Hernia cicatricalis Watchful waiting, is it safe? Emma Rademaker

“Watchful waiting in incisional hernia, is it safe?” Hernia cicatricalis Operatieve therapie “Watchful waiting in incisional hernia, is it safe?” Methoden Resultaten Discussie Conclusie

Hernia cicatricalis Uitstulping van peritoneum (met/zonder buikinhoud) door een onderbreking van de buikwand ter plaatse van operatielitteken Incidentie: 4000 operaties/jr in NL Na laparotomie: 3-20% Na laparoscopie: 2-15% Risicofactoren: Beïnvloeden wondherstel Patiënt (obesitas, leeftijd) Chirurgisch (midline, sluitingstechniek) Post-operatief (wondinfectie) Diagnose: A/LO(/Echo/CT) Any gap in the abdominal wall, with or without a bulge in the area of the postoperative scar, that can be seen or palpated on clinical examination or imaging Tot 32% in 10 jaar. Incidentie zo’n 4000 operaties per jaar in NL Kan nog jaren na operatie ontstaan. Risico x2 bij SSI. Risicofactoren: Samenspel van veel verschillende risicofactoren: Patient, techniek, postoperatief beinvloeden het ontstaan van een hernia cicatricalis. (Leeftijd>65jr (minder collageen opbouw), atherosclerose, geslacht, diabetes, obesitas(verhoogde druk maar ook verminderde wondperfusie door obesitas geassocieerde ziekten bv DM die wondperfusie verminderen en verhoogd risico op SSI geven), nierfalen, vitdef, proteinedef, immunosuppresie, roken, AAA, eerdere hernia’s, bindweefselziekte. Blijkt dat patienten met HC veranderd collageenmetabolisme hebben.) Chirurgisch: met name upper midline en transversale incisies. Een langzaam oplossende hechting beter. Simpele running suture beter. Postoperatief: SSI en factoren die intraabdominale druk verhogen: post-op ieus, hoesten, braken, mechanische beademing LO: Abdominal buldge tpv operatielitteken. Echo: bevestigen diagnose. Beeld: gat in de fascie met uitstulpende inhoud. Vergroot bij veranderen houding/hoesten. Intestinale structuren zichtbaar door peristaltische beweging, omemtum is stationar en highly reflective. Indicaties meer gedetailleerde beeldvorming: obesitas, recidief, grote hernia’s met loss of domain (abdominale viscera permanent uit abdomen in de breukzak), Patienten met pijn in buikwand maar klinisch geen breuk.

Hernia cicatricalis Incidentie klachten/complicaties: weinig bekend Klachten: 20-50% pijn/ cosmetisch/ huidafwijkingen Complicaties: Strangulatie/ incarceratie Operatie indicaties: Pijn: 50-78% Complicaties: 6-15% Behandeling: Watchful waiting of operatieve therapie Wat zijn nou de problemen bij zo’n hernia cicatricalis? Meeste hernia’s asymptomatisch. Eigenlijk vrij weinig bekend over symptomatologie. Veel gerapporteerd over na chirurgie maar niet zoveel over de indicaties voor chirurgie. Huid: door druk gerelateerde trombose van capillairen en atrophische spierfibrose in grote/lang bestaande hernia’s. Strangulatie: Afsluiting van de bloedaanvoer waarbij darm necrotisch kan worden. Incarceratie inklemming met mogelijk obstructie. Gerapporteerd 78% repair vanwege symptomen, maar ook studies waarin tot bijna de helft asymptomatisch. 6-15% repairs vanwege strangulatie of obstructie. Chirurgische behandeling: belangrijkste is afwegen van risico’s van chirurgie t.o.v. risico op complicaties. als risico van anesthesie haalbaar en technisch goed te doen, dan opereren. Anders verschillende factoren afwegen: risico operatie, leeftijd, wens patient, grootte van fasciedefect tov de hernia, technisch moeilijk. Maar wat er nou gebeurd bij dat afwachten is onbekend. Afwachten in de hoop dat je niet hoeft te opereren. Operatieve therapie/ afwachten: Asymptomatisch Anesthesie mogelijk, technisch niet ingewikkeld  opereren Afwegen factoren Behandeling bestaat dan uit watchful waiting of operatieve therapie. Keuze afhankelijk van of er klachten zijn, maar dus ook niet symptomatische hernia’s worden geopereerd. Niet opereren vanwege conditie van de patient.

