PSYCHIATRIE Hechtingsstoornissen Naam: Martine Bink E-mail: m.d.bink@hr.nl med.hro.nl/binmd Kamer: L 03.324

Vandaag            Quiz Theorie: Hechting en hechtingstoornissen Documentaire

“Veilige hechting is een bron van leven; onveilige hechting leidt tot overleven”.  (Rien Verdult ,ontwikkelingspsycholoog)          Reactieve hechtingsstoornis Een reactieve hechtingsstoornis is een psychische aandoening die in het DSM-IV is ingedeeld bij de ontwikkelingsstoornissen. De aandoening ontwikkelt zich in de eerste vijf levensjaren. Het DSM-IV onderscheidt het geremde (waakzaam, terughoudend) en het ongeremde type (gebrek aan onderscheid). Kinderen die aan deze stoornis lijden, slagen er niet in om zich op een gepaste wijze emotioneel te hechten aan hun ouders of anderen die voor hun zorgen. De oorzaak kan liggen in verwaarlozing of mishandeling (geestelijk of lichamelijk), maar kan ook ontstaan als het kind niet voldoende gelegenheid krijgt om emotionele banden te vormen, bijvoorbeeld als het regelmatig andere verzorgers krijgt. Emotioneel zijn de relaties van het kind korter en oppervlakkiger dan normaal. Het reageert op jongere leeftijd teruggetrokken of overdreven waakzaam. Ook zijn de reacties vaak onvoorspelbaar: het kind wijst soms toenadering van verzorgers af, is vaak overdreven waakzaam of verzet zich tegen troosten, gedraagt zich teruggetrokken en kan sociaal geïsoleerd raken (geremde type). Op wat oudere leeftijd maakt het kind vaak te weinig onderscheid tussen vertrouwde en onbekende personen (ontremde type). Soms slaat het gedrag om in een korte, maar zeer sterke aanhankelijkheid, ook bij relatief onbekenden. Het kind is verminderd gevoelig voor straf of pogingen het gedrag te corrigeren. De reactieve hechtingsstoornis is gevoelig voor comorbiditeit, dat wil zeggen dat deze gepaard kan gaan met of oorzaak kan zijn van andere stoornissen. Zo kunnen groei-, leer- en eetstoornissen (bv. pica) optreden.

Hechtingsgedrag Dit is gedrag dat gericht is op het aangaan en onderhouden van een band met een ander persoon. Doel: verkrijgen van veiligheid om te overleven én om de wereld te verkennen (exploratie).

Vijf voorwaarden voor de ontwikkeling van hechtingsgedrag Ieder mens beschikt in aanleg over gedragingen die bedoeld zijn om de opvoeder naar zich toe te halen en/of bij zich te houden. We zien een toename van dit gedrag als de ouders nabij zijn. Aanwezigheid van sensitiviteit en responsiviteit bij ouders: emotionele beschikbaarheid. Continuiteit en regelmaat, dit leidt tot voorspelbaarheid Na 2 jaar: Cognitieve vermogens belangrijk

Hechtingsprocessen eerste levensjaren voor de geboorte direct na de geboorte eerste levensmaanden matching attunement / afstemming of mismatchment na eerste halve levensjaar na 2 jaar

Bowlby and Ainsworth Filmpje: Hechting ‘Still face experiment’ http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0 Filmpje: Hechting ‘Still face experiment’

Vormen van gehechtheid Vermijdend gehecht Veilig gehecht: 70%! Ambivalent / Afwerend gehecht Gedesorganiseerd gehecht Ruim 2/3 van de kinderen is veilig gehecht.

A. Vermijdend gehecht Het kind Exploreert veel. Zoekt geen steun bij de ouder, maar bijv. bij speelgoed / activiteit: sprake van negeren, vermijden. Wordt vaak door de omgeving als zeer zelfstandig gezien. De ouder Reageert consequent NIET responsief en sensitief. Nadruk op zelfstandigheid. Weinig / geen lichamelijk contact. 15%. Te veel exploratie. Intensief en ongestoord verkennen. Vermijdt de volwassene bij terugkomst actief. Dit wijst op emotioneel uit evenwicht zijn.

