longfunctievermindering. Andere risicofactoren: chronische blootstelling aan kleine deeltjes zoals fijnstof, gassen, dampen of aerosolen; inhalatie van (hard)drugs; laag geboortegewicht en vroeggeboorte; blootstelling aan tabaksrook in utero of als kind; aangeboren enzymtekort: alfa-1-antitrypsinedeficiëntie.

Astma COPD NHG Belangrijkste risicofactor Atopie Roken Luchtwegobstructie Wisselend, in de regel reversibel Per definitie deels irreversibel Pathofysiologie Chronische ontsteking in alle luchtwegen, meestal gevoelig voor corticosteroïden Chronische ontsteking met name in de kleine luchtwegen, relatief ongevoelig voor corticosteroïden Leeftijd Alle leeftijden Meestal > 40 jaar Beloop Overwegend gunstig met variabele symptomen Overwegend chronisch met progressieve symptomen Allergologisch onderzoek Geïndiceerd Niet geïndiceerd Longfunctie Overwegend normaal (of met reversibele obstructie) Blijvend verminderd (irreversibele obstructie) Levensverwachting (Vrijwel) normaal bij optimale behandeling Verminderd, ook bij optimale behandeling Inhalatiecorticoste-roïden (ICS) Meestal geïndiceerd, behalve bij weinig frequente klachten Niet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties

Beloop en prognose – I - NHG Het beloop en de prognose van COPD worden in eerste instantie vooral bepaald door het rookgedrag en de ernst van de luchtwegobstructie op het moment dat de aandoening wordt vastgesteld. De achteruitgang van de FEV1 bij rokers met COPD is ruim 60 ml per jaar, nooit-roker ≤ 25-35 ml per jaar. Bij ex-rokers wordt de FEV1-daling weer normaal. Exacerbaties geven een extra achteruitgang van de FEV1 van 10-30 ml per jaar, afhankelijk ernst COPD.

Gemiddelde FEV1-verandering naar leeftijd in ml - NHG noot 16

Beloop en prognose - II COPD kent verschillende uitingsvormen: - frequente exacerbaties - klachten van dyspneu en inspanningsbeperking - chronische bronchitis: hoesten en slijm opgeven Bij COPD met een lichte of matig ernstige luchtweg- obstructie (FEV1 > 50% van voorspeld) is de mate van progressie moeilijk te voorspellen. Naarmate de aandoening is voortgeschreden komen meer systemische effecten voor, zoals gewichtsverlies.

Pink puffer – dyspnoe/emfyseem

Bue Bloater – chronische bronchitis

Stellen van de diagnose COPD - NHG Bij patiënten > 40 jaar: bij dyspneu en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven; samen met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren), én een afwijkende spirometrie na bronchusverwijding. COPD door andere risicofactoren komt zelden voor. Bij patiënten < 40 jaar komt COPD zelden voor; evt. enzymdeficiëntie of misbruik van drugs per inhalatie. Daarnaast wordt anno nu onderscheid gemaakt tussen lichte en matige ziektelast met de criteria van dia 7.

COPD-risico-test NHG noot 66 Leeftijd 40-49 jaar   50-59 jaar 4 60-69 jaar 8 Rookhistorie 0-14 pakjaren* 15-24 pakjaren* 2  *pakje = 20 sigaretten per dag 25-49 pakjaren* 3 ≥ 50 pakjaren* 7 BMI < 25,4 5 25,4-29,7 1 Invloed van het weer op hoesten Ja Nee Slijm ophoesten zonder verkoudheid Slijm ophoesten bij het opstaan Last van piepende ademhaling Af en toe of vaker Allergieën nu of in het verleden Voor personen 40-70 jaar die roken en hoesten Bij een score > 20 is sprake van een verhoogd risico op COPD, nadere diagnostiek nuttig.

