Sonja Leenman-Dekker, huisarts in opleiding RuG. Beginnen met bespreken van de Casus: de aanleiding van de vraag. Lymfoedeem komt voor bij vrouwen bij st na okselklierdissectie ivm mammacarcinoom, de prevalentie verschilt erg: in de straks besproken onderzoeken word gezegd dat bij ongeveer 1:4a5 vrouwen oedeem ontwikkeld, wanneer oedeem niet behandeld wordt, neemt het toe in hoeveelheid in de tijd, en leidt het ook tot verdere fibrosering van de weefsels, waardoor het oedeem ook steeds moeilijker te behandelen is en de kans op complicaties toeneemt. Daarom is het van belang om lymfoedeem op tijd en adequaat te behandelen en die ook aan de patienten uit te leggen. Sonja Leenman-Dekker, huisarts in opleiding RuG. De effectiviteit van Manuele Lymfdrainage Wat adviseren wij de patiënt?

Inleiding Achtergrondinformatie PICO Zoekstrategie Bespreken artikelen Conclusie

gecombineerde compressie therapie Meerlagen zwachtelen Manuele lymfdrainage -1930 dhr. Vodder Huidverzorging Isotonische oefeningen Onderhoudsfase: elastische kous en zelf-massage. De effectiviteit van het meerlagen zwachtelen en de elastische kous Is aangetoond in onderzoeken, ook het effect van de combineerde compressie therapie is bewezen, echter de effecten van de onderdelen is een vraag waarin we in de volgende PICO een antwoord willen vinden.

PICO Is manuele lymfdrainage in combinatie met compressietherapie effectiever dan de standaardcompressie therapie? P Patiënt met lymfoedeem bovenste extremiteit I Manuele lymfdrainage (+compressietherapie) C Compressie therapie O Hoeveelheid lymfoedeem (kwaliteit van leven, complicaties) Mede interessant om een antwoord te vinden op deze PICO, is dat MLD het duurste onderdeel is van de gecombineerde behandeling en de patient zelf ook veel tijd kost. Dat maakt het in deze tijd van de gezondheidszorg waar we ons ook moeten realiseren wat het kost en hoe effectief het is, en wat we dus moeten adviseren aan de patient.

Zoekstrategie 15-03-2012 Cochrane Database: “Lymphedema MeSH”; sytematic reviews: 6 1 relevant: Preston 2008 Pubmed: ("Lymphedema"[Mesh]): 8234: :Limits: systematic reviews: 96-> 3 reviews :Limits: RCT: 184-> 5 relevant gescreend op relevantie: 7 abstracts gelezen:

Zoekstrategie EMBASE, CINAHL, Cochrane Database: 2008-2011: 1 nieuw relevant artikel: Daubert 2011 echterniet full-text beschikbaar, en geen nieuwe bevindingen in het abstract.

Literatuur Andersen L et al. Treatment of Breast-Cancer-related Lymphedema With or Without Manual Lymphatic Drainage A Randomized Study Acta Oncologica Vol. 39, No. 3, pp. 399 – 405, 2000 McNeely M.L. et al. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial . East Cancer Research and Treatment 86: 95–106, 2004. Williams A.F et al: randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema, European Journal of Cancer Care; pages 254–261, December 2002

Andersen et al. 2000 Prospective randomised controlled trial Vergelijking n=42: Groep standaard therapie (n=22): klasse II kous, oefeningen en voorlichting Groep Standaard therapie/MLD (n=20); MLD 8 sessies in 2 weken, 1 uur per sessie + voorlichting in zelfmassage. Meetpunten: 1,3,6,9,12 maanden Armvolume: armomvang schoudermobiliteit n=42 Inclusiecriterea: <30% oedeem, >200ml lymfoedeem, 1 of meer klachten van het lymfoedeem, >3 maand geen therapie voor lymfoedeem , >3 maand na OK/ bestralingIn In dit onderzoek werd mn gekeken naar de patienten met lymfoedeem in stadium 1 en 2.

Andersen et al. 2000 Volumevermindering na 3 maanden: -60% standaard groep -48% groep standaard therapie/MLD p>0,05 beide groepen gepooled na 1 maand : -48 %, na 12 maand -60% p < 0.001 Ze geven aan dat misschien bij de groep patienten met erg lymfoedeem >30% MLD wel toegevoegde waarde zou kunnen hebben, aangezien ze dit zelf niet onderzoeken, ze geven hier geen physioogische onderbouwing voor. Hun conclusie is dat een elastische kous erg belanggrijk is en de compliance van de patient hierbij: daarbij zijn de volgende 2 dingen v an belang: dat de kous goed past en de patient weet hoe en waarom de kous gebruikt moet worden.

