Is er een associatie tussen algemene angst en het verloop van de baring? Joke Koelewijn1,2,3 Anne-Marie Sluijs4 Tanja Vrijkotte5 1 Academisch Medisch Centrum Amsterdam, afdeling Verloskunde en Gynaecologie 2 Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Huisartsgeneeskunde 3 Sanquin Bloedvoorziening, afdeling Research, immunohematology Experimenteel 4 Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Verloskunde 4 Academisch Medisch Centrum Amsterdam, afdeling Sociale Geneeskunde Graag bedank ik de organisatie voor de gelegenheid een presentatie te houden over onze studie naar de associatie tussen algemene angst en het verloop van de baring. Ik ben vooral blij dat ik hierdoor ook aandacht kan vragen voor verloskunde. Want ook al zijn nog maar weinig huisartsen verloskundig-actief, dat betekent m.i. niet dat ze niets meer van verloskunde hoeven te weten. Zelf ben ik verloskundige en ik ben verantwoordelijk voor de keuzestage verloskunde, die vanuit Groningen wordt georganiseerd voor aios uit heel Nederland. Ik geef deze presentatie mede namens Anne Marie Sluijs, verloskundige en psycholoog en onderzoeker op het terrein van angst voor de baring, en namens Tanja Vrijkotte, projectleider van de ABCD-studie, waar ik straks meer over zal vertellen.

Achtergrond Huisarts en Verloskunde Zwanger Niet-zwanger Aantal contacten - mediaan (IQR) - gem. (SD) 2 (0-5) 3.6 (4.8) 0 (0-3) 2.2 (4.1) % dat niet bij huisarts komt 35% 50% Wat heeft een niet-verloskundig-actieve huisarts te maken met verloskunde. Uit een grote Nederlandse studie, op basis van data uit de Landelijke Huisartsenstudie, blijkt dat niet-verloskundig actieve huisarts regelmatig vrouwen zien tijdens de zwangerschap tot 6 weken post partum. 2/3 van de zwangeren komt tenminste 1 keer bij de huisarts en gemiddeld komen zwangeren vaker dan niet-zwangeren. Alleen daarom al zou een huisarts iets moeten weten over zwangerschap en bevalling. Feijen-de Jong, Baarveld et al. Do pregnant women contact their general practitioner? A register-based comparison of healthcare utilisation of pregnant and non-pregnant women in general practice. BMC Family Practice, 2013; 14-10.

Achtergrond Huisarts kent (toekomstige) zwangere (niet altijd?) Bekend met eventuele angst(stoorniss)en Prevalentie angststoornis 14/1000 vrouwen; angststoornissen en/of angstgevoelens 38/1000 vrouwen (NHG-standaard angst) De huisarts kent de zwangere en ook de toekomstige zwangere, althans een deel van de zwangeren. Het NHG heeft daarom de standaard preconceptiezorg ontwikkeld, m.i. een belangrijke taak voor de huisarts. De huisarts weet ook of zwangere bekend zijn met angst of een angststoornis. Volgens de NHG-standaard Angst heeft rond de 4% van de vrouwen last van angstgevoelens. Is dit kennis die van belang is voor de zwangerschap en bevalling?

Achtergrond Toename verwijzingen en interventies zwangerschap en baring Verloskundige zorgverleners hebben het idee dat angstige vrouwen moeilijker bevallen In onderzoek vooral gekeken naar zwangerschaps-gerelateerde angst Onderzoek geen eenduidige bevindingen Meer inzicht zou aanknopingspunten kunnen bieden voor gerichte interventies of juist voor geruststelling Vanuit de verloskundige invalshoek zien we een toename van interventies, waaronder verwijzing (37 naar 51% van ‘88 tot 2004), tijdens zwangerschap en baring (sectio 8-14%). Vk zorgverleners hebben de indruk dat angstige vrouwen moeilijker bevallen, maar de bevindingen zijn niet eenduidig. Het meeste onderzoek gaat over specifieke zwangerschapsgerelateerde angst en niet over algemene angst, waar wij naar hebben gekeken. Meer inzicht in een mogelijke associatie zou aanknopingspunten kunnen bieden voor gerichte interventies (waarin mogelijk ook de huisarts een rol kan spelen) of juist voor geruststelling op dit punt. Biologische verklaring: meer spierspanning, door adrenaline, waardoor tragere ontsluiting. Meer sympatische activiteit, verminderde bloedstroom foetus, foetale nood.

Onderzoeksvragen Is er een associatie tussen algemene angst, gemeten in het eerste trimester met de STAI state, en het baringsproces en interventies hierin? Zijn de associaties verschillend naar pariteit en etniciteit? In dit deel van onze studie hebben we gekeken of er een associatie is tussen algemene angst, gemeten in het eerste trimester van de zwangerschap, en het verloop van de baring. Ook hebben we gekeken of associaties verschillend zijn naar pariteit en naar etniciteit. Etniciteit: zowel biologische mechanismen anders als cultureel.