Doel van behandeling van COPD – I Doel van de behandeling is: het beperken van klachten; verbeteren van het inspanningsvermogen en de ziektegerelateerde kwaliteit van leven; het verlagen van toekomstige ziektelast door - normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie; - voorkomen van exacerbaties; - uitstellen of voorkomen van invaliditeit, arbeids- ongeschiktheid en mortaliteit. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-copd (2015) www.longalliantie.nl/zorgstandaard-copd (2013)

Doel van behandeling van COPD - II In overleg met de patiënt worden de persoonlijke behandeldoelen besproken en vastgesteld: bij voorkeur vastgelegd in een individueel zorgplan samen met afspraken over: - de frequentie van monitoring - leefstijlverandering - medicatie - beleid bij exacerbaties - eventuele afspraken met andere zorgverleners De inhalatie-instructie is ook een taak van de apotheker.

Voorlichting over COPD – I - NHG COPD is een chronische ontsteking van de luchtwegen, waarbij de longfunctie in het algemeen versneld achteruitgaat. De belangrijkste oorzaak is roken. Roken veroorzaakt, bij daarvoor gevoelige personen, op den duur onherstelbare schade aan de longen, waardoor vanaf de leeftijd van 40 jaar functionele beperkingen kunnen ontstaan door kortademigheid. Stoppen met roken vertraagt deze versnelde achteruitgang van de longfunctie.

Voorlichting over COPD - II Jaarlijkse influenzavaccinatie wordt aangeraden. De belangrijkste leefstijladviezen zijn: stoppen met roken, voldoende bewegen en adequate voeding. Medicatie heeft een beperkt effect op klachten, kwaliteit van leven, inspanningsvermogen en exacerbaties. Bij patiënten met lichte ziektelast kan ook ‘zo nodig’ medicatie, te starten bij verergering van de klachten. Ter ondersteuning: www.thuisarts.nl, www.longfonds.nl, instructiefilmpjes voor inhalatie-instructie op www.apotheek.nl en www.inhalatorgebruik.nl.

Niet-medicamenteuze behandeling Stoppen met roken. Dit is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Het is de enige interventie die de versnelde achteruitgang van de longfunctie afremt tot fysiologische achteruitgang. Voldoende bewegen: dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness. Evt. met een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut of revalidatieprogramma via de longarts. Eventueel verwijzing naar een longarts bij verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies.

Medicamenteuze therapie – I - NHG Medicamenteuze interventies hebben alleen een beperkt effect op klachten, inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en exacerbaties; ze hebben geen effect op de versnelde achteruitgang van de longfunctie. Medicatie dient dus altijd gecombineerd te worden met niet-medicamenteuze maatregelen. Bij de behandeling van COPD wordt gebruikgemaakt van inhalatiemiddelen: dosisaerosolen (met voorzetkamer) of poederinhalatoren. Poederinhalator met dosisteller of –indicatie en multidose.

Beslisboom voor de keuze van het type inhalator Pharm Weekbl 2004;139(36):1152-7.

Meest gemaakte fouten bij inhalatie: 70% maakt ≥ 1 fout, 30% > 2 fouten Niet maximaal uitademen voor inhalatie. De adem te kort vasthouden na inhalatie. Te krachtig inhaleren uit de poederinhalator. Dosisaerosol niet krachtig genoeg schudden; niet schudden voor de tweede inhalatie. De mond niet goed sluiten om het mondstuk. Het hoofd niet omhoog houden. Problemen met het tegelijkertijd inademen en knop indrukken. Verkeerd of te weinig schoonmaken voorzetkamer. Huisarts Wet 1994;37(1):14-6.

Medicamenteuze therapie – II bijwerkingen Lokale bijwerkingen inhalatiemedicatie: heesheid en orale candidiasis (ICS!); zelden: toename van cariës. Advies: na het nemen van de medicatie: tanden poetsen en/of de mond spoelen. SABA (short acting beta-2-agonist) of LABA (long acting): tremor van handen en vingers, hoofdpijn, stijging van de hartfrequentie, vaatverwijding. SAMA (short acting muscarinic antagonist) en LAMA (long acting): droge mond; zelden glaucoom, urineretentie.

