Keuzevak Psychiatrie Les 2. Hechtingsstoornissen Siri Kruit s.kruit@hr.nl/ sirikruit@live.nl med.hro.nl/krusr

Vandaag Vragen n.a.v. vorige keer? Voorkennis activeren  Hechting            Vragen n.a.v. vorige keer? Voorkennis activeren  Hechting Theorie: Hechtingstoornissen Koppeling theorie - praktijk Vandaag

“Veilige hechting is een bron van leven; onveilige hechting leidt tot overleven”.  (Rien Verdult ,ontwikkelingspsycholoog)          Reactieve hechtingsstoornis Een reactieve hechtingsstoornis is een psychische aandoening die in het DSM-IV is ingedeeld bij de ontwikkelingsstoornissen. De aandoening ontwikkelt zich in de eerste vijf levensjaren. Het DSM-IV onderscheidt het geremde (waakzaam, terughoudend) en het ongeremde type (gebrek aan onderscheid). ). In het ICD-10 is het ontremde type afzonderlijk beschreven (F94.2). Kinderen die aan deze stoornis lijden, slagen er niet in om zich op een gepaste wijze emotioneel te hechten aan hun ouders of anderen die voor hun zorgen. De oorzaak kan liggen in verwaarlozing of mishandeling (geestelijk of lichamelijk), maar kan ook ontstaan als het kind niet voldoende gelegenheid krijgt om emotionele banden te vormen, bijvoorbeeld als het regelmatig andere verzorgers krijgt. Emotioneel zijn de relaties van het kind korter en oppervlakkiger dan normaal. Het reageert op jongere leeftijd teruggetrokken of overdreven waakzaam. Ook zijn de reacties vaak onvoorspelbaar: het kind wijst soms toenadering van verzorgers af, is vaak overdreven waakzaam of verzet zich tegen troosten, gedraagt zich teruggetrokken en kan sociaal geïsoleerd raken (geremde type). Op wat oudere leeftijd maakt het kind vaak te weinig onderscheid tussen vertrouwde en onbekende personen (ontremde type). Soms slaat het gedrag om in een korte, maar zeer sterke aanhankelijkheid, ook bij relatief onbekenden. Het kind is verminderd gevoelig voor straf of pogingen het gedrag te corrigeren. De reactieve hechtingsstoornis is gevoelig voor comorbiditeit, dat wil zeggen dat deze gepaard kan gaan met of oorzaak kan zijn van andere stoornissen. Zo kunnen groei-, leer- en eetstoornissen (bv. pica) optreden.

Hechting De liefdevolle band tussen kind en een Opvoeder. Affectieve banddie iemand tot stand brengt tussen zichzelf en een specifieke ander, die hen over tijd en ruimte met elkaar verbindt. Biologisch verankerd, bevordert je overlevingskans.

Hechtingsgedrag Dit is gedrag dat gericht is op het aangaan en onderhouden van een band met een ander persoon. Doel: verkrijgen van veiligheid om te overleven én om de wereld te verkennen (exploratie).

Vijf voorwaarden voor de ontwikkeling van hechtingsgedrag Ieder mens beschikt in aanleg over gedragingen die bedoeld zijn om de opvoeder naar zich toe te halen en/of bij zich te houden. We zien een toename van dit gedrag als de ouders nabij zijn. Aanwezigheid van sensitiviteit en responsiviteit bij ouders: emotionele beschikbaarheid. Continuiteit en regelmaat, dit leidt tot voorspelbaarheid Na 2 jaar: Cognitieve vermogens belangrijk

