Judith Weiland en Margriet Folkeringa FTO 18 mei 2015 Medicinale cannabis Judith Weiland en Margriet Folkeringa FTO 18 mei 2015 Een FTO-bijeenkomst over medicinale cannabis

Programma 17.30 uur Inleiding, pre-toets en doel 17.45 uur Uitwisselen ervaringen 17.50 uur Kennisquiz bespreking 18.15 uur Afstemmen voorlichting en begeleiding 18.30 uur Afsluiting

Hoe het begon: De oncologie patiënt met verzoek om medicinale cannabis…

Medicinale cannabis Gedroogde bloemen van vrouwelijke plant Cannabis sativa L. Dronabinol (THC), hoofdbestanddeel Cannabidiol (CBD) Samenstelling bepaalt de werking en de bijwerkingen Farmaceutische kwaliteit, voldoet aan de hoogste eisen

Doel van de bijeenkomst Iedereen op de hoogte van de plaats van medicinale cannabis binnen de farmacotherapie. Bewustwording van de belangrijkste aandachtspunten bij patiëntenvoorlichting over medicinale cannabis. Afspraken maken over een taakverdeling rondom de begeleiding van patiënten die medicinale cannabis (gaan) gebruiken.

Aan de slag: Pre toets

Medicinale Cannabis, uitwisselen ervaringen Mei 2005 tot mei 2015 Apotheek Hoving: 7 patiënten medicinale Cannabis (2 Bedrocan, 3 Bedrobinol, 2 Bediol) 2 uit praktijk van Kampen 3 geïnitieerd door neurologen (MS) 2 via andere huisartsen

Kennisquiz De werkzaamheid van cannabis bij allerlei aandoeningen en ziektes is in wetenschappelijke studies voldoende onderbouwd. JUIST JUIST Cannabis is in de loop der eeuwen voor een veelvoud aan ziekten en aandoeningen gebruikt. Er zijn in de laatste jaren voldoende onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen dat cannabis werkt bij een aantal indicaties om klachten en symptomen te bestrijden. Ook kan het worden ingezet om bijwerkingen van andere behandelingen of van andere medicatie te verminderen. Omdat medicinale cannabis niet is geregistreerd als geneesmiddel, is het slechts geïndiceerd wanneer met bestaande behandelprotocollen onvoldoende resultaat wordt bereikt of wanneer met andere geneesmiddelen teveel bijwerkingen optreden.

Medicinale cannabis Cannabis is in 2003 gelegaliseerd. Er zijn voldoende onderzoeksgegevens beschikbaar dat cannabis werkt bij een aantal indicaties om klachten en symptomen te bestrijden. In 2007 gebruikten ongeveer 800 patiënten cannabis op recept. Naar schatting gebruiken enkele duizenden patiënten cannabis om medische redenen. Cannabis alleen geïndiceerd als gangbare behandelingen en geregistreerde geneesmiddelen onvoldoende helpen of teveel bijwerkingen geven. Cannabis is door de eeuwen heen voor een veelvoud aan ziekten, aandoeningen en klachten gebruikt. Er zijn in de laatste jaren voldoende onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen dat cannabis werkt bij een aantal indicaties om klachten en symptomen te bestrijden. Ook kan het worden ingezet om bijwerkingen van andere behandelingen of van andere medicatie te verminderen. De resultaten van reeds lopende onderzoeken met werkzame bestanddelen van cannabis worden de komende jaren verwacht. In 2003 werd het gebruik van cannabis als geneesmiddel gelegaliseerd. Volgens het Bureau voor Medicinale Cannabis van het ministerie van VWS gebruikten in 2007 in Nederland ongeveer 800 patiënten cannabis op recept. Het aantal patiënten dat cannabis om medische redenen gebruikt wordt op enkele duizend geschat. Uit een telefonische enquête onder artsen – uitgevoerd in 2003 - bleek toen al 19% van de huisartsen en 11% van de specialisten ervaring te hebben met het voorschrijven van cannabis. Behandeling met medicinale cannabis is alleen geïndiceerd als gangbare behandelingen en geregistreerde geneesmiddelen niet voldoende helpen of teveel bijwerkingen geven. Medicinale cannabis speelt vooralsnog geen rol in de genezing, maar kan helpen de klachten door de aandoening of bijwerkingen van andere medicatie te verminderen.