Medicamenteuze therapie – III Bij lichte ziektelast (bijvoorbeeld MRC < 2 of CCQ < 1) of weinig klachten kan inhalatiemedicatie achterwege blijven en/of ‘zo nodig’ medicatie geadviseerd worden bij verergering van klachten. Stap 1: begin met SABA (salbutamol, terbutaline) of SAMA (ipratropium). Stap 2: kies de andere kortwerkende luchtwegverwijder bij aanhoudende dyspneu na twee weken gebruik of voeg de andere soort toe.

Medicamenteuze therapie – IV Stap 3: bij het niet behalen van de behandeldoelen (aanhoudend dyspneu, exacerbaties, nachtelijke klachten) bij patiënten met (matig) ernstige luchtweg- obstructie (FEV1 < 80% van voorspeld) wordt overgestapt op onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder: LABA (formoterol, salmeterol) of LAMA (tiotropium). Bij glaucoom en/of risico op urineretentie voorkeur voor LABA; bij palpitaties/tachycardie voorkeur voor LAMA. Stap 4: combineren van LABA met LAMA.

Medicamenteuze therapie – V Toevoegen inhalatiecorticosteroïden (ICS) alleen bij frequente ernstige exacerbaties (≥ 2 kuren prednisolon of ‘n antibioticum of ziekenhuisopname voor COPD per jaar), ondanks behandeling met langwerkende luchtwegverwijder(s). Bij afname aantal exacerbaties doorgaan met ICS. ICS staken als het aantal exacerbaties niet duidelijk afneemt na één jaar OF als er gedurende twee jaar geen exacerbaties meer zijn. Huisarts: niet beginnen met combinatie ICS + LABA. Al langer bestaand ICS-gebruik afbouwen!* *Wisdom-studie; N Engl J Med 2014;371:1285-94.

Behandeladviezen in GOLD – jan 2015 Patient Recommended First choice Alternative choice A SAMA or SABA Prn = zo nodig LAMA or LABA or SABA and SAMA B LAMA or LABA LAMA and LABA C ICS + LABA or LAMA LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. or LABA and PDE4-inh. D ICS + LABA and/or LAMA ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. or LAMA and PDE4-inh.

Nieuwe inzichten na literatuursearch NHG: zin of onzin van LAMA-LABA-therapie? Betere score op de longfunctie (FEV1) en de kwaliteit van leven (SGRQ), benauwdheid (TDI) en matig-tot-ernstige exacerbaties in vergelijking met monotherapie. Geen verschillen in veiligheid en aantal ernstige NHG-Standaard: raadt de combinatie van LAMA met LABA niet routinematig aan. Oba Y, Sarva ST, Dias S. Thorax. Published Online First: 21 October 2015. doi:10.1136/thoraxjnl2014- 206732 SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire TDI: Transitional Dyspnoea Index

Zin van LAMA-LABA-therapie Mogelijk voor wie? Personen die door een verminderde inspanningstolerantie (kortademig bij inspanning) inactief zijn geworden. Personen die ondanks behandeling met een LAMA of een LABA klachten hebben. Probleem: men compenseert klachten door niet te bewegen! Gevolg: achteruitgang conditie, comorbiditeit, spierafbraak, zonder dat de patiënt klaagt. Doel: verbeteren inspanningstolerantie na goede uitleg. Cooper CB, et al. A new algorithm for the management of COPD. Lancet Resp Med 2015;3:266–8.

