Klinische gegevens en bloedonderzoek: nuttig bij herkennen van bacteriële infecties bij acute hoest? Jolien Teepe, Lidewij Broekhuizen, Greet Ieven, Herman Goossens, Theo Verheij NHG Wetenschapsdag 2013 1

Waarom?

Waarom? Complicaties komen vaker voor bij patiënten met bacteriële infecties Bacteriële infecties vereisen: Tijdige behandeling met antibiotica Actieve follow-up Belangrijk om patiënten met een bacteriële LLWI te identificeren Onvoldoende bewijs of en hoe een bacteriële LLWI te herkennen is LLWI = lage luchtweginfectie

Achtergrond Incidentie LLWI: 44 per 1000 bij volwassenen1 Bacteriële oorzaak: 19 – 43%2,3 Bekend uit de literatuur: Klinische gegevens: Twee kleine studies in de eerste lijn met tegenstrijdige resultaten2,3 Biomarkers: C-reactief proteïne (CRP)2,3 Procalcitonine (prohormoon van calcitonine)4 1 Macfarlane JT et al. Lancet. 1993;341(8844):511-4. 2 Graffelman AW et al. Br J Gen Pract. 2004;54(498):20-24. 3 Hopstaken RM et al. J Clin Epidemiol. 2005;58(2):175-183.4 Holm A et al. Br J Gen Pract. 2007;57(540):555-60.

Doel De toegevoegde waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek, CRP en procalcitonine voor bacteriële LLWIs bij volwassenen met acute hoest in de eerste lijn 5

Methode: Onderzoeksopzet Cross-sectioneel observationeel onderzoek Onderdeel van de GRACE-09 studie5: Inclusie: 3104 patiënten In 12 Europese landen Van 2007 tot 2010 Het onderzoek betrof meer dan 3 400 patiënten uit 13 Europese landen die hun huisarts consulteerden met acute hoest, 5www.grace-lrti.org 6

Methode: Onderzoekspopulatie Inclusie criteria: Patiënten ≥18 jaar Consulteren voor de eerste keer vanwege acute hoest Exclusie criteria: Zwangerschap/ lactatie Afgenomen immuniteit

Methode: Metingen Alle patiënten ondergingen (op de dag van consultatie): Gestructureerde anamnese en lichamelijk onderzoek CRP en procalcitonine meting in veneus bloed

Methode: Referentie standaard Kweek voor Streptococcus pneumoniae en Haemophilus spp: Van sputum of nasopharyngeaal aspiraat Verzameld op de dag van consultatie (pre-antibiotische therapie) Definitie bacteriële infectie: Aanwezigheid van Streptococcus pneumoniae of Haemophilus spp in sputum of nasopharyngeaal aspiraat

Methode: Data analyse Multivariabele logistische regressie analyse Achterwaartse selectie, p-waarde <0.106 Modellen: 1: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ 2: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ + CRP 3: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ + procalcitonine 6 Harrell FE Jr et al. Stat Med 1996; 15:361-87. 10

Resultaten: Patiëntkenmerken   Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 P-waarde Leeftijd, gemiddelde 51 50 0.134 Mannelijk geslacht 42% 40% 0.531 Huidig roken 30% 28% 0.411 Comorbiditeit (long, hart, DM) 29% 0.725 Ziekteduur voor consultatie, gemiddelde 8 10 0.001 Interferentie met dagelijkse activiteiten 68% 63% 0.107 Antibiotica voorgeschreven 46% 51% 0.122 Pneumonie aanwezig 11% 4% <0.001 11

Resultaten: Patiëntkenmerken   Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 P-value Leeftijd, gemiddelde 51 50 0.134 Mannelijk geslacht 42% 40% 0.531 Huidig roken 30% 28% 0.411 Comorbiditeit (long, hart, DM) 29% 0.725 Ziekteduur voor consultatie, gemiddelde 8 10 0.001 Interferentie met dagelijkse activiteiten 68% 63% 0.107 Antibiotica voorgeschreven 46% 51% 0.122 Pneumonie aanwezig 11% 4% <0.001