Dronabinol (THC) Lichaamseigen cannabinoïdsysteem met endocannabinoïden en receptoren Tot nu: twee typen cannabinoïd-receptoren : CB1en CB2-receptoren CB1: vooral in CZS. Met name verantwoordelijk voor pijnmodulatie en anti-emetisch effect, maar ook geheugen en motoriek THC werkt voornamelijk op CB1-receptoren CB2: vnl perifeer (cellen milt), waarschijnlijk verantwoordelijk voor immunomodulerende effecten

Cannabidiol (CBD) Anti-inflammatoir, zenuwbeschermend, anti-epileptisch en Spierontspannend Lopende klinische onderzoeken in de psychiatrie, oncologie en de neurologie (www.cannabis-med.org) Vermindert mogelijk centrale bijwerkingen van THC

Kennisquiz De indicaties waarvoor voldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor de werkzaamheid van medicinale cannabis zijn: spasticiteit in combinatie met pijn (multiple sclerose, ruggenmergschade) palliatieve behandeling van kanker en aids (voor opwekken eetlust, verminderen pijn en tegengaan misselijkheid) syndroom van Gilles de la Tourette misselijkheid en braken (bij chemotherapie, radiotherapie en hiv-combinatietherapie) chronische pijn (met name van neurogene aard) In de literatuur wordt nog een groot aantal andere indicaties vermeld. Ook hiervoor komen steeds meer onderzoeksgegevens beschikbaar. De toepassing van cannabis is symptomatisch. Cannabis speelt vooralsnog geen rol in de genezing van aandoeningen.

Keuze product Cannabis met vnl THC (bedica (gr), bedrobinol, bedrocan) voorkeur bij anorexie, cachexie en emesis en aandoeningen als Gilles de la Tourette en therapieresistent glaucoom Cannabis met hoog gehalte CBD (Bediol (gr)) werkt goed bij pijn- met en zonder spasmen- bij patiënten met MS en andere ziektebeelden met spasmen en afwijkende spieractiviteit. Bediol werkt m.n. bij inhalatie (CBD lost nauwelijks op in water), mild bijwerkingenprofiel, goede eerste keus bij inhalatie en onervaren gebruiker

Variëteiten medicinale cannabis % dronabinol (THC) % cannabidiol (CBD) prijs per 5 gram* Bedrobinol circa 13,5 <1 € 38,00 Bedrocan circa 22 Bediol circa 6,3 circa 8 Bedica** circa 14 Bedrolite circa 9 * Excl. BTW en receptregelvergoeding. De verkoopprijs per gram kan variëren als uw apotheek afwijkende hoeveelheden aflevert. ** Bedica is als enige product afkomstig van een indica variëteit (Bediol, Bedica en Bedrolite verkrijgbaar als granulaat)

Kennisquiz Gebruik van cannabis moet worden afgeraden bij patiënten met aanleg voor psychotische stoornissen. JUIST JUIST Mensen die kampen met onderliggende psychische problemen of die aanleg hebben voor psychotische stoornissen vormen een risicogroep. Het gebruik van cannabis kan deze problemen verergeren en wordt daarom bij deze patiënten in het algemeen afgeraden.

Kennisquiz Gebruik van cannabis moet worden afgeraden bij patiënten met hartziekten (zoals hartritmestoornissen en angina pectoris). ONJUIST ONJUIST Bij patiënten met hartziekten - zoals hartritmestoornissen en angina pectoris – kan cannabis worden gebruikt maar dienen hoge doseringen cannabis vermeden te worden, vanwege de kans op het optreden van cardiovasculaire bijwerkingen (met name tachycardie). Tolerantie voor deze bijwerkingen treedt op binnen enkele dagen tot weken. De dosering mag slechts langzaam worden verhoogd op geleide van de effecten op het hart.