Voorlichting bij exacerbaties Patiënten kunnen zelf de dosering kortwerkende luchtwegverwijders verhogen tot het maximum. Eventueel na mondelinge en schriftelijke instructie: tijdig zelf starten met een orale corticosteroïdkuur met of zonder antibioticum b.v. buiten kantoortijden. Bij onvoldoende verbetering, aanhoudende verhoogde behoefte aan luchtwegverwijders of bij een toename van de dyspneu, contact opnemen met de huisarts. Effect van medicatie is het grootst wanneer binnen drie dagen na toename van de klachten wordt gestart.

Beleid van de huisarts bij een exacerbatie Bij ernstige exacerbatie wacht de huisarts het effect van de luchtwegverwijders ter plaatse af; verbetering moet binnen 30 minuten optreden; minder ernstige gevallen kan controle binnen enkele uren plaatsvinden. Bij verbetering prednisolon 40 mg 5 dg of 30 mg 7 dg. Komende 24 uur een dubbele dosis nemen of inhaleren via een voorzetkamer. Eventueel antimicrobiële middelen. Bij frequente exacerbaties én zeer adequate coping kan patiënt zelf luchtwegverwijders nemen in max. dosering.

Nieuwe luchtwegverwijders - I NHG: nieuwe middelen roflumilast-tabletten; inhalatie- middelen LABA indacaterol, olodaterol; LAMA aclidinium, glycopyrronium; combinatie indacaterol/glycopyrronium. NHG + KNMP: van deze nieuwe middelen is geen klinisch relevante meerwaarde t.o.v. de bestaande langwerkende middelen aangetoond, ten aanzien van longfunctie, kwaliteit van leven, exacerbaties en mortaliteit. Vanwege de onbekendheid van de effectiviteit en bijwerkingen op de lange termijn worden deze middelen niet aanbevolen.

Overzicht nieuwe inhalatiemiddelen Groep Werkzame stoffen Device LABA indacaterol olodaterol Breezhaler Respimat LAMA aclidinium glycopyrronium umeclidinium Genuair Ellipta LABA + LAMA formoterol/aclidinium indacaterol/glycopyrronium olodaterol/tiotropium vilanterol/umeclidinium LABA + ICS indacaterol/mometason vilanterol/fluticason

Nieuwe luchtwegverwijders - II LAMA + LABA: aclidinium/formoterol (Duaklir® Genuair) 2 dd indacaterol/glycopyrronium (Ultibro®) 1 dd olodaterol/tiotropium (Spiolto®) 1 dd umeclidinium/vilanterol (Anoro®) 1 dd De nieuwere parasympaticolytica (LAMA) zijn in effect vergelijkbaar met tiotropium en beter werkzaam dan placebo wat betreft verbetering luchtwegobstructie, vermindering exacerbaties en verbetering benauwdheid.

Monitoring COPD-patiënten Bepalen van de ziektelast: evaluatie van klachten, beperkingen, inspanningsvermogen, exacerbaties, FEV1, voedingstoestand, effect van de ingestelde behandeling met behulp van de CCQ of MRC. Aandacht voor zelfmanagement. Stoppen met roken en zo nodig extra begeleiding. Beweging, voeding en optimalisatie lichaamsgewicht. Controle van therapietrouw en inhalatietechniek. ‘Apotheker(s): regelmatig herhalen van de inhalatie-instructie en monitoring van het medicatiegebruik.’ KNMP-richtlijn COPD

Dieetbehandeling bij COPD Vanwege chronische benauwdheid is de energie- en eiwitbehoefte van COPD-patiënten groter. Benauwdheid leidt tot meer energiegebruik en afname van eetlust met ondervoeding en spierdepletie als gevolg. NHG: bij een verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies bij COPD-patiënten (zonder andere oorzaak dan COPD), verwijs naar de longarts voor verdere analyse en een behandelingsadvies (diëtist?). Ned Ver Diëtisten: dieetbehandelingsrichtlijn COPD. Eiwitrijke voeding zonder training geeft alleen meer vet!

