Epilepsie - I Epilepsie: aandoening van de hersenen gekenmerkt door een voortdurende predispositie tot het genereren van epileptische aanvallen. Epileptische aanval: tijdelijk optreden van symptomen door abnormale excessieve of synchrone ontladingen in hersenen. Definitie epilepsie: optreden van twee of meer niet- geprovoceerde epileptische aanvallen. Nederland heeft ± 84.000 patiënten met actieve epilepsie. Richtlijn: http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie + Nederlandse Liga tegen Epilepsie www.epilepsievereniging.nl

Liever niet meer: vallende ziekte. Epilepsie - II 2-5% bevolking maakt op enig moment een insult door. Epilepsie treft vooral kinderen en volwassenen < 25 jaar. Actieve epilepsie: meer dan één niet-geprovoceerde epileptische aanval doorgemaakt in de afgelopen vijf jaar of nog steeds gebruik van anti-epileptica ondanks dat de laatste aanval meer dan vijf jaar geleden is Prevalentie actieve epilepsie (anti-epilepticagebruik) 5‰. Bij kinderen en volwassenen bereikt circa 70% een terminale remissie van minstens vijf jaar, met of zonder medicatie. Liever niet meer: vallende ziekte.

Classificatie epileptische aanvallen 2010 Focale aanvallen – circa 70% van de patiënten Aura, zoals een vreemd gevoel in hun maag, of het zien van lichtflitsen of het horen van vreemde geluiden Motorische verschijnselen Autonome verschijnselen (gevoel, zweten, roodheid, pupil) Veranderd en of verminderd bewustzijn Ze kunnen overgaan in bilaterale convulsieve aanval. Focale aanvallen zijn meestal het gevolg van een lokale hersenbeschadiging, bijvoorbeeld na cva.

Classificatie epileptische aanvallen 2010 Gegeneraliseerde aanvallen – circa 30% van de patiënten Tonisch-clonische aanvallen (vroeger: grand mal) Absences (10-30 seconden; vroeger: petit mal; 4-12 jaar) Clonische aanvallen (algemene schokkende bewegingen) Tonische aanvallen (spiercontractie) Myoclonische aanvallen (schokken vooral armen – geen bewustzijnsverlies) Atone of valaanvallen (spierslapte – vooral kinderen) Niet geclassificeerde aanvallen

Classificatie epilepsiesyndromen Lokalisatiegebonden vormen - partiële of focale epilepsie Gegeneraliseerde vormen - idiopathisch; komt relatief vaak voor - symptomatisch; hersentumor, kinderepilepsie Speciale syndromen: koortsconvulsie; vasovagale of orthostatische of cardiale syncope; door o.a. hypoglykemie, eclampsie, meningitis, encefalitis; geneesmiddelen (antipsychotica, antidepressiva); geïsoleerde aanval of status epilepticus (23-71%; 2/3!)

Anti-epileptica bij focale epilepsie Voorkeur heeft carbamazepine of lamotrigine. Ook mogelijk: oxcarbazepine, levetiracetam, valproaat b.v. op grond van bijwerkingenprofiel, leeftijd, geslacht, comorbiditeit, comedicatie, leefpatroon of bruiksgemak. Eerst twee anti-epileptica uit de eerstekeusmiddelen, daarna eventueel combinatietherapie. Tweede keus zijn clobazam, fenytoïne, gabapentine, lacosamide, pregabaline, topiramaat en zonisamide. http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=60

Anti-epileptica bij gegeneraliseerde aanvallen Eerste keus levetiracetam of valproaat bij gegenera- liseerde tonisch-clonische aanvallen met myoclonieën. Eerste keus lamotrigine, levetiracetam of valproaat bij tonisch-clonische aanvallen zonder myoclonieën. Bij contra-indicatie: clobazam of topiramaat. Overweeg clonazepam of zonisamide wanneer zowel eerstekeusmiddelen als clobazam en topiramaat ineffectief of gecontra-indiceerd zijn.