Contra-indicaties Afgeraden bij patiënten met aanleg voor psychotische stoornissen Terughoudendheid bij onderliggende psychische problematiek Terughoudendheid bij adolescenten t/m 24 jaar Bij patiënten met hartziekten hoge doseringen vermijden (op geleide cardiale effecten)

Kennisquiz Cannabis heeft meestal een positieve uitwerking op de stemming. JUIST JUIST Meestal heeft cannabis een positieve en prettige uitwerking op de stemming: een gevoel van kalmte, rust, tevredenheid, ontspanning en vrolijkheid. Sommige gebruikers noemen dit 'high' worden. Ook kunnen loomheid, honger, beter kleuren kunnen zien, beter horen en verlies van gevoel voor tijd en plaats optreden. Cannabis kan soms een negatieve uitwerking op de stemming hebben. De veranderde waarneming kan gevoelens van angst, paniek en verwarring veroorzaken. Ook kunnen rusteloosheid, slapeloosheid en waanvoorstellingen voorkomen. Deze bijwerkingen treden vooral op bij hoge doseringen en verdwijnen meestal binnen enkele uren na het gebruik. Er is geen blijvende schade gerapporteerd, ook niet na langdurig gebruik van cannabis. Bij medicinale toepassing van cannabis gebruikt men in het algemeen lage doseringen.

Kennisquiz Onervaren gebruikers moeten vaak wennen aan de (mogelijk) psychische effecten van cannabis. JUIST JUIST De psychische effecten van cannabis kunnen voor onervaren gebruikers beangstigend zijn. Aangeraden wordt het eerste gebruik plaats te laten vinden in een rustige omgeving en in het bijzijn van iemand, die de patiënt eventueel kan kalmeren. In het algemeen zijn de doseringen van cannabis bij medicinale toepassingen lager dan bij het recreatief gebruik . Bijwerkingen zoals 'high' of 'stoned' treden dan ook veel minder op.

Kennisquiz Gebruik van cannabis leidt niet tot verminderd reactie- en concentratievermogen. ONJUIST ONJUIST Het gebruik van cannabis kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden kunnen daarvan hinder ondervinden. Deelname aan het verkeer en het bedienen van machines wordt afgeraden.

Bijwerkingen Psychisch: ‘high’ en ‘down’ gevoelens, zelden psychotische Lichamelijk: moeheid, tachycardie, orthostatische hypotensie, hoofdpijn, duizeligheid, warmte of koude in handen en voeten, rode branderige ogen, spierverslapping, droge mond, bij roken: irritatie van de luchtwegen Ontwenningsverschijnselen tot nu toe niet beschreven bij patiënten (wel recreationeel)

Kennisquiz Dronabinol – een van de werkzame bestanddelen van cannabis - is te prefereren boven cannabis zelf. ONJUIST ONJUIST Zowel onderzoek als de praktijk geeft aanwijzingen dat de werking van cannabis effectiever is dan de werking van een vergelijkbare hoeveelheid individuele cannabisbestanddelen. Ook preklinische studies suggereren een gecombineerde en/of synergistische werking van de diverse cannabisbestanddelen.

Kennisquiz Een capsule is een goede toedieningsvorm voor cannabis. ONJUIST ONJUIST De toediening van cannabis in de vorm van een capsule is af te raden. De reden is dat de therapeutische werking van cannabis vooral wordt toegeschreven aan de gedecarboxyleerde cannabinoïden. De cannabinoïden zijn als zuren (bijvoorbeeld als tetrahydrocannabinolzuur (THC-zuur) en cannabidiolzuur (CBD-zuur)) aanwezig in cannabis en moeten voor het gebruik door verhitting gedecarboxyleerd worden om therapeutisch actief te worden. Daarom vindt voor het gebruik van cannabis een verhittingsstap plaats. Indien cannabis of THC/THC-zuur oraal wordt toegepast, moet bovendien rekening worden gehouden met een slechte absorptie vanuit het maagdarmkanaal en een groot first pass effect met een zeer wisselende werking als gevolg. Mogelijke toedieningsvormen van cannabis zijn: drinken van cannabisthee (partiële decarboxylatie) inhalatie van verhitte cannabis met een verdamper (volledige decarboxylatie) roken van cannabis (wordt - vanwege schadelijkheid voor de gezondheid – afgeraden)