B. Veilig gehecht Het kind Evenwichtige balans tussen exploratie en hechting. De ouder Reageert consequent, responsief en sensitief. Strange Situation 60-70% Kind zoekt steun en hulp bij de volwassenen in geval van toegenomen spanning en / of onveilig gevoel terwijl hij aan het exploreren is. De ouder reageert hier adequaat op.

C. Ambivalent - Afwerend gehecht Het kind Veel hechtingsgedrag, weinig exploratie. Aan de ene kant klampt het zich vast aan zijn opvoeder, maar aan de andere kant toont het zijn woede en teleurstelling door te huilen, te schreeuwen en af te weren. De ouder De ouder is de ene keer wel sensitief en responsief. De andere keer niet. veilig / vermijdend / ambivalent gehecht 9%: Aantrekken en afstoten: aandacht claimen en nabijheid zoeken tegenover wegduwen en initiatieven afweren. Ze klampen zich aan de ouder vast. Als de ouder toenadering zoekt, wenden ze zich af. Ze exploreren te weinig. Ze laten zich moeilijk troosten.

D. Gedesorganiseerd gehecht Het kind Geen duidelijke strategie. Bizar, tegenstrijdig en angstig gedrag. De ouder Vaak sprake geweest van mishandeling, misbruik, verwaarlozing, drugsmisbruik/psychische problematiek bij ouders. Later aan de indeling van Ainsworth toegevoegd. 15% Zeer ernstige verstoring van de hechting. Huilen, roepen, paniek als de ouder weg is. Sterke vermijding als de ouder terugkomt. Achteruit naar de verzorger terugkruipen; nabijheid zoeken en vermijden. Verstarring (freezing). Veilig gehecht gedrag zowel bij de verzorger als bij de vreemde. Angst van een kind zonder oplossing. Het kind weet zich geen raad met zijn angst omdat het gedrag van de ouder zélf beangstigend is.

Hechtingsstoornis Belangrijk bij hechting is niet alleen de rol van de primaire verzorger, maar ook die van het kind. Dit betekent dat het moeilijk te voorspellen is welke kinderen een hechtingsstoornis zullen ontwikkelen. Kan vanaf 9 maanden (!) worden vastgesteld Sommigen vatten een hechtingsstoornis op als een extreme variant op de gedesorganiseerde gehechtheid.

Reactieve Hechtingsstoornis (DSM-5) 2 varianten: (Reactief) Geremd: Laat vaak een auti-indruk zien, vraagt geen contact of aandacht, niet gepaste reactie sociale reaties, incidentele gedragsproblemen, overmatig waakzaam of sterke, ambivalente of tegenstrijdige reacties. Mogelijke oorzaak: mishandeling of misbruik (Willekeurig Sociaal) Ontremd: zoekt het contact juist op, te heftig, niet selectief gedrag, oppervlakkig gedrag, ‘allemansvriend,’ laat meer extreme vormen van gedragsproblemen zien. Mogelijke oorzaak: ontbreken vaste verzorger A en C worden niet als stoornis gezien: ‘gewone’ onveilige gehechtheid. Stoornis: verband met type D: gedesorienteerde of gedesorganiseerde gehechtheid. Geremd: gestoord gedrag in sociale relaties. Agressief tegenover zichzelf en/of anderen. Moeilijk voorspelbaar gedrag. Afwisseling tussen boosheid en verdriet met overdreven vriendelijkheid. Ontremd: klampen zich aan iedereen vast. Onveilige hechting gaat samen met persoonlijkheidsstoornissen: borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Risicofactoren hechtingsstoornis Risicofactoren op het niveau van het kind - Opvallende lichamelijke gebreken - Ongewenst kind - Prematuriteit - Moeilijk temperament - Aangeboren stoornissen