Methoden Data gebruikt uit ABCD-studie Associaties gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken Subgroepanalyses naar pariteit en etniciteit methoden We hebben data gebruikt uit de ABCD-studie, waar ik straks meer over vertel. De associaties zijn gecorrigeerd voor achtergrondkenmerken en er zijn subgroepanalyses gedaan naar pariteit en etniciteit.

ABCD-studie Geboorte-cohortstudie in Amsterdam jan 2003-maart 2004 Relatie tussen leefstijl, medische, psychosociale en omgevingsfactoren tijdens de zwangerschap en de gezondheid en ontwikkeling van het kind Speciale aandacht voor etniciteit Uitgevoerd door GGD Amsterdam en AMC Sociale Geneeskunde methoden In week 14 gevraagd naar ……….. Tevens andere talen + mogelijk mondeling in te vullen

Vragenlijst week 14 sociaaldemografische kenmerken gewenstheid zwangerschap roken, alcohol, cafeïne foliumzuurgebruik psychosociale stress lichamelijke activiteit Angstmeting: Algemene angst: STAI state Zwangerschapsangst: PRAQ methoden Voor onze studie van belang …….. Angst is gemeten met STAI, veel gebruikte gevalideerde vragenlijst Vertalen  Engels, Turks, Arabisch Afname  schriftelijk én mondeling Rappelbrief

STAI (State Trait Anxiety Inventory) Gevalideerde, veel gebruikte vragenlijst voor algemene angst 20 vragen op 4-puntsschaal STAI State gebruikt De lijst bevat 20 vragen met een 4-puntsschaal; punten 20 tot max 80. Ziet er zo uit. Dit is de STAI state, die meet hoe de angst op dit moment is.

Koppeling Perinatale Registratie Nederland Flowchart Prenatale screening week 12 n=12.373 Vragenlijst week 14 n=8.266 Januari 2003- Maart 2004 Exclusie: Partus Geen complete STAI 110 Geen PRN-data 1.611 Meerlingen 115 Partus < 24 weken 38 Foetale sterfte 20 Koppeling Perinatale Registratie Nederland Methoden/resultaten Methoden en eerste resultaten. In 15 maanden ruim 12.000 vrouwen zwangere. 2/3 daarvan vragenlijst ingevuld, gemiddeld in week 14. Vervolgens na partus uitkomstgegevens via koppeling met PRN. Van degenen die vragenlijst invulden, 110 uitgevallen omdat STAI niet compleet was ingevuld. Niet altijd PRN-data. Voor deze studie meerlingen, immature partus en foetale sterfte uitgesloten. Analyse n=6.372

STAI laag (<43 pt) STAI hoog (>= 43 pt) Achtergrondkenmerken STAI laag (<43 pt) STAI hoog (>= 43 pt) N=6.372 N=4400 N=1972 (31%) STAI -mediaan 33 (20-42) 49 (43-80) Leeftijd (jr) -gemiddelde 31,5 29,7 Etniciteit - Nederlands -% - Turks - Marokkaans - Sur./Antill./Afrikaans - ander westers - ander niet-westers 63,5 2,6 5,4 6,5 14,1 7,9 38,9 8,6 12,1 12,8 13,3 14,3 Opleiding (jr) -gemiddelde 9,6 7,5 BMI -gemiddelde 22,8 23,8 Nullipara -% 59,1 49,5 Roken -% 7,3 15,2 Alcohol -% 24,7 16,0 Hypertensie -% 12,2 12,5 Diabetes -% 1,8 3,1 Zwangerschapsduur < 37 wk -% 37-41 >=42 5,0 85,7 9,3 6,0 84,7 Start baring 1e lijn -% 60,1 54,6 Geboortegewicht (gr) -gemiddelde 3473 3379 resultaten Angstige groep: jonger, vaker nietp-Nederalnds, minder opleiding, hoger BMI, vaker multipara, meer roken. Minder alcohol. Vaker diabetes, minder vaak start baring 1e lijn en kleiner kind.

Gecorrigeerde OR (95%-BI) Associatie angst verloop baring N=6.372 STAI state score Laag % Hoog Gecorrigeerde OR (95%-BI) Primaire sectio 5,5 5,6 1,01 (0.78-1,31) Inductie 10,3 12,8 1,25 (1,02-1,52) Verwijzing durante partu 38,3 39,3 1,14 (0,96-1,36) Bijstimulatie 25,1 22,9 0,99 (0,85-1,14) Pijnbestrijding 14,9 16,9 1,27 (1,07-1,50) Secundaire sectio 9,7 1,01 (0,82-1,24) Ontsluiting >12 uur 19,5 20,1 1,09 (0,88-1,35) Uitdrijving > 1,5 uur 11,1 7,1 0,88 (0.69-1,12) Kunstverlossing 12,5 10,0 1,08 (0,87-1,33) * Correctie voor leeftijd, BMI, opleidingsjaren, roken, alcohol, etniciteit, diabetes, hypertensie, zwangerschapsduur en geboortegewicht resultaten Dan komen we nu bij de associaties tussen algemene angst en het verloop van de baring. Hier de incidenties van de uitkomsten waar we naar gekeken hebben.