Kennisquiz Inhaleren van cannabis leidt sneller tot een effect dan orale toediening van cannabis. JUIST JUIST De mate van opname van cannabinoïden in het lichaam wordt bepaald door de wijze van toediening. Bij inhalatie worden de cannabinoïden binnen enkele minuten via de longen in het bloed opgenomen en getransporteerd naar de hersenen. De maximale concentratie cannabinoïden in de hersenen wordt binnen vijftien minuten bereikt, hetgeen samenvalt met de piek van de psychologische en fysiologische effecten. De meeste effecten verzwakken na drie tot vier uur. De absorptie bij inhalatie is sterk individueel verschillend en hangt af van diverse factoren, waaronder de verhitting van de cannabis, het aantal inhalaties, de wachttijd tussen de inhalaties, de inhalatietijd en de longcapaciteit. Orale inname van cannabis resulteert in een langzame en onvoorspelbare absorptie van de cannabinoïden in het bloed. De (psychoactieve) werking wordt hierdoor 30 tot 90 minuten vertraagd en een maximum wordt pas bereikt na twee tot drie uur. De effecten houden vier tot acht uur aan. Dronabinolconcentraties in het bloed zijn bij orale inname slechts 25-30% van de concentraties na inhaleren. Dit wordt mede bepaald door een groot first-pass effect in de lever.

Dosering en gebruik Inhalatie Oraal Opname < 5 minuten 30 tot 90 minuten Maximaal effect < 15 minuten Na 2 tot 3 uur Werkingsduur 3 tot 4 uur 4 tot 8 uur Farmacokinetische verschillen tussen inhalatie en orale toediening van cannabis bij één toediening Werkzame bestanddelen als zuren; door verhitten worden zuren omgezet in therapeutisch werkzame stoffen

Kennisquiz Roken van cannabis moet worden afgeraden. JUIST JUIST De rook van cannabis bevat schadelijke verbrandingsproducten, waaronder kankerverwekkende stoffen en koolmonoxide. Frequent roken van cannabis gedurende een lange periode stelt de gebruikers bloot aan gezondheidsrisico's. Roken van cannabis kan de longfunctie aantasten (histopathologische wijzigingen van het longslijmvlies) en de weerstand tegen infecties verminderen. Regelmatige cannabisrokers kunnen faryngitis, rhinitis en COPD ontwikkelen. De schade door verbrandingsproducten kan men tot een minimum beperken door bij het inhaleren van cannabis gebruik te maken van een verdamper. Overigens moet men de gezondheidsrisico's door roken van cannabis afzetten tegen de ernst van de te behandelen aandoening.

Vernevelaars Volcano Medic®- Wetenschappelijk getest en gecertificeerd als medisch hulpmiddel (ong. 500 euro); huren via www.ncsm.nl voor 4 weken kosten €75 (na retour zenden €25 retour) Via www.kulutrading.com: (niet wet. getest!) verschillende (ook draagbare, handzame) vernevelaars, variërend van €83,95 tot €257 (excl. BTW+ administratie + verzendkosten) Via apotheek bestellen!

Kennisquiz De dosering van cannabis titreert men op geleide van de klachten. JUIST JUIST De dosering kan per individu verschillen. Vaak begint men met een lage dosering die op geleide van de klachten langzaam wordt verhoogd.

Dosering en gebruik Steady-state (max. effect) bij herhaalde toediening 1-2 weken Dagelijks gelijke dosis op een vast tijdstip Na 1-2 weken beoordelen en evt. bijstellen

Dosering en gebruik (thee) 0,5 gram (2 theelepels/1maatschepje) cannabis op 500 ml water; instructies in informatiebrochure Start met drinken van 1 kop thee (200 ml) ‘s avonds Na 1-2 weken resultaat onbevredigend, ‘s ochtends een extra kop thee Thee onvoldoende verlichting- overweeg inhalatie

Dosering en gebruik (inhalatie) 1 theelepel of ½ maatschepje in verdamper Verhitten en inhaleren (lichte mist, geen dikke wolken) Enkele min wachten tot volgende inhalatie Herhaal enkele keren- incl wachten tussen 2 inhalaties- tot gewenst effect (of bijw.) In begin 1 a 2 keer per dag Langzaam ophogen Voorzichtig bij wisselen tussen variëteiten In de praktijk kan de Cannabis in de verdamper nog een keer opnieuw gebruikt worden! Roken wordt afgeraden

Kennisquiz Cannabisgebruik leidt meestal tot verslaving. ONJUIST Over psychische afhankelijkheid bij therapeutisch gebruik van cannabis zijn geen gegevens bekend. Naar verwachting zal psychische en lichamelijke afhankelijkheid nauwelijks voorkomen bij verantwoord therapeutisch gebruik, zoals ook van opioïden bekend is. Kans op verslaving is wel aanwezig bij recreatief gebruik. Wees voorzichtig als er al eerder sprake was van verslaving. Lichamelijke afhankelijkheid treedt vooral op bij langdurig gebruik van hoge doseringen. Onthoudingsverschijnselen die kunnen optreden zijn met name milde vormen van rusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid en misselijkheid.