Anti-epileptica bij kinderen Ethosuximide of valproaat bij absence epilepsie. Lamotrigine monotherapie als zowel ethosuximide als valproaat monotherapie niet worden verdragen. Mogelijke combinatietherapie: ethosuximide + valproaat of lamotrigine + valproaat. Bij juveniele myoclonus epilepsie lage dosis valproaat. Alternatief: lamotrigine, levetiracetam of topiramaat. Mogelijke combinatietherapie: levetiracetam + valproaat, lamotrigine of clobazam + valproaat. http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=42/46

Afbouwen van anti-epileptica Neem het besluit om anti-epileptica te continueren of te stoppen in overleg met de patiënt, zijn of haar familie of verzorgers. Zorg dat de patiënt op de hoogte is van de recidiefkans bij staken. Bij alle volwassenen kan staken overwogen worden als men ten minste twee jaar aanvalsvrij is. Bij kinderen als ze een jaar aanvalsvrij zijn. Afbouw doorgaans in ten minste 2-3 maanden. Bij combinatietherapie de verschillende anti-epileptica achtereenvolgend staken.

Substitutie van anti-epileptica Bij start anti-epileptica generiek middel overwegen. Verander niet van specialité naar generiek bij patiënten die aanvalsvrij zijn bij gebruik van een specialité. Indien de apotheek kan garanderen dat steeds hetzelfde generieke middel kan worden geleverd, neemt men met één keer wisselen naar generiek een verantwoord risico. Verander niet van fabrikant bij gebruik generiek middel. Op het recept ‘medische noodzaak’ voor het specialité wanneer substitutie niet wenselijk is. http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=65

Bijwerkingen van anti-epileptica Bij aanvang van behandeling: negatieve effecten op motorische en cognitieve functies en op alertheid. Lamotrigine is veeleer activerend. Neveneffecten nemen meestal na enige weken weer af. Veel langdurige anti-epilepticagebruikers klagen over cognitieve bijwerkingen; studieresultaten zijn tegenstrijdig. Huidafwijkingen bij de meeste klassieke middelen. Ook kunnen gedrags- en stemmingsstoornissen optreden. Cave interacties door enzyminductie en met elkaar.

Overig gebruik van anti-epileptica Pregabaline heeft ‘n indicatie bij gegeneraliseerde angst. CBO (2012): effectief, goed verdragen, enige sedatie. In NHG-Standaard ‘Angststoornissen’ (2012) niet vernoemd. Pregabaline wordt ook gebruikt bij de behandeling van neuropathische pijn. NHG-Standaard ‘Hoofdpijn’ (2014): tweede keus bij preventieve behandeling van migraine: - valproïnezuur mga 1-2 dd 500 mg. - topiramaat 1-2 dd 25-50 mg

Leefregels, risico’s en beperkingen bij epilepsie Patiënten die aanvalsvrij zijn hebben een even groot risico op ongevallen als personen die geen epilepsie hebben. Eventueel restricties voor baden, klimmen, fietsen, sporten in, op en bij het water en paardrijden. www.sportzorg.nl/_asset/_public/Files/Sportblessures/Epilepsie.pdf Meeste aanvallen treden op na afloop van een activiteit. Therapieontrouw is een belangrijke oorzaak van onvoldoende aanvalscontrole.

Epilepsie en autorijden De algemene regel is dat mensen met epilepsie voor het kleine rijbewijs (groep 1) een jaar aanvalsvrij moeten zijn voordat zij (weer) mogen auto- of motorrijden. Veranderd per 1-4-2015: houders van groep1-rijbewijs die tenminste 5 jaar aanvalsvrij zijn, hoeven niet langer een specialistisch rapport in te dienen. Zij kunnen volstaan met een aantekening van een keurend arts (eigen neuroloog of huisarts) op de Eigen verklaring. Groep1-rijbewijs: rijbewijs voor privaat vervoer voor besturen van voertuigen van categorie A3, A, B of B+E. www.epilepsievereniging.nl/ik-heb-epilepsie/dagelijks-leven/rijgeschiktheid/

Koortsconvulsie – I Van alle kinderen krijgt 2 tot 5% een koortsconvulsie. Koortsconvulsies treden op in de leeftijd van (3-)6 maanden tot 5(-6) jaar, meeste tussen 16 en 18 maanden. Koortsconvulsies leiden niet tot hersenbeschadiging! 2% van de kinderen krijgt epilepsie; dit is even vaak, als bij kinderen die geen koortsstuipen hebben gehad!* Verreweg de meeste stuipen treden op tijdens de eerste temperatuurstijging van een koortsepisode. Heel soms komt de koorts pas enkele uren na de aanval. *www.epilepsie.nl/webwinkel/product/koortsstuipen-bij-kinderen www.nhg.org/standaarden/samenvatting/kinderen-met-koorts (2008)

Koortsconvulsie – II Een derde van de kinderen krijgt na een koortsconvulsie bij een volgende koortsperiode een recidief. De meeste recidieven treden op binnen 6 maanden. Er lijkt een genetische predispositie voor koorts- convulsies, bij een positieve familieanamnese is er een 4,5x grotere risico op koortsconvulsies. Het geven van antipyretische profylaxe is niet zinvol om een recidief te voorkomen. Geven van anticonvulsiva ter profylaxe van een recidief koortsconvulsie door de huisarts wordt afgeraden.