Significante interacties met pariteit STAI OR (95%-BI) Bruto Gecorrigeerd Primaire sectio - Nulliparae - Multiparae 0,99 (0,78-1,25) 0,68 (0,47-0,99) 1,31 (0,95-1,80) 1,01 (0.78-1,31) 0,79 (0,53-1,18) 1,32 (0,93-1,87) Inductie 1,31 (1,11-1,56) 1,09 (0,86-1,38) 1,74 (1,35-2,26) 1,25 (1,02-1,52) 1,02 (0,78-1,35) 1,61 (1,19-2,19) Uitdrijving > 1,5 uur Nulliparae Multiparae 0,60 (0,48-0,75) 0,62 (0,49-0,80) 1,53 (0,79-2,97) 0,88 (0,69-1,12) 0,80 (0,32-1,03) 1,86 (0,91-3,79) * Correctie voor leeftijd, BMI, opleidingsjaren, roken, alcohol, etniciteit, diabetes, hypertensie, zwangerschapsduur en geboortegewicht resultaten Ook bij langdurige uitdrijving werkt angst bij multiparae angstverhogend. Voorzichtig interpreteren, want de groep multiparae met lange uitdrijving is klein.

Etniciteit Subgroepanalyses: Nederlands, Turks, Marokkaans, Surinaams/Antiliaans/Afrikaans: Geen significante interacties met etniciteit Opvallend: Angstige Marokkaanse vrouwen lagere kans op primaire sectio (OR 0,32; 95%-BI 0,10- 1,09); andere etnische groepen OR rond de 1. resultaten Ook gekeken naar etniciteit. We hebben subgroepanalyses gedaan in vier groepen. Niet in de groepen westers en niet-westers, omdat deze te heterogeen zijn. We vonden geen significante interacties met etniciteit. Wel een opvallend punt: angstige Marokkaanse vrouwen lagere kans op primaire sectio.

Discussie Grote prospectieve studie in multi-etnisch cohort Gevalideerde vragenlijsten Uitkomsten uit PRN-data Ruim 10 jaar geleden; associaties nu anders? Angst gemeten in begin zwangerschap Sterke kanten. Ruim 10 jaar geleden; prevalentie angst en uitkomsten kan veranderd zijn, maar associaties niet. Begin zwangerschap: geeft nog ruimte voor interventie

Discussie Angst vooral geassocieerd met interventies, maar nauwelijks op verloop baring Algemene angst geassocieerd met meer inleidingen bij multiparae; lagere drempel voor inleiden? Algemene angst geassocieerd met meer pijnbestrijding; nodig of kan het minder? Geen duidelijke verschillen naar etniciteiten We zagen amper effect op baringsverloop, wel meer interventies: inleidingen bij multiparae + pijnbestrijding. Zijn die interventies een goede oplossing voor angst of zouden we moeten streven naar minder interventies? Ik denk het laatste. Eerder zoeken naar interventies om angst te reduceren/hanteerbaar te maken.

Conclusie Angst nauwelijks geassocieerd met verloop baring; geruststellend Wel meer interventies; te veel? Angst komt veel voor, zeker in bepaalde groepen; meer dan genoemd in NHG-standaard Consequenties: Geruststellen over verloop baring Mogelijk interventies te verminderen? Screenen zinnig? Bij wie? En wanneer dan? Door wie? Dat brengt me bij de conclusie. Ook van belang dat angst veel voor komt, met name in bepaalde groepen, zoals niet-Nederlandse vrouwen, lager-opgeleiden etc. Dat roept de vraag op of screenen hierop zinnig is? Bij alle zwangeren of in risicogroepen? En welke interventies ga ja dan inzetten. Hierbij ook van belang dat angst ook andere ongewenste effecten heeft dan alleen effecten op de baring. Geen verschil zwanger/niet-zwanger in anxietyscore (de Jong-Potjer versus Koelewijn) In studie Mennes staat afkappunt 43 voor 25% hoogste scores. Dus in onze studie iets meer angst.

VRAGEN ? Dat brengt me bij de conclusie. Ook van belang dat angst veel voor komt, met name in bepaalde groepen, zoals niet-Nederlandse vrouwen, lager-opgeleiden etc. Dat roept de vraag op of screenen hierop zinnig is? Bij alle zwangeren of in risicogroepen? En welke interventies ga ja dan inzetten. Hierbij ook van belang dat angst ook andere ongewenste effecten heeft dan alleen effecten op de baring. Geen verschil zwanger/niet-zwanger in anxietyscore (de Jong-Potjer versus Koelewijn) In studie Mennes staat afkappunt 43 voor 25% hoogste scores. Dus in onze studie iets meer angst.