Ontwikkeling van de gehechtheidsrelatie Van afhankelijkheid via aanhankelijkheid naar zelfstandigheid. Hechting in 5 fasen: Hechting voor de geboorte Pre - gehechtheid: direct na de geboorte tot circa 8 weken Gehechtheid in de maak: 8 weken tot 6 - 8 maanden <matching> Duidelijke gehechtheid: 6 - 9 maanden<attunement> Volledig ontwikkelde gehechtheidsrealtie: Vanaf ongeveer 1 jaar Automatische hechtingshandelingen: hoge stem praten, tegen borst aanleggen waar je hart zit pop laten zien! 1) ouders richting kindje, voorstelling maken etc Kindje in baarmoeder, krijgt ook sferen mee, stresshormoon 2) Uiterlijk van baby, grote ogen, huilen , voorkeur menselijke stem (vooral moeder), na 6 weken glimlachen Ouders: hechten direcht, zijn in de buurt en zorgen voor hen.Oxytocine – knuffelhormoon, babytalk, eerste glimlach 3) kind: brabbelen, vast klampen, ogen volgen, achter na kruipen Ouders: matching, ouders leren om te gaan met slaap waak voedingsritmes, hoe te troosten en te laten lachen. Stappen in hechtingsproces. Spael spelen, bevorderen gemeenschappelijk bewustzijn en gedeelde aandacht 4) Kind voelt zich veilig en comfortabel, uit dit door glimachen. Soms moeilijk atuunement, door mismatchment, botsende temperamenten. Ouders zijn hierin sturende personen Sensitief en responsief zijn, gedrag continu en regelmatig. Sensitief vermogen om ontvankelijk te zijn voor lichamelijke en psych behoeften van kind (signalen goed interpreteerd) Responsiviteit, juist en direct reageren, kind ervaard dat behoefte serieus worden genomen, de moeite waard zijn. Continuiteit, voorspelbaar zijn voor het kind Kind heeft voorkeur voor specifieke volwassene, eenkenning. 5) eenkenning, separatieangst, kind krijgt zelf mogelijkheden om fysieke afstand te overbruggen. Na tweede jaar tot 3de jaar speelt lichamelijke nabijheid nog een rol. Praten uitwisselen van oogcontact helpt afstand te overbruggen, veilig basis. Cognitieve ontwikkeling onderscheid tussen jou en de ander maakt dat kind ook beter leert rekening te houden met wensen van de ander, verplaatsen in perspectief, heeft voldoende vertrouwen in zijn gehechtheidspersonen, kan aandacht verleggen naar ontdekken van de buitenwereld.

Filmpje: Hechting Bowlby and Ainsworth In welke situaties wordt hechtingsgedrag voornamelijk zichtbaar? http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0 interne prikkels (ziekte en pijn) Externe prikkels ( enge en gevaarlijke situaties) John Bowlby kinderpsychiater in jaren 50 gehechtheidstheorie Psycholoog Mary Ainsworth ontwikkelde methode om te kunnen vastellen welke typen hechting een kind heeft.

Indeling van gehechtheid Veilige gehechtheid Onveilige gehechtheid Vermijdend Ambivalent Gedesorganiseerde of gedesoriënteerde gehechtheid Veilig gehechte kinderen laten zich makkelijk troosten

Veilig gehecht Het kind Evenwichtige balans tussen exploratie en hechting. De ouder Reageert consequent, responsief en sensitief. Strange Situation Ruim 2/3 is veilig gehecht 70% Kind zoekt steun en hulp bij de volwassenen in geval van toegenomen spanning en / of onveilig gevoel terwijl hij aan het exploreren is. De ouder reageert hier adequaat op. 60-70% Kind zoekt steun en hulp bij de volwassenen in geval Kind laat zich makkelijk troosten, voelt zich snel weer veilig genoeg om te ontdekken. Opvoedingsstijl Sensitieve en responsieve opvoerder.

Vermijdend gehecht Het kind Exploreert veel. Zoekt geen steun bij de ouder, maar bijv. bij speelgoed / activiteit: sprake van negeren, vermijden. Wordt vaak door de omgeving als zeer zelfstandig gezien. De ouder Reageert consequent NIET responsief en sensitief. Nadruk op zelfstandigheid. Weinig / geen lichamelijk contact. 15%. Te veel exploratie. Intensief en ongestoord verkennen. Vermijdt de volwassene bij terugkomst actief. Lijken niet gestressd, echter bijft toch verhoogde hartslag (fysiologisch signaal van stress/ gespannenheid) Dit wijst op emotioneel uit evenwicht zijn.

Ambivalent - Afwerend gehecht Het kind Veel hechtingsgedrag, weinig exploratie. Aan de ene kant klampt het zich vast aan zijn opvoeder, maar aan de andere kant toont het zijn woede en teleurstelling door te huilen, te schreeuwen en af te weren. De ouder De ouder is de ene keer wel sensitief en responsief. De andere keer niet. veilig / vermijdend / ambivalent gehecht 10%: Aantrekken en afstoten: aandacht claimen en nabijheid zoeken tegenover wegduwen en initiatieven afweren. Ze klampen zich aan de ouder vast. Als de ouder toenadering zoekt, wenden ze zich af. Ze exploreren te weinig. Ze laten zich moeilijk troosten. 9%:

Gedesorganiseerd gehecht Het kind Geen duidelijke strategie. Bizar, tegenstrijdig en angstig gedrag. De ouder Vaak sprake geweest van mishandeling, misbruik, verwaarlozing, drugsmisbruik/psychische problematiek bij ouders. Later aan de indeling van Ainsworth toegevoegd. 15% Zeer ernstige verstoring van de hechting. Helemaal geen strategie, gedrag lijk doeloos en tegenstrijdig, Sterker afstoten en aantrekken. Combinatie van nabijheid zoeken maar oogcontact vermijden. Huilen, roepen, paniek als de ouder weg is. Sterke vermijding als de ouder terugkomt. Achteruit naar de verzorger terugkruipen; nabijheid zoeken en vermijden. Verstarring (freezing). Veilig gehecht gedrag zowel bij de verzorger als bij de vreemde. Angst van een kind zonder oplossing. Het kind weet zich geen raad met zijn angst omdat het gedrag van de ouder zélf beangstigend is.