Koortsconvulsie - III Een koortsconvulsie begint als een tonisch-clonisch insult met bewustzijnsdaling; deze fase duurt gemiddeld enkele tot tien minuten, maximaal vijftien minuten. Postictale fase: diep slapen en slap, max. 60 minuten. Ter coupering 5 minuten na begin van de aanval: diazepam rectaal (rectiole) of injectiespuit zonder naald. Dosering: < 1 jaar 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, 1-3 jaar 5 mg, > 3 jaar 10 mg diazepam rectaal. Eventueel door HA na tien minuten nog eens diazepam. Alternatief: midazolam neusspray.*

Koortsconvulsie - IV Indien het kind na vijftien minuten nog trekkingen vertoont, is een spoedopname aangewezen. Bij een typische koortsconvulsie is er na zestig minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam is gegeven; na gebruik van diazepam kan het kind niet goed beoordeeld worden.

Psychose - kenmerken Veranderingen in denken, waarnemen, voelen en gedrag. Wanen: denken van dingen die niet waar zijn of niet kloppen, b.v. idee achtervolgd of vergiftigd te worden. Hallucinaties: iets zien, ruiken, voelen, proeven of horen wat er niet is, b.v. het horen van stemmen. Verward denken: te snel, te traag, chaotisch; praten: ratelen, in zichzelf, van de hak op de tak, nazeggen. Verstoorde stemming (afwezig, druk) en gedrag (angstig, verward). Duur: een dag tot een maand. www.ggze.nl/ouderenpsychiatrie/welke-zorg/aandoeningen/psychose

Indeling symptomen Positieve symptomen: symptomen die er eerst niet waren en erbij gekomen zijn; zie psychose. Negatieve symptomen: normaal gedrag dat kwijt is: affectvervlakking, apathie, slecht concentreren, verwaarlozing, initiatiefverlies, spraakarmoede, weinig belangstelling voor sociale contacten, werk of hobby. Ontregelende symptomen: onsamenhangende spraak en gedrag, gebrek aan concentratie; denkstoornissen: oppervlakkigheid, doelloosheid, incoherentie, neologismen.

Schizofrenie – kenmerken - I A. Gekenmerkt door psychotische perioden met: - positieve symptomen, zoals wanen, hallucinaties, verwardheid, onsamenhangende spraak of katatonie; - begeleidende verschijnselen, zoals angst, depressie, opwinding en agressiviteit. Voor, tijdens en na psychotische perioden zijn er vaak: - negatieve symptomen: spraakarmoede, initiatiefverlies, vervlakking gevoelsleven, traag denken en bewegen, sociale teruggetrokkenheid, snelle mentale uitputting; - cognitieve stoornissen concentratie, geheugen, planning. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) PW 2012;147(1):11-3.

Schizofrenie – kenmerken - II B. Stoornis in het functioneren op een of meer terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging als gevolg van de ziekte. C. Verschijnselen van de stoornis zijn gedurende ten minste 6 maanden ononderbroken aanwezig; in deze periode van 6 maanden moeten er ten minste één maand symptomen zijn die voldoen aan criterium A. D. Een schizoaffectieve en een stemmingsstoornis (manie, depressie met psychotische kenmerken) zijn uitgesloten. E. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (cannabis, drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening.

Schizofrenie – gegevens - I Incidentie geschat op 1,5 per 10.000; prevalentie 6‰. Hoger risico op schizofrenie: migranten uit Suriname en de Antillen en mannelijke migranten uit Marokko. Schatting: 100-120.000 schizofreniepatiënten in Ned. 70% genetische aanleg, 30% omgeving – cannabis! Leeftijd van ontstaan bij mannen: 16-35 jaar; bij vrouwen meer variabel, de helft na het 30e levensjaar. Progressieve aandoening. Remt medicatie beloop af? De levensverwachting is 20-25 lager dan bij anderen. Veel patiënten hebben slechts een partieel ziektebesef.

