Effectiviteit van oefentherapie bij heupartrose C. Teirlinck1, P. Luijsterburg1, J. Dekker4, A. Bohnen1, P. van Es1, J. Verhaar2, M. Koopmanschap3, B. Koes1, S. Bierma-Zeinstra1 Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam : 1Afdeling Huisartsgeneeskunde, 2Afdeling Orthopedie, 3Afdeling Beleid en Management Gezondheidszorg VU Universitair Medisch Centrum, Amsterdam: 4EMGO Instituut voor onderzoek naar gezondheid en zorg

Heupartrose Prevalentie 16/1000 mannen en 27/1000 vrouwen Afbeelding: www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/artrose/cijfers-context

Diagnostiek Klinisch Radiologisch Kellgren and Lawrence score 0-4 grade 0: no radiographic features of OA are present grade 1: doubtful joint space narrowing (JSN) and possible osteophytic lipping grade 2: definite osteophytes and possible JSN on anteroposterior weight-bearing radiograph grade 3: multiple osteophytes, definite JSN, sclerosis, possible bony deformity grade 4: large osteophytes, marked JSN, severe sclerosis and definitely bony deformity Kellgren and Lawrence score 0-4 Altman R et al. 1991 Kellgren JH, Lawrence JS. 1957 Afbeelding: www.ecezg.nl/achtergrond/heupartrose-achtergrondinformatie

Behandeling Niet-medicamenteus Medicamenteus Informeren Afvallen Loophulpmiddelen Zooltjes Medicamenteus Paracetamol NSAID’s Corticosteroïd injecties OARSI gekeken hoeveel guidelines raden het aan en wat is het effect op pijn en functie Informeren: alle guidelines, zeer klein effect (effectsize 0,06) Afvallen: 13/14 guidelines, vooral bewijs voor bij knieartrose; klein effect op functie en pijn,(effectsize rond 0,20) Loophulpmiddelen: alle guidelines, geen bewijs voor effectiviteit Zooltjes: 12/13 guidelines, geen vergelijk met placebo of usual care, meer gebruikt bij knie artrose, PCM; 16/16 guidelines; klein effect op pijn (effectsize 0-14- 0,21) en stijfheid ( ES 0,23), (Functie ES 0,09) NSAID: 15/16 guidelines en 7/9 guidelines voor topical NSAID, Effect op pijn (ES 0,32), topical alleen bij knie bekend, Corticosteroid injecties: 11/13 guidelines, bij knie bekend redelijk goed effect op pijn, voor heup onbekend

Behandeling THP (totale heupprothese) Gemiddelde levensduur 10-15 jaar Bij ernstige pijn en beperking en geen effect conservatieve behandeling

Oefentherapie Meeste (inter)nationale richtlijnen bevelen oefentherapie aan CBO richtlijn 2007: Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose KNGF richtlijn 2010: Artrose heup-knie EULAR 2013: recommendations for the non-pharmocological core management of hip and knee osteoarthritis OARSI 2010: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III

Oefentherapie Positief effect oefentherapie in patiënten knieartrose Gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit in patiënten met heupartrose

Doel Effectiviteit van oefentherapie toegevoegd aan huisartsenzorg, vergeleken met alleen huisartsenzorg in patiënten met heupartrose met een follow-up van 12 maanden

Methode Gerandomiseerde trial 120 huisartsen in Rotterdam en omstreken

Studiepopulatie Inclusiecriteria Exclusiecriteria ≥ 45 jaar (mannen en vrouwen) nieuwe episode niet-traumatische heupklachten klinische ACR criteria voor heupartrose Exclusiecriteria oefentherapie in afgelopen 3 maanden pijnscore < 2 (schaal 0-10) score beperking < 2 (Algofunctional index) heupoperatie gehad of op wachtlijst voor heupoperatie

Randomisatie Interventiegroep (HA+OT) Controlegroep (HA) 12 therapie sessies in eerste 3 maanden 3 booster sessies in maand 5, 7 en 9 Controlegroep (HA) alleen huisartsenzorg verwijzing fysiotherapeut wel mogelijk (cross-over) Niet geblindeerd

Oefentherapie Individueel aanpassen op patiënt Spierversterkend Aeroob/conditioneel Flexibiliteit Informatie/leefstijladviezen Thuis oefenen Geen passieve vormen als massage, manuele therapie.