Kennisquiz Cannabis geleverd door de apotheek is van constantere kwaliteit dan die van de coffeeshop. JUIST JUIST De door de apotheek geleverde medicinale cannabis is geteeld onder gestandaardiseerde omstandigheden en heeft daardoor zeer constante producteigenschappen in tegenstelling tot de cannabis van de coffeeshop. De medicinale cannabis is onderzocht op identiteit, het gehalte van cannabinoïden, de microbiologische kwaliteit en de afwezigheid van pesticiden, zware metalen en andere toevoegingen en is gegarandeerd schoon. Wel moet men rekening houden met de beschikbaarheid van meerdere variëteiten medicinale cannabis in de apotheek, die in cannabinoïd-samenstelling en werking kunnen verschillen.

Vergoeding Cannabis Bron: www.ncsm.nl Voor 2015 nog strengere voorwaarden Patiëntenervaringen te lezen op www.pgmcg.nl

Bij juiste indicatie evt. vergoeding Geen andere optie? Bij gestelde diagnosen zoals ook aangegeven door bureau cannabis (zie website:www.cannabisbureau.nl) De Friesland is evt. ook bereidt verdamper te vergoeden Bij juiste indicatie evt. vergoeding

Kennisquiz Een patiënt - die cannabis krijgt voorgeschreven op recept - hoeft geen extra maatregelen te nemen als hij cannabis mee wil nemen op vakantie naar België. ONJUIST ONJUIST Cannabis valt onder de Opiumwet (lijst II), waardoor dezelfde regeling geldt als bij andere Opiumwetgeneesmiddelen: Voor verblijf in de landen - die het Verdrag van Schengen hebben ondertekend (Schengenlanden) – is voor vertrek een Schengenverklaring nodig. Deze is te downloaden van de website van het IGZ. De arts moet de Schengenverklaring ondertekenen en de inspectie moet de verklaring waarmerken. Hiervoor moet de inspectie uiterlijk twee weken voor vertrek de verklaring ontvangen. Voor verblijf in andere landen is toestemming nodig van de ambassade of het consulaat van het betreffende land in Nederland. Elk land heeft een eigen beleid als het gaat om het invoeren van geneesmiddelen voor persoonlijk gebruik. Indien men zonder een adequate verklaring in het bezit van medicinale cannabis naar het buitenland gaat, loopt men risico op strafvervolging. Het illegaal importeren, gebruiken en bezitten van (medicinale) cannabis wordt in vele landen streng bestraft.

Bijzonderheden Cannabis = dopingmiddel (groep III) Valt onder Opiumwet (lijst II) Reizen met Schengen of met verklaring wenden tot ambassade: verwijzen naar www.hetcak.nl

Kennisquiz De toediening van cannabis (THC, tetrahydrocannabinol) maakt het mogelijk de dosering van opioïden te verminderen bij gelijkblijvend effect. JUIST JUIST THC (tetrahydrocannabinol) en andere cannabinoïden versterken in belangrijke mate het effect van opioïden. Uit onderzoek blijkt dat bij gelijktijdige toediening van geringe hoeveelheden THC de dosis van de doorgaans gebruikte opioïden minimaal gehalveerd zou kunnen worden met gelijkblijvend analgetisch effect.

Interacties Cumulatieve effecten icm centraal dempende stoffen (verbeterd analgetisch effect gevonden icm opioïden, ook andere analgetica) Groot first-pass effect m.n. bij orale toediening i.a. mogelijk met andere geneesmiddelen die via leverenzymen en cytochroom P450 systeem worden afgebroken, vergrote biologische beschikbaarheid of verlaagde beschikbaarheid van THC krijgen

Ontwikkelingen Medicinale wietolie (alleen CBD), samenwerking Transvaal Apotheek in Den Haag met RUG en Universiteit Leiden (bedoeld voor kinderen met epilepsie die onvoldoende baat hebben met gangbare anti-epileptica) Namisol® orale tablet met THC: fase 2 klinische studies; mbv drug delivery technieken betrouwbare biologische beschikbaarheid