Antipsychotica - I Noch de eerstegeneratieantipsychotica (klassieke of typische) noch de tweedegeneratieantipsychotica (atypische) vormen één homogene klasse. Het is aangetoond dat onderscheid tussen eerste- en tweedegeneratieantipsychotica niet meer valide is.* Clozapine en olanzapine zijn werkzamer dan andere antipsychotica, vooral voor de positieve symptomen. Clozapine 1e keus bij therapieresistente psychose (20-30%)*. De antipsychotica verschillen sterk in bijwerkingen. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) *FK 2015

Antipsychotica - II Aangetoond dat het subjectieve welbevinden bij antipsychoticagebruik voornamelijk samenhangt met de dosering en niet met eerste of tweede generatie. Aanwijzingen dat er geen wezenlijke verschillen bestaan tussen de antipsychotica wat betreft kwaliteit van leven. Bij gebruik van haloperidol komen acute en tardieve bewegingsstoornissen significant vaker voor dan bij gebruik van tweedegenereratieantipsychotica. De jaarincidentie voor tardieve dyskinesie ligt tussen 0 en 6%. Prevalentiecijfers variëren van de 10 tot 30%.

Antipsychotica – behandeling - I Acute behandeling van psychose, verwardheid, agitatie: haloperidol 5 mg. 41% verbetert vs. 24% met placebo. Binnen enkele dagen vermindert de agitatie; binnen enkele weken verminderen hallucinaties en eenvoudige wanen, binnen enkele maanden denkstoornissen en andere wanen.* In het begin van de behandeling kan tijdelijk een benzodiazepine worden toegevoegd om de meest ontremde periode (m.n. angst/slaapstoornissen) te overbruggen. * FK 2015

Antipsychotica – behandeling - II Na eerste episode schizofrenie < 20% volledig herstel. Continueren antipsychotica geeft minder relaps*, na 1 jaar: 27% bij gebruik antipsychoticum, 64% bij placebo. Bij de eerste episode van patiënten die in remissie zijn, kan begeleid stoppen in aanmerking komen. Stoppen verdubbelt kans op terugval (28% vs. 14%), echter 20% van de patiënten krijgt geen relaps meer. Multipele terugval: antipsychotica continueren. 20-30% van psychosen reageert niet op 2 antipsychotica. *terugval < 4 maanden na herstel psychose; recidief > 4 maanden na herstel

Uitspraak "Schizophrenia is like managing the British Empire: the orderly management of decline"

Antipsychotica - bijwerkingen Vooral hinderlijk zijn: motorische en metabole bijwerkingen, hypno-sedering, gewichtstoename en seksuele stoornissen. Klassieke antipsychotica extrapiramidale symptomen: hypokinesie, tremor mond, rigiditeit, monotone spraak, onrust; tardieve dyskinesie suf, slaperig, duizelig, gewichtstoename, speeksel ++/-- Atypische antipsychotica minder extrapiramidale symptomen, soms suf, droge mond vaker gewichtstoename (diabetes), speeksel ++, hoog chol Aanhoudende negatieve symptomen: olanzapine of clozapine.

Effecten en therapietrouw - I Klassieke antipsychotica worden vaak ‘t eerste gegeven, maar er zijn geen patiënten die het er beter op doen. Veel verschijnselen van schizofrenie worden niet beïnvloed door antipsychotica: cognitieve achteruitgang, kleine werking op de negatieve symptomen (tweede generatie iets beter dan de eerste generatie), nauwelijks verbetering van algemeen functioneren. Vaak therapieontrouw (70-90%) door: bovenstaande, vergeetachtigheid, bijwerkingen, verminderd ziekte- inzicht, onvoldoende voordelen van medicatie. Prof. Kahn: veel incorrect gebruik van antipsychotica. PW 2012;147(1):11-3.

Effecten en therapietrouw - II Prof. Iris Sommer, voorzitter Wetenschapscommissie van de Vereniging voor Psychiatrie*: Clozapine is nog steeds het effectiefste antipsychoticum. Mortaliteit van clozapinegebruikers is lager dan van patiënten die andere antipsychotica of geen medicatie gebruiken, ondanks alle metabole bijwerkingen. Ook: lagere suïcidecijfers, gunstig effect op agressie en vermindering van craving bij comorbide verslaving. Conventionele antipsychotica: geen verhoogd sterfterisico bij ouderen met dementie, delier of verhoogd delierrisico.** *De golden oldies van de psychiatrie. NTvG 2015;159(30):B1191. **NTvG 2015;159(35):A9263.

