Nieuwe ontwikkeling hepatitis C Marc van der Valk Internist-infectioloog

Hepatitis C RNA Virus Flaviviridae Chimpansees Geen vaccin 75-80% Chronisch

Ontvangers van bloed of bloedproducten –Voor donorscreening (1991) Intraveneus drugsgebruik Andere percutane exposure –Tattoo’s en piercings –Acupunctuur –Schistosomiasis behandeling (Egypte) –Prikaccidenten –Scheren bij de “Barber shop” in endemische gebieden Verticale transmissie Seksueel (mn MSM HIV seropositief) Onbekende risicofactoren in hyperendemische gebieden Risicofactor = BLOED

> 170 Miljoen wereldwijd

Distributie verschillende genotypes HCV

Europa

Behandeldoelen virale hepatitis 1. Voorkomen cirrose 2. Indien cirrose -goede screening op leverkanker (HCC) -voorkomen complicaties van cirrhose -Slokdarmbloeding (varices) -Leverfalen

Complicaties chronische hepatitis C Cirrhose  na 20 jaar infectie heeft 15%-20% vd patienten cirrose Fattovich et al Gastroenterology 2004

Complicaties chronische hepatitis Hepatocellulair carcinoom (HCC) 80-90% van alle HCC in patiënten met cirrose 80% hiervan in HBV of HCV

Hoe stel je de diagnose levercirrhose Gouden standaard is leverbiopt Echo vaak niet sensitief (ie normale echo sluit aanwezigheid van cirrhose niet uit) Echo redelijk goed voor gevolgen van levercirrhose Grote milt/ splenomegalie Hobbelig aspect van leverparenchym Lab: pas afwijkend indien leverfunctie enorm slecht (ie normaal lab sluit aanwezigheid van cirrhose niet uit)

Fibroscan: alternatief voor leverbiopt

1. HCC screening alleen effectief voor langzaam groeiende tumoren. (kosten 3 mnd LYG) 2. Indien screening: echo lever 2x/ jaar -  1-FP als screenings tool niet zinvol! minder sensitief dan echo doel screening vroeg detectie (HCC < 2 cm)

RCT screening vs geen screening (n= ~ , China, HBV, compliantie screening 60%) HCC related mortaliteit – 37%

Wie screenen? Kosten eff. analyse inc. > 0.2% yr ( > 3mnd LYG)

2012 Nieuwe geregistreerde behandelopties enkel voor genotype 1

Standaard therapie non gt1 HCV Combinatietherapie Peginterferon en Ribavirine Gedurende weken afhankelijk van genotype, respons op eerdere therapie en aan of afwezigheid van cirrhose

Definities ‘Response to treatment’ HCV Adapted from McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361: Null response Relapse Breakthrough PegIFN/RBV Partial response 2 log 10 decline Limit of detection Wks HCV RNA (log 10 IU/mL) Incompl. treatment SVR

Bijwerkingen behandeling (Peg)interferon-alfa Malaise (griepachtige verschijnselen) Depressie Diabetes Mellitus Haaruitval Thrombopenie/ leucopenie Ribavirine Anemie

Factoren die respons beïnvloeden Virale factoren Genotype (kans genezing genotype 2,3 >> 1,4) gastheer factoren Mate van leverschade (fibrose) Lichaamsgewicht (steatose), insulineresistentie Leeftijd Ras IL28B polymorfismen

Kans op genezing verschillende genotypes Genotype 2 en 3: 24 weken, >80% SVR Genotype 4: 48 weken, 50%

2012 Nieuwe geregistreerde behandelopties HCV genotype 1

boceprevir/ telaprevir therapie naïeve patiënten HCV gt1

Boceprevir vs telaprevir Indien eRVR (week 4 and week 12 RNA negatief)

boceprevir vs telaprevir bijwerkingen telaprevir: Rash/ pruritus (> 50%) 7% vd patiënten rash stop reden telaprevir boceprevir: Dysgeusia (40%) Anemie (~50%) vaker Epo

Conclusies nieuwe therapie Telaprevir/ boceprevir i.c.m. Peg-INF /RBV grote stap voorwaarts in behandeling HCV genotype 1 Therapie naïeve patiënten kans SVR 40  ~70% Non-responders 30 – 40% virologische break-through 50 – 60% virologische relapse ~ 70%

Nabije toekomst

clinicaloptions.com/hepatitis Highlights of AASLD 2011 ELECTRON: GS-7977 ± RBV ± PegIFN in Genotype 2/3 Treatment-Naive Patients  Nucleotide analogue PSI mg QD + RBV for 12 wks –PegIFN included for 0, 4, 8, or 12 wks  All patients in all arms had undetectable HCV RNA by Wk 4  100% SVR12 in all RBV- containing arms –SVR24 in 100% of patients with evaluable data (n = 20)  PSI-7977 monotherapy (RBV free) arm added; 60% SVR4 Gane EJ, et al. AASLD Abstract Patients (%) 100 PSI-7977/ RBV + 0 Wks PegIFN (IFN Free) PSI-7977/ RBV + 4 Wks PegIFN PSI-7977/ RBV + 8 Wks PegIFN PSI-7977/ RBV + 12 Wks PegIFN n/N =10/109/910/1011/11 SVR12 Outcomes

GS-7977 QD + PR in treatment-naive patients with HCV G1 Preliminary SVR 24 data shows sustained antiviral response <LOD for all PSI-7977 treated subjects (n=45) Lawitz E, et al. AASLD 2011,#225

Toekomst van HCV behandeling Orale behandeling Geen interferon meer Tot die tijd ( ) PEg interferon/ ribavirine +3 de middel

Take home messages Hepatitis C is een potentieel dodelijke aandoening Tegenwoordig leverbiopt niet meer nodig om uitspraak te doen over mate van fibrose (Fibroscan) Bij patienten met levercirrhose dient 2x/jaar een echo gedaan te worden HCV Genotype en eerdere behandeling belangrijk voor keuze/ opties Ook patiënten die eerder onsuccesvol zijn behandeld voor hepatitis C hebben goede kans op genezing Alle patiënten met HCV 1x/ jaar consult op virale hepatitis poli