Voorlichting en begeleiding (1) Voorlichtings- en begeleiding Taak huisarts Taak apotheker bij juiste indicatie overwegen met patiënt Folder bij afleveren Rustige opbouw bespreken (per 2 wk) Indicatie registreren en zn advies welk recept Langer houdbaar… toedieningsvorm bijwerkingen met choco/koffiemelkpoeder Voorzorg 1e gebruik Beinvloeding reactievermogen 5 ipv 1 dag Bijstellen andere med? Vergoeding en hulp bij verdamper Relevante aandachtspunten bij de voorlichting en begeleiding van gebruikers van medicinale cannabis zijn: werking cannabis dosering cannabis wijze van toediening cannabis (inclusief instructie) bijwerkingen cannabis voorzorgsmaatregelen bij eerste keer gebruik van cannabis verslaving aan cannabis beïnvloeding reactievermogen mogelijke bijstelling van andere (pijn)medicatie versterking effect alcohol en andere versuffende middelen in combinatie met cannabis bereiken van 'steady state' situatie na ongeveer twee weken evaluatie cannabisgebruik cannabis in de apotheek versus cannabis in de coffeeshop vergoeding cannabis informatiebrochures en folders over cannabis adressen voor verkrijgen verdampers bewaarinstructies

Vaststellen beleid Afspraak 1 Allen bij 1 pt de optie bespreken Actie 1 Chronische pijn pt, misselijkheid/braken bij chemo AIDS, chronischer neurogene pijn oa MS Resultaatdoelstelling 1 Volgend FTO allemaal met iemand besproken en ervaring uitwisselen het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia

Vaststellen beleid Afspraak 2 Werken met info folder alvorens het uitschrijven van Bediol bij MS, chronische pijn. Actie 2 Bij wens tot gebruik pt folder geven Resultaatdoelstelling 2 Allen een folder uitgedeeld het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia

Vaststellen vervolg Evaluatie afspraken Volgend FTO Vaststellen aandachtspunten vervolg FTO Met VNN verslavingszorg omtrent benzo’s/alcohol? het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia

websites http://pgmcg.nl (Stichting Patiëntengroep Medicinale Cannabis) http://www.cannabisbureau.nl (overheid) http://www.bedrocan.nl (officiële leverancier) www.ncsm.nl (huren vernevelaar) www.hetcak.nl (schengen, reizen) www.cannabis.net.org

Bedankt voor de aandacht!

Inleiding Recente pijnstilling perikelen: Terugkoppeling van apotheek dat langdurig pcm niet wenselijk is… Blijkt dat in oudere populatie wellicht 2000 mg per dag max is Oudere oncologie patiënt, die morfinomimetica/nsaid niet verdraagt Aios-H heeft ervaring met Metamizol op IC… Blijkt helaas echt (nog) geen optie in 1e lijn Patiënt met ernstig therapie resistente diabetische polyneuropathie, vooral pijn in de benen Wellicht toch nog capsaïcine crème proberen? Lijkt niet erg effectief, doch indien wenselijk: 0,075% crème voorschrijven! capsaicïnecreme is effectief bij diabetsche polyneuropathie, osteoartrose en psoriasis: NNT 3,3-4,2. Let op 0.075%! Metamison minder mogelijk Langdurig gebruik paracetamol?

Aanbevelingen voor paracetamolgebruik Max dagdosering bij kortdurend gebruik (<1-2 weken) en maligne aandoeningen is 4 g. Bij langer durend gebruik 2,5 tot 3 g. Max dagdosering bij aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade is lager dan 2,5 g: afhankelijk aantal en aard 2 of 1,5 g.

Aanbevelingen voor paracetamolgebruik Risicofactoren: bestaande leverziekte, nierfunctiestoornis, hoge leeftijd, genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, laag lichaamsgewicht, vasten, slechte voedingstoestand, langdurig meer dan matig alcoholgebruik en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers Advies: creatinineklaring van 60-90 ml/min : 4 dd 500 mg, vanaf klaring van slechts 20-60 ml/min max 3 dd 500 mg

Capsicumcreme bij neuropathische pijn Werking niet opgehelderd Capsaïcine = hete bestanddeel rode peper, vermindert hvh substance-P in perifere sensorische neuronen, stimuleert de doorbloeding huid en veroorzaakt roodheid en prikkeling capsicumcrème 0,025 (jeuk)-0,075% in lanettecrème FNA, 4x daags/Qutenza® pleister Conclusie: gezien ongunstige balans effectiviteit/bijwerkingen beperkte plaats, evt als adjuvans