FTO 2015 vaginaal bloedverlies

Inhoud toets doelstellingen casus 1 indeling bloedverlies epidemiologie oorzaken bloedverlies de patient wanneer verwijzen medicamenteuze behandeling antwoorden toets

Toets

Doelstellingen indeling soorten bloedverlies oorzaken bloedverlies pluis / niet pluis gevoel medicamenteuze behandelopties

Casus 1 mevrouw A. 45 jaar altijd een regulaire cyclus gehad sinds 3 maanden geen cyclus herkenbaar veel vloeien en ook vaker, eigenlijk een rommeltje geen contact bloedingen kans op soa klein Wat is hier waarschijnlijk de oorzaak? Doe je lichamelijk onderzoek? Wat zijn de therapie mogelijkheden?

oorzaak: anovulatoire cycli lichamelijk onderzoek: ja behandeling: proverakuur ? NSAID Tranexaminezuur hormoonspiraal orale anticonceptie pil

Indeling bloedverlies hevig menstrueel bloedverlies: cyclisch te lang en/of te hevig > 80 ml stolsels groter 2 euromuntstuk dubbele bescherming doorlekken 40% werkverzuim laag Hb/ferritine   onregelmatig bloedverlies: geen cyclus meer herkenbaar

intermenstrueel bloedverlies: tussen de normale menstruaties in spotting contactbloeding: na coitus acuut hevig bloedverlies hevig bloedverlies met verzoek directe behandeling postmenopauzaal bloedverlies: 1 jaar na de laatste menstruatie

Epidemiologie hevig menstrueel bloedverlies 25-44 8.4 per 1000 45-49 16 onregelmatig bloedverlies 15-24 9 per 1000 40-49 9 intermenstrueel bloedverlies 25-34 9 per 1000 postmenopauzaal bloedverlies 50-59 7 per 1000 postcoitaal 18-44 5 per 1000

Oorzaken bloedverlies hevig menstrueel bloedverlies geen onderliggende afwijking > 50% hormonale ontregeling   myomen 7% leeftijd > 30 jr 3x zo vaak bij negroïderas toename van de oppervlakte van de wand cavum uteri verminderde contractie

koperhoudend IUD endometriumpoliep   geneesmiddelen orale anticoagulantia misoprostol SSRI's corticosteroiden tamoxifen stollingsstoornissen trombopenie/-pathie von Willebrand

Onregelmatig bloedverlies vaak geen specifieke oorzaak   eerste jaren na de menarche 50% anovulatoir > 5 jaar 80 % ovulatoir laatste jaren voor de meno pauze 6-8 jaar ervoor start anovulatoire cycli dreigende miskraam / EUG

endometriose endometrium carcinoom risico's: hormonale subsitutie met alleen oestrogenen non polyposiscolorectaal carcinoom obesitas in combinatie met DM hypertensie tamoxifen gebruik > 50 jaar- 4X zo hoog

oorzaken intermenstrueel bloedverlies infecties cervicitis- vooral contact bloedingen endometritis- tussentijdsbloedverlies PID chlamydia infectie!   endometrium poliep cervix carcinoom

medicatie zoals; hormonale anticonceptie maar ook Mirena en Implanon. -3 mnd oac normaal - 10.7 % spotting chlamydia infectie - 29.2 % spotting   -6 mnd oac normaal -19 % spotting rokers -23 % spotting  

  oorzaken post menopauzaal bloedverlies endometrium carcinoom 8% stijging met de leeftijd, 80 jaar 23.8 % endometrium poliep 21% endocervicale poliep 9% geen oorzaak gevonden 52 % normaal of inactief endometrium

De patiënt Anamnese aard van het bloedverlies specifieke oorzaken post menopauze lichamelijk onderzoek   wanneer wel/niet? niet bij jonge vrouw eerste 5 jaar na de menarche vrouwen met intermenstrueel bloedverlies bij oac als er geen sprake is van contact bloedingen als SOA uitgesloten is

de rest wel. Maar wat dan? vaginaal toucher volstaat bij; hevig menstrueel bloedverlies (zonder intermenstrueel of contactbloedingen) In alle andere gevallen; inspectie vulva en perineum speculum onderzoek vaginaal toucher bij buikpijn ook abdomen

aanvullend onderzoek chlamydia test (gonorroe) temperatuur; bij verdenking PID zwangerschaps test cervix cytologie contact bloedingen afwijkingen cervix bij lichamelijk onderzoek onverklaarbaar tussentijds bloedverlies (geen infectie, oac of laesies) vrouwen in de postmenopauze

menstruatie kalender (aard/patroon) menstruatie scorekaart (hoeveelheid bloedverlies) transvaginale echografie bij afwijkend vaginaal toucher (zwellingen) eerste helft cyclus zijn intra cavitaire afwijkingen beter te beoordelen In de postmenopauze mag het endometrium dikte niet >4 mm zijn!   laboratorium onderzoek Hb APTT,PT, trombocyten