Operatieve therapie < 3cm. primair sluiten Mesh: Open/Laparoscopisch Operatiecomplicaties Recidief: 2-36%, mean 15% Chronische pijn (>3mnd): 10-20% Operatierisico’s en daadwerkelijke incidentie klachten en complicaties is niet bekend  Watchful waiting? Wondinfectie 6-10%, mesh infectie 1-4%, seroomvorming 30%, hematoom 7,5%, fistels 0,5-3.5%, mesh explanation 5,1%. Primair sluiten vs mesh repair: recidief 12- 54%, bij open mesh tot 2-36%. Gemiddeld recidief ong. 15%. Open: onlay/inlay/sublay. Inlay niet aangeraden want hoog recidief en veel complicaties, minder sterk. Onlay: subcutane prefasciale ruimte, recidief tot 14% maar veel wondinfecties/seroom. Sublay: mesh over posterieure rectusschede en peritoneum. Als hernia groot en posterieure schede niet kan worden gesloten dan als bridge. Sublay is gouden standaard, maar moeilijker dan onlay en langere operatieduur. Laparoscopisch ongeveer gelijke recidief kans (heel laag gerapporteerd in zeer gespecialiseerd centrum, plus meest belangrijke factor in prognose recidief kan blijkt ervaring chirurg en niet het soort behandeling) Voordelen: minder perioperatieve complicaties en verkorte ziekenhuisopname. Maar cosmetisch minder (breukzak niet geexideerd, defect niet gelsoten, en minder goed mogelijk bij grote hernia’s, caudale hernia’s. Sommige studies 4% recidief aangetoond, maar zeer gespecialiseerde centra. Pijn: inflammatie reactie op mesh/zenuwschade; niet duidelijk of dit relatie heeft met preoperative symptoms. Vw. Die chronische pijn schiet je het doel min of meer voorbij, want meeste behandelingen vw pijn. Vanwege operatierisico’s en onbekende incidentie van complicaties, is er best wat te zeggen voor watchful waiting, maar de vraag is of dit mogelijk is?

Single-center retrospectieve cohort studie Inclusie: alle patiënten met hernia cicatricalis 2004-2009 Minimaal 3 jaar follow up Exclusie: strangulatie/obstructie bij eerste presentatie Surgery, Volume 157, Issue 2, 2015, 297 - 303 Follow up minimaal 3 jaar anders geexcludeerd, verder exclusiecriterium was nog: Patienten met strangulatie/obstructie bij eerste presentatie werden geexcludeerd, omdat WW in deze geen optie was. Mediane follow up 68 jaar.

Methoden Primair 2 groepen: Watchful waiting en operatieve therapie Secundair: crossovers: WW  OT Data: Patiëntgegevens: Leeftijd, geslacht, BMI, roken, initiële ingreep, medische VG Omvang hernia, symptomen bij presentatie Eindpunten: Crossovers, oorzaak Morbiditeit en mortaliteit na ingreep Crossovers: WW die uiteindelijk tijdens follow up toch operatie nodig hadden; Crossovers is dan beeldend voor morbiditeit in watchful waiting groep.Morbiditeit en mortaliteit wordt vergeleken tussen crossover en directe operatie, wat dus echt beschrijft of het veilig is om te wachten