Resultaten: Klinische gegevens   Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 OR univariabel (95%CI) Symptomen Verkleurd sputum 63% 49% 1.77 (1.37-2.28) Kortademigheid 62% 56% 1.29 (1.01-1.65) Loopneus 75% 71% 1.22 (0.93-1.61) Koorts 45% 34% 1.59 (1.25-2.03) Pijn op de borst 51% 46% 1.20 (0.95-1.53) Spierpijn 50% 1.24 (0.98-1.59) Hoofdpijn 61% 1.24 (0.97-1.59) Diarree 7% 1.00 (0.63-1.60) Lichamelijk onderzoek Crepiteren bij auscultatie 11% 9% 1.23 (0.83-1.81) Hartslag ≥ 100/min 4% 0.89 (0.46-1.72) Ademfrequentie ≥ 20/min 24% 22% 1.14 (0.86-1.52) Bloeddruk < 90/60 mmHg 5% 2% 1.98 (1.08-3.64) Lichaamstemperatuur ≥ 38ºC 0.97 (0.52-1.83)

Resultaten: Klinische gegevens   Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 OR univariaat (95%CI) Symptomen Verkleurd sputum 63% 49% 1.77 (1.37-2.28) Kortademigheid 62% 56% 1.29 (1.01-1.65) Loopneus 75% 71% 1.22 (0.93-1.61) Koorts 45% 34% 1.59 (1.25-2.03) Pijn op de borst 51% 46% 1.20 (0.95-1.53) Spierpijn 50% 1.24 (0.98-1.59) Hoofdpijn 61% 1.24 (0.97-1.59) Diarree 7% 1.00 (0.63-1.60) Lichamelijk onderzoek Crepiteren bij auscultatie 11% 9% 1.23 (0.83-1.81) Hartslag ≥ 100/min 4% 0.89 (0.46-1.72) Ademfrequentie ≥ 20/min 24% 22% 1.14 (0.86-1.52) Bloeddruk < 90/60 mmHg 5% 2% 1.98 (1.08-3.64) Lichaamstemperatuur ≥ 38ºC 0.97 (0.52-1.83)

Resultaten: Bloedonderzoek   Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 OR univariabel (95%CI) Bloedonderzoek CRP, gemiddelde 43 16 1.01 (1.01-1.02) CRP > 30mg/L 39% 14% 3.98 (3.04-5.20) CRP > 50mg/L 28% 8% 4.67 (3.45-6.31) Procalcitonine, gemiddelde 0.10 0.06 1.06 (0.94-1.21) Procalcitonine > 0.25μg/L 3% 1% 2.68 (1.15-6.25)

Resultaten: Multivariabele analyse Multivariabele OR (95% CI)   Multivariabele OR (95% CI) Verkleurd sputum 1.51 (1.16-1.96) Koorts 1.51 (1.16-1.95) Bloeddruk <90/60 mmHg 1.85 (0.98-3.48) CRP 1.01 (1.01-1.02)

Resultaten: ROC-curve

Sterke punten en beperkingen Grootste prospectieve studie in de eerste lijn over de toegevoegde waarde van klinische gegevens en bloedonderzoek voor bacteriële LLWIs Gestandaardiseerde procedures Beperkingen: Mogelijke misclassificatie van bacteriële LLWIs Inclusie van relatief milde patiënten met LLWIs Met het grootste prospectieve onderzoek

Conclusies Diagnostische informatie van klinische gegevens is beperkt Echter: verkleurd sputum, koorts, hypotensie kunnen tot op zekere hoogte helpen om een bacteriële oorzaak bij volwassenen met een LLWI te identificeren in de eerste lijn CRP heeft enkele toegevoegde waarde naast klinische gegevens Procalcitonine voegt geen klinisch relevante informatie toe in de eerste lijn

Conclusies Echter, Gezien de beperkte toegevoegde waarde van CRP Lage positief voorspellende waarde van CRP (28%) bij een afkappunt CRP > 50mg/L Suggereert dat CRP niet zinvol is bij het herkennen van een bacteriële LLWI

Bedankt voor jullie aandacht! 'Tech support says your anti-virus software did not catch the problem since it is not a virus. It's a bacterium.'