Overig gebruik van antipsychotica Bij hevige onrust en sterk agressief gedrag bij dementie: - haloperidol vanaf 2 dd 0,125 mg, maximaal 2 dd 1,5 mg; - bij parkinsonpatiënten: risperidon wegens minder extrapiramidale bijwerkingen: 2 dd 0,25 mg tot evt. 2 dd 0,5-1 mg; - een laatste keus: carbamazepine of valproïnezuur. Hik: - haloperidol 5-10 mg oraal per dag; - chloorpromazine 3-4 dd 25 mg oraal/rectaal/i.m. Bij ernstig braken: 3 dd 0,5-1 mg. Vertigo: sulpiride (FK). PW 2015;150(23):31: risico antipsychotica bij zwangere minimaal.

Delier - I Neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door: een stoornis in aandacht kunnen richten of vasthouden en gedaald bewustzijn of gedaald omgevingsbesef; in uren tot dagen opgetreden en fluctuerend verandering in cognitie (zoals een geheugen- oriëntatie- of taalstoornis) of waarnemen: hallucinaties Delier wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking (dan wel wijziging) van medicatie of alcohol. Behandelbare stoornis. onrustige/hyperactieve vorm rustige/apathische vorm NHG-Standaard Delier

Delier - II Niet-medicamenteuze maatregelen en huisregels. haloperidol, start 0,5-2 mg oraal vesp; acuut: 2-10 mg i.v./s.c.; mag elke 0,5-2 uur herhaald tot er rust is, dan 2-3 dd 0,5-5 mg, liefst max. 1 week, dan afbouw - ouderen: 2 dd 0,5-1,5 mg; crisis max. 10 mg/24 uur of 2,5 mg i.m./24 uur blijvend onrustig: lorazepam 0,5 tot 2 mg/2 uur parkinsonpatiënten: benzodiazepine; clozapine, quetiapine bij dementie: risperidon 2 dd 0,25-1 mg oraal, 2e keus: haloperidol 0,5 mg oraal, max. 2 mg/dag in 1-3 giften.

Bipolaire stoornis - I Bipolair: depressies + manie (verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming) of hypomane episode(n). Diagnose door de psychiater (10 jaar!); 10% is unipolair. Lifetimeprevalentie 1,2-1,4%; niet te genezen. Eventueel kan de huisarts de behandeling overnemen indien: stabiel, normaal functioneren, geen complexe medicatie en voldoende ervaring in de begeleiding van patiënten met bipolaire stoornissen. Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen VMDB. www.nvvp.net/website/richtlijnen/overzicht-richtlijnen www.vmdb.nl

Bipolaire stoornis - II De eerste stemmingsepisode kan op elke leeftijd optreden, maar treedt meestal op tussen 15 en 25 jaar. Manie: haloperidol, olanzapine, quetiapine, risperidon; milde-matige symptomen: lithium en/of valproïnezuur, eventueel onder toevoeging van carbamazepine. Depressie: quetiapine, olanzapine + fluoxetine; matig ernstige depressie: lithium, valproïnezuur of lamotrigine; Onderhoudsbehandeling indien nodig: lithium; - 2e keus manie: olanzapine, quetiapine of valproïnezuur; - 2e keus depressie: lamotrigine of quetiapine.

Bipolaire stoornis - bloedspiegels acute episode - lithium*: 0,8-1,2 mmol/l - carbamazepine**: 8-12 mg/l - valproïnezuur: 80-120 mg/l onderhoudsbehandeling bij bijwerkingen - lithium*: 0,6-0,8 mmol/l 0,4-0,6 mmol/l - carbamazepine**: 6-8 mg/l 4-6 mg/l - valproïnezuur: 60-80 mg/l 40-60 mg/l *voorkeurspreparaten: Camcolit® 400 mg en Priadel® 400 mg ‡golden oldie; ook gunstig effect op hersenvolume; NTvG 2015(30):1312. **voorkeurspreparaat: Tegretol CR Divitab® 200 mg of 400 mg NB: de generieke preparaten hebben bij de NVvP niet de voorkeur. Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornis (2015)