Wanneer verwijzen ? reproductieve levensfase onvoldoende effect behandeling echoscopische afwijkingen Tamoxifen gebruik aanhoudende contactbloedingen afwijkende cervixcytologie stollings afwijkingen Postmenopauze endometrium dikte >4 cm recidief of persisteren postmenopauzaal bloedverlies  

Medicamenteuze behandeling Hevig vaginaal bloedverlies (reproductieve levensfase) zonder onderliggende oorzaak   Verschillende medicamenteuze opties: Niet-hormonaal: Hormonaal: NSAID’s - Combinatiepil Tranexaminezuur - Progestagenen Geen voorkeur meer uitgesproken! ‘Shared decision’ Hormoonspiraal lijkt meest effectief om bloedverlies te verminderen, goed vergelijkend onderzoek niet aanwezig

NSAID’S verminderen bloedverlies, pijnstillend gebruik alleen noodzakelijk gedurende de 3 dagen met de hevigste klachten geen verschil in effectiviteit in vermindering bloedverlies bijwerkingen: maagdarmklachten, hoofdpijn, bijwerkingen op cardiovasculair gebied

Doseringen van NSAID’s (volwassenen) Geneesmiddel Oraal Rectaal Ibuprofen 3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet) 3-4 dd 500 mg zetpil Naproxen 2 dd 250-500 mg (tablet) 2 dd 1 zetpil 250-500 mg Diclofenac 2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet) of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende maximaal 1-2 dagen 2-3 dd 25-50 mg zetpil of zo nodig 2 dd 1 zetpil 100 mg gedurende maximaal 1-2 dagen

Tranexaminezuur vermindert bloedverlies door remming afbraak fibrinestolsels gebruik beperkt tot de 3 dagen met de hevigste klachten evt. combineren met NSAID’s niet combineren met oestrogeen bevattende hormonale anticonceptie bijwerkingen; misselijkheid, braken, diarree, zelden trombo- embolie gebruik < 15 jaar off-label CI: aandoeningen met verhoogd risico op trombo-embolie of veneuze trombo-embolie bij familieleden dosering: 3dd 1000mg eGFR 30-50 ml/min: 15mg/kg 2dd eGFR 10-30 ml/min: 15mg/kg 1dd Tranexaminezuur lijkt effectiever te zijn dan NSAID’s in het verminderen van het bloedverlies

Combinatiepil (voorkeur pil met 30 mcg oestrogeen/150 mcg levonorgestrel) vermindert bloedverlies kan ook zonder stopweek bijwerkingen: hoofdpijn, intermenstrueel bloedverlies CI: vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken, doorgemaakt HVZ of veneuze trombo-embolie, migraine met aura in combinatie met roken, hormoonafhankelijke tumoren, bepaalde geneesmiddelen Evalueer gebruik na 3-6 maanden en beoordeel of continuering wenselijk is Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder specifieke oorzaak

Progestagenen hormoonspiraal: bloedverlies vooral de eerste 3 maanden na plaatsing onregelmatig oraal progestageen: acuut hevig bloedverlies: - lynestrenol 1dd 10 mg ged. 5-10 dagen - start desgewenst aansluitend met hormonale medicatie, zonder onttrekkingsbloeding af te wachten (spotting mogelijk) - evt. tranexaminezuur (lijkt minder effectief)

Hevig menstrueel bloedverlies door myomen NSAID’s tranexaminezuur combinatiepil hormoonspiraal (als uterus niet fors vergroot) Hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal aanvullend NSAID’s en/of tranexaminezuur gedurende 3 dagen verwijdering spiraal  

Abnormaal vaginaal bloedverlies door medicatie aanpassing medicatie (anticoagulantia, misoprostol, cortico- steroiden en SSRI’s) - evt 1 maand een oraal oestrogeen bij geven bij onregelmatig bloedverlies en spotting bij anticonceptiemethoden met alleen progestageen (werkgroep: estradiol 1mg 1dd, ervaring, niet wetenschappelijke onderbouwd, voorzichtigheid!) bij onregelmatig bloedverlies bij gebruik combinatiepil > 3 maanden staken en overgaan op andere combinatiepil of andere vorm van anticonceptie Bij postmenopauzaal bloedverlies behandel afwijkingen na uitsluiten van endometriumcarcinoom met transvaginale echoscopie  

Antwoorden toets   vraag 1: onjuist vraag 2: juist vraag 3: onjuist vraag 4: onjuist vraag 5: juist vraag 6: onjuist vraag 7: juist

vragen ?