Risicofactoren hechtingsstoornis Risicofactoren op niveau van de ouders, gezin en omgeving: Eigen geschiedenis onveilige gehechtheid Psychische problematiek ouders of onverwerkt verdriet Veel wisselende opvoeders Slechte woonomgeving en huisvesting Tienermoeders huwelijksproblemen SES

Hechtingsstoornis Tot 9 jaar: Volgens de Lange (1991) is er dan nog een weg terug, in die zin dat het kind opnieuw met ouders een hechtingsproces door kan maken. Terug naar de vroegkinderlijke tijd. Oudere leeftijd moeilijk: omdat dan leeftijdgenoten belangrijker worden en dus de directe opvoedrelatie minder. Afstand nemen vanuit betrokkenheid. Wat stel je je daarbij voor? Wat is een valkuil voor hulpverleners? Verlatingsangst. Bindingsangst. Angst voor intimiteit. Onredelijke jaloezie: de eigenwaarde en het vertrouwen wordt ontleend aan aandacht, krijgt een ander die, bijvoorbeeld van de partner, dan kan jaloezie optreden. Veel verschillende partners of in een relatie overspel: zo hoef je je niet te binden. Communicatie valkuilen: het overal zien van afwijzing, het negatief interpreteren / etiketteren van gedrag van de ander.. Seksuele problemen. Emotionele verwijdering.

Link naar opvoedingsstijlen Veilige gehecht: B-Type: sensitieve en responsieve ouders  betrokkenheid Vermijdend gehecht: A-type: consequent insensitief  koud Afwerend gehecht: C-type: inconsequent responsief  betrokken en intolerant (warm en koelheid wisselt) Gedesorganiseerd gehecht: D-type: paradoxaal onverschillig (mishandeling, misbruik)

Link naar opvoedingsstijlen A-type Vermijdend gehecht: consequent insensitief B-Type: Veilig gehecht: sensitieve en responsieve ouders C-type: Afwerend/Ambivalent gehecht: inconsequent responsief D-type: Gedesorganiseerd gehecht: paradoxaal/onvoorspelbaar

Documentaire: Ik neem gewoon mijn speelgoed mee! Betrek de theorie op deze documentaire: Welke (kind)kenmerken zie je terug bij Remy? Welke ouderkenmerken zie je terug bij ouders/opvoeders? Welke protectieve en risicofactoren zie je terug? Wat is de prognose van Remy?

Differentiaal Diagnose Eetstoornissen Autisme Spectrum stoornissen Verstandelijke beperking ADHD Trauma gerelateerde stoornissen Gedragsstoornissen Stemmings- en angststoornissen Trauma en gedragsstoornissen worden vaak samen met hechtingsstoornissen gediagnosticeerd.

Behandeling Opvoedingsondersteuning thuis Kinderopvang Residentiele jeugdzorg Afstand nemen vanuit betrokkenheid. Wat stel je je daarbij voor? Wat is een valkuil voor hulpverleners? Doorbreken van intergenerationele overdracht van onveilige gehechtheid. De aard van gehechtheid wordt van generatie op generatie doorgegeven. Video Feedback Intervention Positive Parenting Kinderopvang: Bijvoorbeeld ter ontlasting van ouders Residentiele jeugdzorg: Jammer is dat veel hulpverleners (bijna de helft!) in de residentiele hulp, onveilig gehecht zijn. Continuïteit is belangrijk. Wisselende teams is ook een groot nadeel. Afstand vanuit betrokkenheid: aandacht en uitnodigend gedrag. Niet te dicht op de huid van het kind zitten. Geen emotionele claims. Geen te grote bemoeienis: wat voel je? Wat denk je? Vind je mij lief? Vind je het leuk hier? Geen verwachtingen ten aanzien van wederkerigheid van investering in de relatie. Valkuil voor hulpverleners.

Documentaire: Schatjes, tienermoeders aan het werk Vanaf het begin 23

Volgende week Presentatie: Hechting Autisme spectrum stoornissen Voorbereiding: Hoofdstuk 8, Rigter Autismespectrumstoornissen