Diversen over COPD Patiënten met COPD hebben vaak ook hartfalen (26%), en vaker hart- en vaatziekten en diabetes mellitus. Via www.longfonds.nl kan de gratis patiëntenversie van de richtlijn palliatieve zorg bij ernstig COPD besteld worden in geval van een eindstadium COPD. 30-40% van de COPD-patiënten heeft angst of depressie; met name in GOLD-stadium 4 (D)! Geïntegreerde COPD-zorg t.o.v. gebruikelijke zorg leidt niet tot verbetering kwaliteit van leven, exacerbaties of kortademigheid volgens de CCQ. NTvG 2015;159(13):A8593.

Roken Gevolgen en hulp bij stoppen

Sigarettenrook - bestanddelen In sigarettenrook zitten meer dan 4.000(-6000?) stoffen. In de gasvormige fase worden gevonden: koolzuurgas, koolmonoxide, cyaanwaterstofzuur en vluchtige organische bestanddelen zoals formaldehyde, aceton. In de vaste fase zitten carcinogene stoffen, prikkelende stoffen, metalen, vrije radicalen en nicotine. Toxisch zijn nicotine, stikstofoxide, koolmonoxide, blauwzuurgas, waterstofsulfide en ammoniak. Tabaksrook bevat meer dan 40-70 kankerverwekkende en mutagene stoffen zoals benzopyreen, nitrosaminen, polonium 210, nikkel, cadmium en arsenicum. assets.trimbos.nl/docs/2d0ce6ec-672b-4978-ad5d-618f3a56ec5d.pdf www.jellinek.nl

Enkele schadelijke stoffen

Effecten van nicotine - I Tabak is verslavend doordat het nicotine bevat. Nicotine stimuleert ‘t autonome en centrale zenuwstelsel, waardoor dopamine en adrenaline vrijkomen. Dopamine activeert het beloningscentrum, adrenaline heeft een oppeppend effect. Rokers ervaren een lage dosis nicotine als stimulerend en concentratieverhogend, een hoge dosis als rustgevend. De werking op het beloningssysteem is vergelijkbaar met die van middelen als heroïne en cocaïne. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met- roken#Richtlijnendiagnostiek (2007)

Effecten van nicotine - II Nicotine komt na inhalatie via de alveoli in het bloed en zit binnen 7(-10) seconden in de hersenen. Het lichaam raakt gewend aan een zekere hoeveelheid nicotine en heeft steeds meer nicotine nodig om de negatieve gewaarwordingen te vermijden: verslaving. Nicotine versnelt de hartslag, verhoogt de bloeddruk, vernauwt de bloedvaten, versnelt de ademhaling, vermindert de eetlust en stimuleert de darmwerking. Vasoconstrictie geeft koude handen, voeten en gezicht.

Effecten van nicotine - III Nicotine wordt door de lever in 20-120 minuten afgebroken waardoor ontwenningsverschijnselen al tussen twee sigaretten kunnen optreden. Dit leidt tot nicotinetitratie of compenserend roken - 85%. ’s Nachts wordt vrijwel alle nicotine afgebroken, zodat de sterk nicotineafhankelijke rokers meteen bij het ontwaken al een sigaret moeten opsteken. Een niet-roker die zes uur bij een roker doorbrengt, krijgt bij normale ventilatie evenveel tabaksrook binnen als wanneer hij zelf één sigaret zou roken.

Verloop van de nicotinespiegel

Nicotineafhankelijkheid - NHG Er bestaat grote nicotineafhankelijkheid als iemand ≥ 10 sigaretten per dag rookt en/of binnen 30 minuten na na ontwaken al een sigaret opsteekt. Ontwenningsverschijnselen zijn: prikkelbaarheid, ongeduld, rusteloosheid, craving, slapeloosheid, slechte concentratie, hoofdpijn, grotere eetlust en gewichtstoename. Ze ontstaan meestal 2-12 uur na de laatste inname, met een piek na 1-3 dagen. Ze duren gemiddeld 3-4 weken. De psychische afhankelijkheid van nicotine (craving) houdt veel langer aan: eens verslaafd, altijd verslaafd.