Resultaten

Resultaten Follow up: mediaan 68 mnd. WW: 38% asymptomatisch, 23% obesitas, 22% comorbiditeit, 11% weigeren OT, 4% grote omvang hernia Patiëntgegevens: Leeftijd: WW 58 jaar (SD 13.0), OT 53 jaar (SD 13.2)  P = 0.009 Roken: WW 19,8%, OT 34%  P = 0.020 Initieel gastro-intestinale ingreep: WW 64.1%, OT 51%  P = 0.034 Redenen voor WW: asymptomatisch 38%, obesitas en comorbiditeit 23%/22%, 11% weigeren OT, 4% grote omvang hernia Ondanks dat initieel is gekozen voor een ander beleid: WW vs OT zijn de patiëntengroepen eigenlijk vrij homogeen qua patientgegevens en herniagegevens. Dus of geen goede weerspiegeling van patientengroepen o.b.v. Deze gegevens. Of wisselend beleid.

Resultaten

Resultaten 67% WW nooit operatie nodig 33% crossovers WW  OT 24% acute chirurgie vanwege complicatie (8% totale WW groep) 38% pijnklachten 12% toename hernia omvang *asymptomatisch: 31% crossovers WW  OT Mortaliteit Tijdens follow-up: WW 23%, OT 13% 67% dus geen operatie, geen risico’s die horen bij operatie. Mediaan crossovertijd 21 weken. Acute chirurgie mediaan 1 maand. Pijnklachten mediaan 7 maanden. Toename hernia omvang: cosmetisch. Bij asymptomatische patienten -> 31% crossover van WW naar OT groep Crossovers: in principe geen probleem, want dat is het principe van watchful waiting, je blijft conservatief tenzij iets optreedt. Maar dit zegt mogelijk wel iets over incidentie van problemen bij hernia cicatricalis. WW dus 8% incarceratie/strangulatie, tov bijvoorbeeld 0.3-3% per jaar cumulatief bij hernia inguinalis. Dus bij asymptomatisch ontwikkelen ook veel patienten uiteindelijk problemen. Moeilijk te zeggen wie (asymp danwel symp) uiteindelijk operatie nodig gaat hebben. Van aspymp: ook 1 vd 12 acute chirurgie.

Resultaten Aan het aantal crossovers is in principe te zien hoe het zit met de morbiditeit bij de watchful waiting groep. Maar dan weet je nog niet of de vertraging tot operatieve ingreep problemen geeft. Dus om echt te onderzoeken hoe veilig watchful waiting is, werd gekeken na de morbiditeit en mortaliteit tussen de crossover groep en de primaire OT groep. Overall morbidity in OT groep is 17%, t.o.v.

Discussie Onderzoeksdesign: Retrospectief Verdeling WW/OT groepen niet gestandaardiseerd WW: hogere leeftijd, obesitas/comorbiditeit en hogere mortaliteit  hoogrisicogroep? In OT groep geen acute operaties Geen lange termijn uitkomstmaten (pijn/recidief) Niet gestandaardiseerd. o.b.v. Patient en herniagegeven groepen niet significant verschillend, alleen wel primair anders verdeeld. In OT groep geen acute operatis, in de crossover groep wel. Belangrijke complicaties in peri-op mogelijk daaraan ten grondslag, maar dat is natuurlijk het mogelijke effect wat watchful waiting kan hebben, het was voorheen niet duidelijk of het een risico geeft om te wachten, dat blijkt er dus wel te zijn. Als je voor watchful waiting kiest dan kies je voor een risico op het ontwikkelen van complicaties die dan geopereerd moeten worden. Maar wel voorkom je bij 2/3 operatieve therapie weegt dit op tegen de complicaties bij crossovers. Operatie zelf heeft ook een risico op complicaties etc, als je dit bij 2/3 dan niet hoeft, weegt dit dan op?

Conclusie Hernia cicatricalis veelvoorkomend na operatie Incidentie symptomen/complicaties niet bekend Watchful waiting/ operatieve therapie Watchful waiting  1/3 alsnog operatieve therapie Uitstel operatieve therapie  meer complicaties/morbiditeit Maar 2/3 geen operatieve therapie nodig