De Machinist V 6 oktober 2015

De Machinist V 6 oktober 2015 Het boek “COPD-een leidraad voor de praktijk” wordt u ter gelegenheid van het Eerste Lustrum van De Machinist aangeboden door het organiserend comité en Picasso.

De nieuwe huisartsenrichtlijnen astma en COPD Hans in 't Veen, longarts Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam h.intveen@sfvg.nl

Disclosures I have no actual or potential conflict of interest in relation to this presentation • Faculty Grant/Research Support: Picasso for COPD, AstraZeneca • Speakers Bureau: Cheisi, Novartis, AZ, GSK, Teva, Health Investment • Consultant: Cheisi, Novartis, AZ, Takeda • Major Shareholder: None 1

Discussiepunten Smeele, Barnhoorn, Broekhuizen, Chavannes, In ’t Veen, Van der Molen, Muris, Van Schayck, Schermer, Snoeck-Stroband, Geijer, Tuut. NHG-Standaard Astma bij volwassenen (3e herziening). Huisarts Wet 2015;58:142. Snoeck-Stroband, Schermer, Van Schayck, Muris, Smeele, Van der Molen, In ’t Veen, Chavannes, Broekhuizen, Barnhoorn, Smeele, Geijer, Tuut. NHG-Standaard COPD (3e herziening). Huisarts Wet 2015;58:198.

Diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek én longfunctie: - Restrictie - Obstructie - Ernst - Reversibiliteit

(Global Lung Function Initiative GLI 2012) FER of GLI 2012 ? (Global Lung Function Initiative GLI 2012) Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237–41.

(Global Lung Function Initiative GLI 2012) FER of GLI 2012 ? (Global Lung Function Initiative GLI 2012) 0.70 LLN Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237–41.

(Global Lung Function Initiative GLI 2012) FER of GLI 2012 ? (Global Lung Function Initiative GLI 2012) 0.70 LLN Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237–41.

LLN is kansberekening @@ lydia: hier nwe figuur

LLN is kansberekening @@ lydia: hier nwe figuur

Ernst: astma en COPD Hebben we het over hetzelfde? Moeilijk te controleren Difficult to manage Cara Cola Ernstig Brittle ACOS/ChAOS Nat COPD Astmatische chronische bronchitis Slappe longen Usw etc enzovoorts

Ernst: astma en COPD Fysiologische stoornis Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven Heden: klachten en controle Toekomst: risicofactoren voor problemen

Impact astma: Astma Controle Figuur volgt Bateman. Jaci, 2010

Astma: controle vs longaanval Sato. J Asthma 2009 Meltzer. Jaci 2011 JD Blakey. Prim Care Respir J 2013 ACQ > 1,5 : > 60% kans op longaanval komend jaar + FEV1 < 92% pred: > 85% kans op longaanval komend jaar

Astma: longaanval vs QoL Naarmate de longaanvallen toenemen neemt Mini AQLQ af Luskin. JACI Pract. 2014

Astma: Heilige 3-eenheid - ACQ - Longaanvallen/jaar - FER

Controle vs QoL in 2014: Liason Study N=8178. Briado. ERS 2014

Epidemiologie: mortaliteit astma UK Rusland dus welnig astma? Met een hoge mortaliteit?! Blakey PCRG 2013

UK review 195 Astma doden: 45 % overleed voor hulp werd gezocht 23% had een actieplan 57% alleen bekend in eerste lijn 8% inhalator check 67% minimaal 1 “preventable factor” Rusland dus welnig astma? Met een hoge mortaliteit?! Royal College of Physicians. Why asthma still kills 2014

Smoking status klachten Inhaler Technique Monitoring Pharmacotherapy Lifestyle Education Support klachten beperkingen Uitleg: pas ernstig onbehandelbaar astma als de checklist moelijk behandlebaar astma eerst doorgelopen is en gechecked,

Gestructureerde aanpak reductie ernstig astma met 30-50% Heaney. Thorax 2003 Robinson. ERJ 2003 Gamble. Respir Med 2011 McDonald. Respirology 2011 Ryan. PCRG 2013

Astma in NL: Moeilijk vs ernstig PP Hekking et al JACI 2014

Ernst: Hoe zit dat met COPD? Mannino. Respir Med 2006

Ernst COPD: GOLD

COPD: Longaanval vs QoL Dreijse IJCOPD 2015

COPD longaanval: frequentie vs obstructie Gold 2 Gold3 Gold4 Longaanval frequentie 0.85 1.34 2.00 Meerdere longaanvallen 22% 33% 47% Hurst. Nejm 2010 28

COPD longaanval: frequentie vs obstructie Gold 1 Gold 2 Gold3 Gold4 Longaanval frequentie 0.65 0.85 1.34 2.00 Meerdere longaanvallen 12% 22% 33% 47% Kruis. Plos One 2014 Hurst. Nejm 2010 29

Overleving en aanval Nauta. PlosOne 2011

Overleving en HARTaanval Nauta. PlosOne 2011

Overleving en LONGaanval N=205. Gunen ERJ 2005

Behandeling COPD: niet-medicamenteus Stoppen met roken Bewegen Voeding Therapietrouw Ademhalingsoefeningen Werk Revalidatie Zelfmanagement Longaanvalplan IZP

Behandeldoel: Shared Decision Making Gedeelde besluitvorming Hoge controle behandelaar Gedeelde besluitvorming Paternalisme Lage controle patiënt Hoge controle patiënt Besluiteloosheid Consumentisme Lage controle behandelaar

Concreter: ziektelastmeter

Zelfmanagement betekent niet: Aan het lot overlaten klachten beperkingen N=426. Fan. Ann Intern Med 2012

Medicamenteuze behandeling: Waarmee start u? Starttherapie: Longvolume reductie chirurgie evt bronchoscopiesch evt noemen. IMS dynamics: 2014 full year 37

Medicamenteuze behandeling Start met een kortwerkende luchtwegverwijder een SABA (short acting beta-2-agonist) of; een SAMA (short acting muscarinic antagonist) Bij niet behalen behandeldoelen: langwerkende luchtwegverwijder een LABA (long acting beta-2-agonist) of; een LAMA (long acting muscarinic antagonist) Zo nodig combi LABA met een LAMA 2 of meer longaanvallen/jaar (of ≥ 1 opname): Inhalatie Steroiden Als afname longaanvallen: doorgaan Als geen effect: staken Meer pneumonie bij ICS-gebruik Longvolume reductie chirurgie evt bronchoscopiesch evt noemen. 38

Medicamenteuze behandeling Longvolume reductie chirurgie evt bronchoscopiesch evt noemen. 39

Longaanval COPD risico: ICS Aangeven dat dit mn aangetoond is bij GOLD III-IV en in mindere mate bij II (niet voldoende power bij studies) Advies uit standaard om GOLD II met freq exacer. ICS te geven en III en IV in ieder geval Yang. Cochrane 2012 40

ICS staken bij COPD:FEV1 ? Longvolume reductie chirurgie evt bronchoscopiesch evt noemen. Nb. Bij ICS staken: MRC/CCQ: minimaal slechter (0,1-0,2) SGRQ: minimaal slechter (1,15-2) WISDOM study. Magnussen, Nejm 2014 Glucold study. Kunz. Chest. 2015

ICS staken bij COPD: longaanval ? Longvolume reductie chirurgie evt bronchoscopiesch evt noemen. Magnussen, Nejm 2014 42

Take home Diagnose FER: van 70% naar LLN Ernst Ziektelast versus toekomstig risico Patiënt centraal Longaanval Grote impact op QoL Behandeling IZP Astma = ICS COPD = LABA/LAMA