Koolmonoxide Koolmonoxide (CO) ontstaat bij verbranding van tabak. CO bindt zich sterker aan erytrocyten dan zuurstof, wat leidt tot lagere zuurstofconcentraties in het bloed. Gevolgen: daling van weerstand en prestatievermogen, ook: slaperigheid, hoofdpijn, een daling van de reactiesnelheid en vermindering van gezichtsvermogen. Zware rokers kunnen een zuurstofdaling met 5-10% hebben ≈ zuurstof van een halve liter bloed. De roker van 1 dd een pakje sigaretten heeft een zelfde zuurstofbestand als een niet-roker op 2500 m. hoogte!* *www.yumpu.com/nl/document/view/30005557/tabaksgebruik-in-belgia- vlaams-instituut-voor-gezondheidspromotie/5

Schadelijke effecten - I Door aandoeningen die aan roken gerelateerd zijn, vinden meer dan 20.000 sterfgevallen per jaar plaats. Stugge rokers lopen een risico van 1 op 2 om door roken te sterven, gemiddeld acht jaar eerder dan niet-rokers. Ongeveer 20% van alle sterfgevallen ten gevolge van kanker wordt veroorzaakt door roken: longkanker (80- 90%), orofaryngeale kankersoorten (mondholte, tong, keel, larynx), blaaskanker, meeste kankersoorten van de tractus digestivus en voor een kleiner deel van de kankersoorten aan de pancreas en de nieren. www.partnershipstopmetroken.nl

Schadelijke effecten

Schadelijke effecten - II Ongeveer 20% van de sterfgevallen aan hart- en vaatziekten (cerebraal, coronair of perifeer) wordt aan roken toegeschreven, voornamelijk door aanjagen van atherosclerose en verhoogde kans op ritmestoornissen. Naar schatting veroorzaakt roken > 80% van de gevallen van COPD door een lagere FEV1, verminderde longfunctie en een versnelde afname van FEV1. Verhoogde kans op een maagulcus, drie- tot vijfmaal zo grote kans op Morbus Crohn. Vergrote kans op type-2-diabetes en retinopathie.

Schadelijke effecten - III Verhoogde kans op verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen en vasculaire erectiestoornis bij mannen. Verhoogde kans op abortus, placentaloslating, placenta praevia, te vroege geboorte, extrauteriene graviditeit. Menopauze treedt gemiddeld 1-1,5 jaar eerder op. Belangrijke risicofactor voor periodontale ziekten. Meer kans op maculadegeneratie en ernstiger cataract. Bevordert ontstaan van rimpels, een ‘rokersgelaat’. ‘Voor elke acht mensen die sterven als gevolg van actief roken, sterft er eentje als gevolg van passief roken.’

Waardoor is stoppen met roken zo moeilijk? Voor de meeste rokers is roken een verslavingsziekte. De effecten van nicotine op de hersenen zijn o.a. vermindering van onlustgevoelens, een rustig gevoel, subjectieve verbetering van concentratie en geheugen, regulering van eetlust en gewicht. Deze effecten leiden niet alleen tot een ander gevoel, maar ook tot een ander gedrag. Nicotineverslaafden die stoppen met roken moeten niet alleen leren omgaan met onlustgevoelens, nervositeit en andere eetlust, ze moeten ook gedrag veranderen.