Metingen Vragenlijsten op baseline, 6 weken, 3 – 6 – 9 - 12 maanden Lichamelijk onderzoek op baseline en 12 maanden Röntgenfoto op baseline

Uitkomstmaten HOOS pijn HOOS functie Max score 4 per vraag Per sub schaal omgezet naar score 0 (goed)-100 (slecht) De Groot IB et. al. 2007 Afbeelding: www.koos.nu

Analyse Linear mixed model Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI Klinisch relevante verschillen (≥10%) op baseline Intention-to-treat

Resultaten

Baseline Baseline HA+OT (n=101) HA (n=102) Leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 64 (8,5) 67 (9,6) Vrouwen; n 63 (62 %) 56 (55 %) BMI; gemiddelde (SD) 27 (3,9) 28 (4,1) Radiographische OA (K&L ≥ 2); n 46 (46 %) 49 (48 %) Zelf-oefeningen afgelopen 3 maanden; n 23 (23 %) 39 (38 %) Dagelijks pijnmedicatie gebruik afgelopen 3 maanden; n 21 (21 %) 32 (31 %) HOOS 0-100; gemiddeld (SD)   Pijn 37,6 (16,1) 38,9 (15,7) Functie 35,4 (18,0) 38,0 (16,6)

Baseline Baseline HA+OT (n=101) HA (n=102) Leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 64 (8,5) 67 (9,6) Vrouwen; n 63 (62 %) 56 (55 %) BMI; gemiddelde (SD) 27 (3,9) 28 (4,1) Radiographische OA (K&L ≥ 2); n 46 (46 %) 49 (48 %) Zelf-oefeningen afgelopen 3 maanden; n 23 (23 %) 39 (38 %) Dagelijks pijnmedicatie gebruik afgelopen 3 maanden; n 21 (21 %) 32 (31 %) HOOS 0-100; gemiddeld (SD)   Pijn 37,6 (16,1) 38,9 (15,7) Functie 35,4 (18,0) 38,0 (16,6)

Baseline Baseline HA+OT (n=101) HA (n=102) Leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 64 (8,5) 67 (9,6) Vrouwen; n 63 (62 %) 56 (55 %) BMI; gemiddelde (SD) 27 (3,9) 28 (4,1) Radiographische OA (K&L ≥ 2); n 46 (46 %) 49 (48 %) Zelf-oefeningen afgelopen 3 maanden; n 23 (23 %) 39 (38 %) Dagelijks pijnmedicatie gebruik afgelopen 3 maanden; n 21 (21 %) 32 (31 %) HOOS 0-100; gemiddeld (SD)   Pijn 37,6 (16,1) 38,9 (15,7) Functie 35,4 (18,0) 38,0 (16,6)

Compliantie Interventie groep (HA+OT) Controle groep (HA): 89 % heeft de fysiotherapeut bezocht Mediaan 8 sessies (IQR 7,0) gevolgd Booster sessies door 48% - 46% - 36% gevolgd Controle groep (HA): 19% cross-over

Beloop HOOS score Pijn Functie Interventie groep (HA+OT) Controle groep (HA)

Gecorrigeerd* mixed model HOOS pijn HOOS pijn (0-100) Gecorrigeerd* mixed model Estimate (95% CI) P-value Effect grootte 6 w 3 m 6 m 9m 12 m Overall 0,5 (-2,9; 4,0) -3,7 (-7,3; -0,2) -2,2 (-6,2; 1,7) -1,5 (-6,2; 3,2) -1,6 (-6,2; 3,0) -1,7 (-4,8; 1,4) 0,76 0,039 0,27 0,53 0,49 0,28 0,03 -0,23 -0,14 -0.09 -0,10 -0,11 * Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, zelf-oefenen afgelopen 3 maanden en dagelijks gebruik pijnmedicatie

Gecorrigeerd* mixed model HOOS functie HOOS functie (0-100) Gecorrigeerd* mixed model Estimate (95% CI) P-value Effect grootte 6 w 3 m 6 m 9 m 12 m Overall -2,4 (-6,1; 1,3) -5,3 (-8,9; -1,6) -2,4 (-6,7; 1,9) -3,2 (-7,9; 1,4) -3,0 (-8,0; 2,1) -3,3 (-6,7; 0,2) 0,2 0,005 0,27 0,17 0,25 0,06 -0,14 -0,31 -0,14 -0,18 -0,17 -0,19 * Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, zelf-oefenen afgelopen 3 maanden en dagelijks gebruik pijnmedicatie

Discussie Oefentherapie toegevoegd aan huisartsenzorg Gedurende 12 maanden geen statistisch significant effect Direct na oefentherapie klein statistisch significant effect (effect grootte -0.23 bij pijn en -0,31 bij functie) Ondanks booster sessies (lage compliantie) geen aanhoudende effect

Klinische implicaties In de spreekkamer oefentherapie overwegen Bescheiden effect Compliantie van belang (gemotiveerde patiënt) Blijven bewegen/oefenen om effect te behouden? Mogelijke andere voordelen (b.v. gewichtsverlies)

Vragen? Dit onderzoek is medegefinancierd door: Geen conflict of interest