Agressieregulatie en innerlijke kritiek bij cliënten met eetproblematiek Marjon Voskamp, psychomotorisch therapeut/ onderzoeker Amarum Dr. Cees Boerhout, psychomotorisch therapeut/ onderzoeker PsyQ, Groningen, Rob Giel Onderzoekscentrum, UMC Groningen Dr. Maartje Vroling, senior onderzoeker Amarum Mastersymposium PMT, 16 oktober 2015

Aanleiding voor het onderzoek Pilotonderzoek PMT-module Agressieregulatie Lentis 2003-2006 (Boerhout C. & Van der Weele K. 2007). Lopend gerandomiseerd en gecontroleerd effectonderzoek van de PMT-module Agressieregulatie binnen Lentis, Groningen Onderzoek naar innerlijke kritiek bij Amarum, specialistisch centrum voor eetstoornissen, Zutphen Vanuit de richtlijnen Trimbos instituut zijn interventies gericht op: Lichaamsbeleving (negatieve lichaamsbeleving en vertekend lichaamsbeeld) Bewegingsdrang of bewegingsarmoede. (Nog) geen interventies beschreven op agressie/ emotieregulatie. Agressie/ emotieregulatie is een van de speerpunten van de werkgroep eetstoornissen NVPMT/ SIG NAE

Achtergrond van het onderzoek Agressieregulatie bij eetstoornissen Cliënten ervaren vaak problemen in het reguleren van emoties, waaronder ook gevoelens van boosheid en agressie (Aminiato et al , 2012; Abbate-Daga, et al., 2012; Ioannou & Fox, 2009; Krug et al., 2008; Truglia et al, 2006). Cliënten met een eetstoornis scoren hoog op internaliseren van woede en zelfbeschadiging en laag op expressie van boosheid (Krug et al, 2008). Het schadelijke eetgedrag, compensatie gedrag als laxeren en braken of overmatig bewegen en zelfbeschadiging kan worden beschouwd als destructieve vormen van agressie (Boerhout, Bos, Van Busschbach, Wiersma & Hoek 2009).

Innerlijke kritiek bij eetstoornissen Noordenbos (2012) heeft onderzoek gedaan naar de kenmerken en de inhoud van de innerlijke kritische stem bij cliënten met een eetstoornis. Hieruit kwam naar voren dat 60% van deze cliënten één stem hoorde en 40% meerdere stemmen hoorden. Innerlijke kritische gedachten en negatieve kernovertuigingen die mensen over zichzelf hebben, lijken een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling en het in stand houden van een eetstoornis (Tierney & Fox, 2010; Higbed & Fox, 2010). Negatieve kernovertuigingen die mensen over zichzelf hebben, lijken een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling en instandhouding van de eetstoornis (Higbed & Fox, 2010). Samenhang agressie en innerlijke kritiek Agressief gedrag wordt veroorzaakt door agressieve en veroordelende gedachten. Innerlijke kritiek is vaak negatief en agressief geladen. Stemmen zijn vaak beschuldigend en bestraffend. Voorbeelden van innerlijke kritiek bij mensen met eetproblemen: “Als je dat gaat eten dan faal je en word je een dik vies varken”, “Jij bent een domme, vieze, vette vetzak, je eet altijd te veel”, “Kijk toch hoe dik je bent, je moet afvallen”.

Onderzoeksvraag Wat is het toegevoegde effect van de PMT-module Agressieregulatie op de mate van internaliseren, mate van zelfkritiek, kernovertuigingen en het eetgedrag ten op zichtte van treatment as usual (TAU) op het behandelresultaat van cliënten met eetproblematiek in een 3-daagse en 5-daagse deeltijdbehandeling van Amarum, specialistisch centrum voor eetstoornissen?   Secundaire onderzoeksvraag: Hoe wordt de PMT-module Agressieregulatie gewaardeerd en geëvalueerd door de deelnemers?

Hypothese De hypothese is dat cliënten die de PMT-module Agressieregulatie hebben gevolgd sneller dan de controle groep (TAU) een positief behandelresultaat behalen. De module zal als katalysator voor het losmaken van naar binnen gekeerde agressie een toegevoegde waarde zijn voor het hele behandelproces. Op grond van de pilot (Boerhout & Van der Weele, 2007) verwachten we bij de modulevolgers een groot korte termijn effect op de mate van internaliseren van woede. De mate van zelfkritiek bij de cliënten die de module hebben gevolgd sneller zal afnemen. Het eetgedrag van cliënten die de PMT-module Agressieregulatie hebben gevolgd eerder dan de controle groep (TAU) zal normaliseren.