Gevolgen van stoppen met roken Stoppen met roken is op elke leeftijd goed voor de gezondheid, maar hoe jonger des te beter. Stoppen is ook zinvol bij ouderen – H&W 2015;58(10):556. Onderzoek bij Britse artsen: artsen die waren gestopt met roken voordat ze midden 30 jaar oud waren, hadden dezelfde levensverwachting als nooit-rokers.* Voordelen voor niet-rokers: 40% minder hartinfarcten in Helena na rookverbod in alle publieke gelegenheden.** Nadelen: gewichtstoename 2,5-5,6 kg.*** *www.partnershipstopmetroken.nl **NTvG 2007;151(50):2800. ***www.alliantienederlandrookvrij.nl/wp-content/uploads/2012/docs/rapporten/stoppenmetroken/Roken%20gewogen.pdf

Niet-medicamenteuze behandeling Een eenmalig advies van de huisarts verhoogt de absolute kans op stoppen met roken met globaal 2%. Ook apotheker: geef advies met roken te stoppen!* Stoppen-met-roken cursussen. Zelfhulpprogramma’s: www.thuisarts.nl/copd/ik-heb- copd-en-ik-wil-stoppen-met-roken; www.destopsite.nl; www.thuisarts.nl/stoppen-met-roken. Interventies door de huisarts: bij gemotiveerde stopper: intensieve ondersteunende interventie; bij overweger: korte motivatieverhogende interventie. *KNMP-richtlijn COPD

Resultaten van stoppen Bij COPD en hart- en vaatziekten heeft stoppen met roken meer effect dan medicamenteuze behandeling.* Als iedereen stopt met roken, is 80% van de longartsen ‘brodeloos’, stond in Medisch Contact.** Review van Cochrane-gegevens*** levert de volgende percentages van 12 maanden abstinentie op: - advies op maat: 7% - individuele counseling: 16% - telefonische counseling: 7,5% - nicotinekauwgom: 17%; nicotinepleister: 13% nicotine-inhaler: 17%; nicotinetabletten: 20% - bupropion: 17% - nortriptyline: 24% *NHG-Standaard Stoppen met roken **Med Contact 2008;24:1029-31. ***Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(19):922-7.

Medicamenteuze therapie - NHG Advies NHG: voeg aan de intensieve ondersteunende interventie medicatie toe als de patiënt meer dan tien sigaretten per dag rookt, en de eerste sigaret binnen dertig minuten na het ontwaken opsteekt. Medicatie mag ook bij < tien sigaretten per dag roken. Nicotinevervangende middelen, nortriptyline, bupropion zijn ongeveer even effectief bij stoppen met roken. Gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties acht NHG-Standaard nicotinevervangende middelen eerste keus.

Nicotinevervangende therapie (NVT) - NHG De stopper kan beter de drang weerstaan, terwijl de lichamelijke klachten van onthouding minder worden. Bij > 10 sigaretten per dag verhoging kans op stoppen met 1,5-2x tot circa 17% (NNT=14) na 6-12 maanden. Voor aanvang behandeling roken volledig staken! Kauwgom, pleister, sublinguale tablet en zuigtablet. 24 weken pleister effectiever dan 8 weken gebruik; 52 weken gebruik niet beter dan 24 weken gebruik.* NVT bij zwangeren minder schadelijk dan roken. Counseling door apotheker: significant meer stoppers!** *NTvG 2015;159(12):498. **PW 2010;(51/52):21-3.

Nortriptyline - NHG 75 mg dd is effectief gebleken: de kans om te stoppen neemt toe tot 17% t.o.v. 7% bij placebo (NNT = 10). De huisarts hoort met de patiënt te bespreken dat dit middel niet voor stoppen met roken geregistreerd is. Tevens voor de apotheek: indicatie op recept, zodat de juiste uitgifte-informatie meegegeven kan worden! Start als de patiënt nog rookt met 25 mg 1 dd. Na 3 dagen 50 mg 1 dd, na weer 3 dagen 75 mg 1 dd. Op dag 7 of 8 stoppen met roken. 6-12 weken 75 mg 1 dd, daarna stoppen zonder afbouw. Ouderen: stappen van 10 mg tot 30-40 mg per dag.