Hechtingsstoornis Belangrijk bij hechting is niet alleen de rol van de primaire verzorger, maar ook die van het kind. Dit betekent dat het moeilijk te voorspellen is welke kinderen een hechtingsstoornis zouden kunnen ontwikkelen. Onveilige hechting en gedesorganiseerde gehechtheid kunnen gezien worden als risicofactoeren voor toekomstige psychisch stoornissen. Welke binnen DSM worden 2 gemoemd als het op hechting gaat. Kan vanaf 9 maanden worden vastgesteld. Sommigen vatten een hechtingsstoornis op als een extreme variant op de gedesorganiseerde gehechtheid. Binnen de DSM de enige stoornissen waarijb de oorzaak in de criteria genoemd worde: ziekmakende zorg als gevolg van verwaarlozing/ misbruik/ mishandeling en/ of veel wisselende opvoeder. Let op eerder kwestie van niet kunnen bij ouders dan niet willen. Ook wisselwerking, kind heeft ook invloed, opvoedingsstress heeft neg. invloed op sensitiviteit van opvoerder, verhoogt risico op onveilige gehechtheidsrelatie – verhoogt week opvoedingsstress etc.

Reactieve Hechtingsstoornis (DSM-5) (Reactief) Geremd: Laat vaak een auti-indruk zien, vraagt geen contact of aandacht, niet gepaste reactie sociale reaties, incidentele gedragsproblemen, overmatig waakzaam of sterke, ambivalente of tegenstrijdige reacties. Mogelijke oorzaak: mishandeling of misbruik (Willekeurig Sociaal) Ontremd: zoekt het contact juist op, te heftig, niet selectief gedrag, oppervlakkig gedrag, ‘allemansvriend,’ laat meer extreme vormen van gedragsproblemen zien. Mogelijke oorzaak: ontbreken vaste verzorger A en C worden niet als stoornis gezien: ‘gewone’ onveilige gehechtheid. Stoornis: verband met type D: gedesorienteerde of gedesorganiseerde gehechtheid. Geremd: gestoord gedrag in sociale relaties. Weinig tot geen hechtingsgedrag door kind. 2 van de volgende 3 symptomen gebrek aan soc of emo reacties naar anderen, beperkt in pos gevoelens, periodes van onverklaarbare geirriteerdheid, verdriet/ angst in niet bedreigende interacties met opvoeders. Op latere leeftijd Agressief tegenover zichzelf en/of anderen. Moeilijk voorspelbaar gedrag. Afwisseling tussen boosheid en verdriet met overdreven vriendelijkheid. Moglijke reactie op verwaarlozing, mishandeling en afhankelijkheid van allerlei wisselende verzorgers met wie ze geen stabiele hechting hebben kunnen ontwikkelen. Ontremd: klampen zich aan iedereen vast. Kritiekloos. 4 criteria (minimaal 2) Geen reserve bij het benaderen van vreemden, openlijk familiair gedrag waarbij fysieke/ cultureel bepaalde grenzen worden overschreven, kind houdst in onbekend omgeving niet verzorger in de gaten, kind gaat makkelijk mee met vreemden. Echter punt van kritiek, voorbeeld meer opvoeders bijv. Antilliaans gezinnen. Onveilige hechting gaat samen met persoonlijkheidsstoornissen: borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Fragment Vraag Antwoord Welke risicofactoren op de ontwikkeling van een hechtingsstoornis zie je op kindniveau? Welke risicofactoren op de ontwikkeling van een hechtingsstoornis zie je op ouderniveau? Welke risicofactoren op de ontwikkeling van een hechtingsstoornis zie je op gezins- en omgevingsniveau? Stel, jij bent de hulpverlener van dit gezin. Welke interventies zou jij gaan inzetten bij dit gezien? Je mag 4 adviezen geven aan moeder, welke adviezen zullen dat zijn? http://www.gezond24.nl/tv-uitzending/EO_101145838/Schatjes-2008-Tienermoeder-aan-het-werk 0.00 – 5.00 risicio factoren 5.00 – 11.00 extra info voor opdracht tips mbt opvoeden 13.00 – voorbeeld eendjes 20.00 – 20.30 pas laten zien na maken opdracht.