Onderzoeksopzet Kwantitatief effectonderzoek met een experimenteel ontwerp waarbij gebruik gemaakt is van vragenlijsten. Gerandomiseerd onderzoek met twee condities, een experimentele conditie: treatment as usual + PMT-module Agressieregulatie en een controle conditie: treatment as usual. Onderzoekspopulatie: cliënten met de diagnose anorexia nervosa, boulimia nervosa of eetstoornis niet anderszins omschreven (NAO) volgens de criteria van de DSM-IV (American Psychiatric Association, 2001) die in behandeling zijn binnen de 3- en 5- daagse deeltijd behandelingen bij Amarum, centrum voor eetstoornissen. Exclusiecriteria voor deelname aan de deeltijd behandeling (en hiermee ook voor het onderzoek) zijn mentale retardatie (IQ lager dan 70), acute psychose, crisisopname of verslavingen in de ontwenningsfase.

Onderzoeksopzet 4 meetmomenten (T0, T1, T2 en T3). In dit onderzoek is alleen T1 en T2 meegenomen, voorafgaand en na afloop van de interventie. Meetinstrumenten Persoonlijke vragen (leeftijd, BMI, type eetstoornis etc.) Ernst van de eetstoornis, Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) Mate van internaliseren en externaliseren van agressie, Zelf Expressie en Controle Vragenlijst (ZECV) Mate van Zelfkritiek, Forms of Self Criticizing Attacking and Self Reassuring Scale (FSCRS) Gevoel van eigenwaarde, Rosenberg Self Esteem scale (RSE) Mate van zelfkritiek, Vragenlijst Opvattingen Stemmen (VOS-R) Ernst problematiek en dagelijks functioneren, Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) Kernovertuigingen, Eating Disorder Core Beliefs Questionnaire (ED-CBQ) Evaluatie Module d.m.v. 3 vragen

Interventie: PMT-module Agressieregulatie Uitgevoerd zoals beschreven in het onderzoeksprotocol dat wordt gebruikt in Lentis Groningen (Boerhout, Bos, Van Busschbach, Wiersma, & Hoek, 2009). Het doel van de PMT module is om destructieve agressie om te buigen naar constructieve agressie. Hierbij is het ontwikkelen van de balans tussen het internaliseren en externaliseren van agressie van groot belang. Het doel is om de agressie op het juiste moment en gedoseerd te leren uiten in relatie met anderen. Module: 2 cliënten, 1 therapeut 6 bijeenkomsten van 60 min Veilige ruimte, neutrale ruimte, werkruimte Stamp-stoot-stem methode Agressiestraat Logboek Controlled approach oefening Interactie en duelvormen

Resultaten In de masterthesis zijn de resultaten van 17 mensen mee genomen. De experimentele groep bestaat uit 9 mensen en de controlegroep bestaat uit 8 mensen. Aan de trail in Zutphen hebben in totaal 25 cliënten van de 28 cliënten die in aanmerking kwamen voor het onderzoek meegewerkt. Kenmerken (n=17) experimentiele  n=9 Controle  n=8 Toets Leeftijd (M,SD)   26,60 10.52 24,22 11.26 U=30.5 (p= .59) BMI (M,SD) 20.05 2.12 19.2 .95 U=25.5 (p= .31) Type eetstoornis (DSM-IV) 9 52.9% 8 47.1% χ2=0.70 (p= .70) - Anorexia Nervosa 5 55.6% 6 75.0% - Boulima Nervosa 2 22.2% 1 12.5% - NAO M=gemiddelde SD=Standaard Deviatie NAO= niet anderszins omschreven BMI = Body Mass Index

Resultaten (2) N=17 Experimentele groep Controle groep Test gegevens   T1 T2 Tijd Groep Tijd x Groep M (SD) F (p) EDE-Q 89.8 (14.5) 77.7(24.9) 82.8(22.4) 71.3(24.2) 15.16 (0.001) 0.44 (0.52) 0.10 (0.92) ZECV Internaliseren 34.2(3.2) 28.9(4.1) 31.0(6.1) 31.1(4.9) 4.43(.053) 0.07 (0.79) 4.87 (.043) ZECV controle over Internaliseren 26.4 (6.1) 28.7 (4.4) 28.9 (3.5) 25.3 (5.8) 0.32 (0.58) 0.05 (0.82) 5.49 (.03) EDE-Q= Eating Disorder Examination-Questionnaire; ZECV= Zelf Expressie en Controle Vragenlijst

Resultaten (4) De PMT-module Agressieregulatie laat in deze studie op korte termijn een significant effect zien op de mate van internaliseren en de controle over internaliseren van woede, vergeleken met de controlegroep. Bij de EDE-Q is er op de totaalscore een significant verschil (p=0.001). Wat betekent dat, gerekend over de hele groep, de ernst van de eetstoornis significant is afgenomen tussen T1 en T2. Op de sub-schaal zelfvertrouwen van FSCRS is een significant verschil te zien (p=0 .025). Wat betekent dat de mate van zelfvertrouwen, weer gerekend over de hele groep, significant is toegenomen gedurende de periode tussen T1 en T2. Op sub-schaal betrokkenheid (sub-schaal 4) van de VOS is een significant verschil te zien (p=0.02). Wat betekent dat de betrokkenheid van de innerlijke stem af is genomen gedurende de periode van T1 naar T2. Er is een significant verschil te zien op de sub-schaal zelfhaat van de ED-CBQ (p=0.03). Voor de hele groep is de mate van zelfhaat gedaald gedurende de periode tussen T1 en T2 afgenomen.