Bupropion - NHG Ongeveer even effectief als nortriptyline; het doet de kans om te stoppen met circa 10% toenemen. Starten als de patiënt nog rookt met ’s morgens 150 mg 1 dd gedurende 6 dagen. Daarna 150 mg 2 dd. Spreek stopdatum af in 2e week. De behandelduur is 7-9 weken. Nadien de dosering afbouwen. Bij ouderen de halve dosering: 1 dd 150 mg.

Varenicline - I Grotere affiniteit maar lagere intrinsieke activiteit dan nicotine voor nicotinerge acetylcholine-receptoren. Kompas 2015: varenicline is weliswaar effectiever dan bupropion, maar het is geassocieerd met meer kans op cardiale en psychiatrische bijwerkingen (depressie, zelfmoord(neigingen) en agressief gedrag). PW 2015;150(8):39-44: misselijkheid 30,8%; buikpijn 12%; abnormaal dromen 10,4% na 3-7 dagen; depressie en suïcidale gedachten lager dan in SmPC.

Varenicline - II PW 2015;150(42): bupropion en varenicline geen hogere kans op cardiovasculaire of psychiatrische bijwerkingen dan nicotinevervangende therapie. Lancet Resp Med. De behandeling starten terwijl de patiënt nog rookt.* Datum stoppen met roken na 1–2 weken behandelen. Begindosering 0,5 mg 1 dd gedurende 3 dagen; daarna 0,5 mg 2 dd gedurende 4 dagen. Onderhoudsdosering 1 mg 2 dd gedurende 12-24 weken. De dosering aan het einde van de behandeling afbouwen. *Addendum bij NHG-Standaard Stoppen met roken. H&W 2011;54(3):156-7.

Cytisine NTvG 2015;159(3):95: Cytisine op korte termijn beter dan nicotinepleisters. Uit: NEJM 2014;371:2353-62. Cytisinebehandeling vergeleken met 25 dagen behandelen met nicotinevervangende therapie (NVT) met pleisters, kauwgom, zuigtabletten: - na 1 maand met cytisine 40% gestopt, met NVT 31%; - na halfjaar met cytisine 22% gestopt, met NVT 15%; - wel meer bijwerkingen op cytisine. Effect lijkt vergelijkbaar met varenicline, dat ook een nicotinereceptor-agonist is. Cytisine is in Nederland niet geregistreerd.

E-sigaret - I RIVM 2015: damp van e-sigaret bevat ingrediënten en chemische onzuiverheden in schadelijke hoeveelheden. Inhalatie kan leiden tot irritatie en schade aan de luchtwegen, hartkloppingen en hoger risico op kanker. De concentratie formaldehyde kan tot 3x hoger zijn in de damp van een e-sigaret vergeleken met tabaksrook. Gezondheidsrisico’s van roken van conventionele sigaretten zijn beduidend hoger dan bij gebruik van e- sigaretten; deze zijn substantieel minder schadelijk. NTvG 2015;159(35):A9259.

E-sigaret - II De e-sigaret lijkt geen nieuwe groep nicotinegebruikers te creëren. E-sigaret is 95 procent minder schadelijk voor de gezondheid dan het roken van een normale sigaret.* Als rokers niet kunnen stoppen met bewezen effectieve stopmethoden samen met gedragsmatige ondersteuning kan eventueel overgegaan worden op de e-sigaret. E-sigaret even effectief bij stoppen als nicotinepleister.** *Public Health England PHE publications gateway number: 2015260 **H&W 2014;57(2):55.

Op weg naar een rookvrije generatie 2 november 2015: Hartstichting, KWF en Longfonds zijn een campagne gestart voor een rookvrije generatie. De campagne met de titel ‘Op weg naar een rookvrije generatie’ omvat onder meer een tv-commercial en een website, www.rookvrijegeneratie.nl. Op de website is alle informatie te vinden over de rookvrije generatie en hoe je daaraan kunt bijdragen. NHG onderschrijft deze actie als lid van de Alliantie Nederland Rookvrij en het Partnership Stop-met-roken.