Risicofactoren hechtingsstoornis Risicofactoren op het niveau van het kind - Opvallende lichamelijke gebreken - Ongewenst kind - Prematuriteit - Moeilijk temperament - Aangeboren stoornissen

Risicofactoren hechtingsstoornis Risicofactoren op niveau van de ouders, gezin en omgeving: Eigen geschiedenis onveilige gehechtheid Psychische problematiek ouders of onverwerkt verdriet Veel wisselende opvoeders Slechte woonomgeving en huisvesting Tienermoeders huwelijksproblemen SES Ontbreken sociaal netwerk korte toelichting nav vorige verwerkingsopdracht Ze merken de signalen die hun kinderen afgeven niet goed op of reageren er niet of tegenstrijdig op.

Hechtingsstoornis Tot 9 jaar: Oudere leeftijd moeilijk: Volgens de Lange (1991) is er dan nog een weg terug, in die zin dat het kind opnieuw met ouders een hechtingsproces door kan maken. Terug naar de vroegkinderlijke tijd. Oudere leeftijd moeilijk: Omdat dan leeftijdgenoten belangrijker worden en dus de directe opvoedrelatie minder. Point of no return: afstand nemen vanuit betrokkenheid. Wat stel je je daarbij voor? Wat is een valkuil voor hulpverleners? Verlatingsangst. Bindingsangst. Angst voor intimiteit. Onredelijke jaloezie: de eigenwaarde en het vertrouwen wordt ontleend aan aandacht, krijgt een ander die, bijvoorbeeld van de partner, dan kan jaloezie optreden. Veel verschillende partners of in een relatie overspel: zo hoef je je niet te binden. Communicatie valkuilen: het overal zien van afwijzing, het negatief interpreteren / etiketteren van gedrag van de ander.. Seksuele problemen. Emotionele verwijdering.

Geen-bodem-syndroom (niet in DSM V) http://www.een.be/programmas/koppen/hechtingsstoornissen-niet-knuffelen-papa 0.00 – 5.20 en 9.00 – 10.00 minuten. (bij extra tijd heel het filmpje laten zien.)

Behandeling Opvoedingsondersteuning thuis Kinderopvang Residentiele jeugdzorg Afstand nemen vanuit betrokkenheid. Wat hebben deze kinderen nodig? Wat is een valkuil voor hulpverleners? Wat lijkt jou lastig bij het werken met deze doelgroep? Doorbreken van intergenerationele overdracht van onveilige gehechtheid. De aard van gehechtheid wordt van generatie op generatie doorgegeven. Video Feedback Intervention Positive Parenting Afstand vanuit betrokkenheid: aandacht en uitnodigend gedrag. Niet te dicht op de huid van het kind zitten. Geen emotionele claims. Geen te grote bemoeienis: wat voel je? Wat denk je? Vind je mij lief? Vind je het leuk hier? Geen verwachtingen ten aanzien van wederkerigheid van investering in de relatie. Valkuil voor hulpverleners Kinderopvang: Bijvoorbeeld ter ontlasting van ouders Residentiele jeugdzorg: Jammer is dat veel hulpverleners (bijna de helft!) in de residentiele hulp, onveilig gehecht zijn. Continuïteit is belangrijk. Wisselende teams is ook een groot nadeel

Samenhang met.. Slaapstoornissen Eetstoornissen Angststoornissen Stemmingsstoornissen Gedragsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Trauma en gedragsstoornissen worden vaak samen met hechtingsstoornissen gediagnosticeerd Problemen in de hechting ontstaan ook door beperkingen van de kinderen zelf, heeft biologische grondslag. Problemen worden dan niet geschaard onder hechtingsstoornis (oorzaak is anders) Autisme Spectrum stoornissen Verstandelijke beperking ADHD – geeft beeld van ongeremde hechting.

Voorbereiden week 3 Voedings- en eetstoornissen bij het jonge kind. Hoofdstuk 6.1 t/m 6.5 Voorbereiden week 3

Link naar opvoedingsstijlen Veilige gehecht: B-Type: sensitieve en responsieve ouders  betrokkenheid Vermijdend gehecht: A-type: consequent insensitief  koud Afwerend gehecht: C-type: inconsequent responsief  betrokken en intolerant (warm en koelheid wisselt) Gedesorganiseerd gehecht: D-type: paradoxaal onverschillig (mishandeling, misbruik)

Link naar opvoedingsstijlen Veilig gehecht: sensitieve en responsieve ouders Vermijdend gehecht: consequent insensitief Afwerend/Ambivalent gehecht: inconsequent responsief Gedesorganiseerd gehecht: paradoxaal/onvoorspelbaar