Hoe tevreden bent u over de PMT-module Agressie regulatie Evaluatie PMT-Module Agressieregulatie De module kreeg gemiddeld een cijfer van 8,44. Op de vraag of ze een ander zouden aanraden de module te volgen werd een gemiddelde score van 4.78 gegeven. Tabel 3: Evaluatie module N= 9 Hoe tevreden bent u over de PMT-module Agressie regulatie (1-10) Wanneer iemand u om advies vraagt, zou u hem of haar aanraden de module te volgen? (1-5) Gemiddelde (M) 8.44 4,78 Standaard Deviatie (SD) .882 ,441 Mediaan 8.00 5,00 Minimum 7 ja, ik denk het wel Maximum 10 ja, beslist, ik zou het sterk aanraden

Discussie Uit het onderzoek komt naar voren dat er een significante toename is van de controle over internaliseren. In een Italiaanse studie wordt gesuggereerd dat een afname gerelateerd is aan klinische verbetering (Abate Daga et al, 2012). In onze studie kan een toename worden beschouwd als een positief resultaat, omdat de patiënten in feite leren vaardigheden om hun gedrag te controleren. Dit kan juist expressie vergemakkelijken en angst verminderen om de controle te verliezen. In het onderzoek verbetert de hele groep op eetstoornis pathologie, zowel interventie als controle groep. Er zijn geen significante verschillen tussen de groepen gevonden mogelijk door een te kleine steekproef. Een andere mogelijke verklaring voor het feit dat er niet meer significante verschillen zijn gevonden in de interactie tussen tijd en groep kan te maken hebben met het feit dat de module is aangeboden als extra interventie naast de reguliere multidisciplinaire deeltijdbehandeling. Mogelijk dat de reguliere behandeling al afdoende effect heeft waardoor de extra meerwaarde van de module niet naar voren komt.

Beperkingen Aanbevelingen Het onderzoek bestond uit zelfrapportage door het invullen van een aantal vragenlijsten. Hierbij kan sociaal wenselijk gedrag een rol hebben gespeeld bij het invullen van de vragenlijsten. Een andere beperking was dat de onderzoeker in dit onderzoek ook de psychomotorisch therapeut was die de module heeft aangeboden tijdens het onderzoek. Deze psychomotorisch therapeut is verder ook betrokken als psychomotorisch therapeut in de 5-daagse deeltijdbehandeling. Aanbevelingen Om voldoende power te genereren worden de resultaten over de mate van (controle over) internaliseren en externaliseren van woede en de ernst van de eetstoornis van dit onderzoek (n=17) meegenomen in een grootschalig gerandomiseerde onderzoek naar de PMT-module Agressie-regulatie (Boerhout, Bos, Van Busschbach, Wiersma, & Hoek, 2009). Op dit moment worden hiervan de analyses gedaan en publicatie volgt. Onderzoek binnen een poli, met minimale andere behandelingen tegelijkertijd om effect van module goed te kunnen meten (poli-trail Lentis, PsyQ Groningen). Kijken naar resultaten op de langere termijn (T3). Agressieregulatie bij Binge Eating Disorder (bachelorscriptie L. Peters, 2014) Vervolg onderzoek Innerlijke kritiek (Onderzoek module “Van zelfkritiek naar zelfacceptatie”)

Conclusie Dit onderzoek brengt de eerste cijfers naar buiten van een gerandomiseerde en gecontroleerde effectonderzoek naar de PMT-module Agressieregulatie. Deze cijfers laten zien dat werken aan agressieregulatie op korte termijn invloed heeft op de mate van internaliseren. Gezien het verband tussen de ernst van de eetstoornis en agressieregulatie waarover in andere onderzoeken wordt geschreven (Abbate-Daga, et al., 2012; Krug et al.,2008; Truglia et al., 2006) maar ook de positieve klinische ervaring van de cliënten die de module hebben gevolgd is het aan te bevelen om de PMT-module Agressieregulatie te implementeren in het huidige behandelaanbod van eetproblematiek.

Vragen Dank aan Cees Boerhout, psychomotorisch therapeut, onderzoeker, Lentis PsyQ, Groningen, Rob Giel Onderzoekscentrum, UMC Groningen; Dr. Maartje Vroling, senior onderzoeker Amarum, Zutphen Dr. Jooske van Busschbach, Rob Giel Onderzoekscentrum, UMC Groningen; Hogeschool Windesheim, Zwolle Dr. Wijbrand Hoek, UMC Groningen; Columbia University New York Dr. Marte Swart, Lentis Research Groningen Medewerkers en cliënten van Amarum