Andersen et al. 2000 Opmerkingen 4 patiënten vallen uit 10 vrouwen gaan over naar de groep met MDL Randomisatie niet beschreven Niet beschreven wie de metingen doet / geblindeerd? statistiek

Mc Neely et al. 2004 Prospective randomised controlled trial Vergelijking n=45: Groep zwachtelen n=21; 5dg per week; 4 wk Groep zwachtelen /MLD n=24; MLD 45 minuten 5 dagen per week; 4wk Meetpunten: week 0,1,2,3,4 Armvolume: armomvang vrouwen met status na okselklierdissectie bij borstkanker >150ml lymfoedeem kous > 4 maand niet gedragen Statistisch: uitgerekend dat ze 42 patienten in de studie nodig hadden om een 20% verschil tussen beide groepen te kunnen meten, gebaseerd op een alpha van 0,05, met ene power van 80% Ze doen ook een subgroepanalyse.

Mc Neely et al. 2004 Volumevermindering: -46% groep MLD/zwachtelen -39 % groep zwachtelen p=0,217 Groep met mild lymfoedeem heeft een significant verschil tussen beide groepen p < 0,05* Mild lymfoedeem <15 % Hun verklaring voor het betere effect van MLD bij minder oedeem, is dat daarbij de lymfdraiange kanalen mogelijk nog meer intact zijn, en minder fibrosering is van de weefsels, waardoor MLD meer effect heeft, en dat bij een later stadium van oedeem compressietherapie nog de enige therapie is die helpt. Tevens hebben ze in hun studie de schouderbewegingen niet meegenomen. Verder onderzoek is nodig.

Mc Neely et al. 2004 Opmerkingen: 5 patiënten vallen uit door o.a. ziekte Ze geven een voorzichtige conclusie over MLD bij mild lymfoedeem; echter daarbij is N slechts 11.

Williams et al. 2002 Randomized controlled cross-over design Vergelijking n=31 Groep MLD (n=15): 45 minuten per dag, 3 weken Groep SLD: 20 minuten per dag 3 weken (n=16) Na 6 weken therapieloos worden de groepen omgewisseld Meetpunten: Op week 0,3,9,12 Arm volume: armomvang Quality of life questionnaire: QLQ-C30 n=31 Inclusie: -borstkanker gerelateerd lymfoedeem >3 maanden >.10% lymfoedeem > 1 jaar na behandeling - klinisch rompoedeem Alle patienten kregen advies over huisverzorging en infomraite over lymfoedeem, daarbij kregen ze allemaal een nieuwe elastische kous aangemeten; niet duidelijk welke klasse.

Williams et al. 2002 Volumevermindering: MLD groep: -10 % SLD groep: -4% p=0,053 kwaliteit van leven p=0,006 verminderd dyspnoe p=0,04 verminderde slaapstoornissen p=0,04 Deze studie lijkt aan te geven dat MLD een significant verschil geeft, echter ze meten ook nieuwe kousen aan, en de vraag is wat de winst is van de kous en wat van de MLD, als je zou zeggen dat SLD geen effect heeft, en dat de 4% winst in de groep SLD is toe te schrijven aan de kous, dan kom je dus niet op een significant verschil voor alleen MLD tov een kous (want wanneer MLD + kous afgewogen tov van de hoeveelheid oedeem voor de sessie dan geven ze een significant verschil aan: p=0,013. Er moet meer onderzoek worden gedaan, een langere follow up, grotere aantallen patienten om echt conclusies te kunnen geven. Hun conclusie dat het echter effectief is om toe te voegen aan het meerlagen zwachtelen is wat kort door de bocht, naar mijn mening.

Williams et al. 2002 Opmerkingen: Randomisatie-proces wordt niet beschreven. 2 patiënten vallen uit de persoon die de metingen doet is op de hoogte van welke therapie de patiënten krijgen. Placebo-effect van het contact met de therapeut Het effect van de kous

Conclusie 1.Het toegevoegde effect van Manuele lymfdrainage aan compressie-therapie is niet aangetoond 2. Adviseer zwachtelen en het dragen van de kous en geef uitleg over het belang