EASBFZ01K => Modulewijzer + ppt per week op med.hro.nl/kesmh/EASBFZ01K Les 1 Inleiding: Functies van bloed Les 2 Anemie / Hemoglobinopathie Les 3 Trombose Les 4 Trombotische Trombocytopenische Purpura LESWEEK 5 VRIJ Les 5 LESWEEK 6 Leukemie Les 6 LESWEEK 7 Gastcollege Dr. P. Valk: Moleculaire Diagnostiek Tentamen LESWEEK 8 27 oktober 2015 Hertentamen LESWEEK 10 10 november 2015

Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) / Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS)

Trombocytopenie Symptomen  huidbloeding  purpura  bloedend tandvlees  bloed in urine of ontlasting  hevige menstruatie  bloedingen moeilijk te stelpen Petechiae Purpura

Trombocytopenie = tekort aan bloedplaatjes Oorzaken Te weinig productie Toename van verbruik of vernietiging van bloedplaatjes  Bloedplaatjes worden vastgehouden door een vergrote milt  Het aantal bloedplaatjes is uitverdund (bij bloedtransfusie)

Trombocytopenie Oorzaken Bloedplaatjes worden vastgehouden door een vergrote milt

Trombocytopenie = tekort aan bloedplaatjes Oorzaken Verminderde productie: Tumor in beenmerg Infectie (mazelen, rode hond, parvovirus) gebrek aan foliumzuur en/of VitB12 bepaalde medicijnen Versnelde vernietiging: o.a.  bepaalde medicijnen  thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP) hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)

Ziekte van Moschcowitz Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) Ziekte van Moschcowitz Dr. Eli Moschcowitz

· Agglutinatie = klontering van trombo’s · Hemolyse Proc. N.Y. Path Soc. 24: 21, 1924

Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) Klonteringen van bloedplaatjes in vatenstelsel  Bloedplaatjes blijven steken in haarvaatjes  RBC’s kunnen er niet meer langs  RBC’s slaan kapot tegen verstoppingen  Bilirubine komt vrij  gele huidskleur

Kenmerken TTP Trombocytopenie 100% Microangiopathische hemolytische anemie 100% Neurologische verschijnselen 71% Nierstoornissen 67% Koorts 55% Klonteringen van bloedplaatjes ook vaak zichtbaar aan de huid van de patiёnt: kleine rode puntjes: petechieen / mini blauwe plekken: purpura

Incidentie / Oorzaak Incidentie: 4 - 11 per 1.000.000 mensen Oorzaken: - congenitaal (aangeboren) - verworven: o.a. bepaalde medicijnen maligniteiten infecties zwangerschap / post-partum

Bloedtest RBC’s + trombo’s  hemolyse  bilirubine  afvalstoffen in bloed verhoogd, zeker bij nierfunctiestoornissen: LDH + kreatinine 

Therapie Prognose Eerst: Bij recidief: plasmaferese  plasmaferese immuunsuppressiva  immuunsuppressiva  splenectomie (verwijderen milt) Prognose Zonder plasmaferese: mortaliteit >90% Met plasmaferese (+ immuunsuppressiva): mortaliteit 10 - 30%

Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Kenmerken  hemolytische anemie  nierfalen (uremie)  thrombocytopenie

HUS versus TTP HUS TTP ernstig nierfalen belangrijkste kenmerk systemische hemolytische anemie vaak voorafgegaan door gastroenteritis oorzaak VWF-CP defect meestal éénmalig probleem terugkerend probleem

Casus Vrouw, 29 jaar Blanco medische voorgeschiedenis Klacht bij huisarts: “Spontaan” blauwe plekken Moe/zwak Lab: Hb 6.9 mmol/L, Leuko’s 4.9x109/L, Trombo’s 28x109/L Huisarts verwijst patiënte naar internist

Casus (vervolg) Anamnese: Klachten sinds 4 dagen Geen neusbloedingen, geen tandvleesbloedingen Laatste menstruatie: normaal Geen medicatie Griepje gehad enkele weken geleden Geen bloedingsneiging in voorgeschiedenis Geen bloedingsneiging bij familie

Casus (vervolg) Lichamelijk onderzoek: Niet ziek, icterus (geelzucht)? Enkele hematomen, geen bloedblaren in mond Petechieën op benen Lever/milt niet palpabel (voelbaar) Geen lymfadenopathie (geen zwelling lymfeklieren)

Casus (vervolg) Onderzoek Hb, leuco, trombo Virusdiagnostiek Beenmerg onderzoek Echo milt Antistoffen (bv. plaatjesspecifieke antistoffen) Etc.

Uitslagen: Lab: Hb 3.9 mmol/L (ref. 7.4 – 9.6 mmol/L) Leuko’s 4.9x109/L (ref. 4.5 – 10.0x109/L) Trombo’s 12x109/L (ref. 150 – 400x109/L) Reticulo’s 11% (ref. 0.4 – 2.4%) Nierfunctie: kreat 135 µmol/L (ref. 50 – 90 µmol/L) LDH: 2300 U/L (ref. 100 – 290 U/L) Bili: 59 µmol/L (ref.  16 µmol/L) Haptoglobine: niet aantoonbaar ASAT, ALAT, γ-gt, AF: geen bijzonderheden

Interpretatie Hemolyse, thrombocytopenie en nierfunctiestoornissen Vervolg onderzoek: Beoordeling rode bloedbeeld

Perifeer bloed perifeer bloedbeeld toont aanwezigheid gefragmenteerde ery’s (fragmentocyt)

Diagnose: Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP)

Oorzaak Normaal productie grote VWF moleculen, vervolgens splitsing door VWF-splitsend enzym Bij TTP productie VWF-splitsend enzym (VWF-CP) verstoord  veel VWF-macromoleculen, met extra plakkracht  bloedplaatjes in lichaam kunnen gaan klonteren VWF-CP VWF-CP

Vragen 1A. Noem de 4 belangrijkste oorzaken van trombocytopenie   1A. Noem de 4 belangrijkste oorzaken van trombocytopenie 1B. Bij welke oorzaak zullen afwijkingen gevonden worden bij een beenmergpunctie? 2. Waarom ontstaat bij leukemie een tekort aan bloedplaatjes? 3A. Wat zijn de belangrijkste symptomen van TTP, en hoe kunnen die worden verklaard? 3B. Waarom zijn bilirubine, LDH en creatinine spiegels in het bloed vaak verhoogd bij TTP-patiënten? 4. Verklaar de daling in aantal rode bloedcellen bij TTP. 5. Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen HUS en TTP? 6. Leg uit hoe aangeboren TTP wordt veroorzaakt. 7. Wat verstaan we onder plasmaferese? 8A. Is plasmaferese een nuttige therapie bij aangeboren TTP? Waarom wel/niet? 8B. Is plasmaferese een nuttige therapie bij HUS? Waarom wel/niet?