Neuropathische pijn - I Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel. Het is een abnormale pijnervaring of overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken. Kenmerken: brandend, prikkelend of tintelend; gevoel van ‘elektrische schokken’, doof gevoel; overgevoeligheid bij aanraking, overgevoeligheid voor warmte of koude. Helft heeft tevens intermitterende schietende pijn in diepte. De pijn wordt waargenomen in het huidgebied dat geïnnerveerd wordt door een beschadigde zenuw(wortel). www.nhg.org/standaarden/samenvatting/pijn; Standaard Pijn 3 sept 2015

Neuropathische pijn - II Perifere pijn: in het pijnlijke huidgebied is ook de vitale sensibiliteit (pijn- en temperatuurzin) en de gnostische sensibiliteit (tast, bewegingsrichtingzin) gestoord. Mogelijke pijnsensaties door een gestoorde sensibiliteit: - hyperpathie: pijnstimuli worden als brandend ervaren - allodynie: niet-pijnlijke stimuli worden als pijn ervaren - hyperesthesie: overgevoeligheid na niet-pijnlijke stimuli - dysesthesie: spontane abnormale onplezierige sensatie - paresthesie: spontane abnormale sensatie

NHG: DN4-screeningsvragenlijst – Douleur Neuropathique Heeft de pijn één of meerdere van de volgende kenmerken? Branderig □ ja □ nee Pijnlijk koude gevoel Elektrische schokken 2. Gaat de pijn gepaard met één of meerdere van de volgende symptomen in hetzelfde gebied? Tintelingen Prikkelingen Doofheid Jeuk 3. Is er in het pijngebied t.o.v. een normaal aanvoelend gebied een verminderd gevoel bij: Aanraking Prikken (cocktailprikker) 4. Wordt de pijn verergerd door: Wrijven Indien een vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, wordt 1 punt toegekend. Bij score ≥ 4 punten is neuropathische pijn waarschijnlijk. Tabel 1 DN4-screeningsvragenlijst

Neuropathische pijn - III Centrale pijn bij een traumatische dwarslaesie, multiple sclerose, M. Parkinson; zelden bij CVA of thalamusinfarct. Perifere neuropathie Oorzaken kunnen zijn: trauma, ontsteking (herpes), druk (carpale tunnel!), ischemie, metabole ontregeling (diabetes). Voorbeelden: trigeminusneuralgie, postherpetische neuralgie, fantoompijn, post-thoracotomiepijn, polyneuropathie (diabetes, hiv, alcohol, geneesmiddelen). 5% chronische pijnpatiënten heeft neuropathische pijn.

Neuropathische pijn – therapie - I NSAID's en paracetamol zijn in de regel niet werkzaam bij neuropathische pijn, wel (wisselend) opiaten en tramadol. Eerste keus is amitriptyline (ouderen nortriptyline*): start 10-25 mg vesp; verhoog zo nodig met 25 mg elke 1-2 weken; max. amitript: 125 mg, nortript. 100 mg. Trigeminusneuralgie: carbamazepine - tot 60-70 jaar: start 2 dd 100-200 mg, > 70: 2x 100 mg - verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg per gift - onderhoudsdosering 3-4 dd 200 mg; max. 1200 mg NHG-Standaard Pijn *wegens mogelijke slapeloosheid liever niet voor de nacht!

Neuropathische pijn – therapie - II Diabetische en postherpetische neuralgie: gabapentine - dag 1: 1 dd 300 mg; dag 2: 2 dd 300 mg; dag 3: 3 dd 300 mg - zo nodig om de 2-3 dagen in stappen van 300 mg verhogen tot max. 3 dd 1200 mg Perifere en centrale neuropathische pijn: pregabaline - 150 mg dd in 2-3 giften; evt. na 3-7 dagen 300 mg dd; max. 600 mg dd Diabetische perifere neuropathie: duloxetine 1 dd 60 mg, max. 2 dd 60 mg

Neuropathische pijn – therapie - III Lidocaïnezalf of -crème 5% onder een pleister is effectief, vooral bij postherpetische neuralgie. Opiaten, tramadol en capsaïcine worden door de NHG- Standaard niet geadviseerd voor de huisarts. Farmacotherapie bij neuropathische pijn: trial and error; evt. combinatie antidepressivum + anti-epilepticum. Effect laat vaak enkele weken op zich wachten. Bijwerkingen zijn zelden vermijdbaar. 10% krijgt met farmacotherapie geen pijnverlichting!* *Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(17):813-7.