Borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten Dineke Feenstra PTC De Viersprong 7 oktober 2008

Inhoud presentatie Borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten? Borderline PS bij adolescenten: diagnostiek Borderline PS bij adolescenten: behandeling

Algemene criteria persoonlijkheidsstoornis Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedrag dat duidelijk afwijkt van de verwachting binnen de cultuur van het individu. Het duurzame patroon is star (inflexibel) en pervasief in de meeste persoonlijke en sociale situaties. Het blijvend patroon leidt tot klinisch significant lijden of beperkingen in sociale beroepsmatige, of andere belangrijke gebieden van functioneren. Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan ten minste teruggevoerd worden naar de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet beter toe te schrijven aan een uiting of consequentie van een andere psychische stoornis. Het blijvend patroon is niet te wijten aan de directe fysiologische effecten van een middel of aan een algemene medische toestand.

Persoonlijkheidsstoornissen Cluster A: Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Cluster B: Theatrale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Cluster C: Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) Criteria BPS volgens DSM-IV-TR (minimaal 5 van de 9): Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties Identiteitsstoornis Impulsiviteit Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie Affectlabiliteit Chronisch gevoel van leegte Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen

Borderline PS bij adolescenten? PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden (DSM-IV-TR, p. 687): Wees voorzichtig Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as I stoornissen of ontwikkelingsfenomenen Het volstaat dat er gedurende 1 jaar aan de criteria van de PS voldaan werd Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

Borderline PS bij adolescenten? Toch wordt de diagnose vaak niet gesteld: Men weet vaak niet dat de diagnose gesteld mag worden. Men denkt dat persoonlijkheidsstoornissen bij jongeren niet voorkomen, want persoonlijkheid zou nog veranderlijk zijn. De trekken zijn normaal in de adolescentiefase (vb. Identiteitsverstoring). Uit niet-wetenschappelijk kleinschalig onderzoek: Slechts 2% van de psychiaters geeft aan wel eens de diagnose vast te stellen bij personen onder de 18. Bij de laatste 20 aanmeldingen was geen enkele PS vastgesteld voor aanmelding. Na de intake werden 12 jongeren gediagnosticeerd met een PS.

Borderline PS bij adolescenten? Persoonlijkheidsstoornissen kunnen op een betrouwbare manier worden vastgesteld bij adolescenten. Persoonlijkheidsstoornissen komen in gelijke mate voor bij adolescenten als volwassenen. 10-15% van de adolescenten (uit de normale populatie) lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis Bijna alle specifieke PS komen in dezelfde frequentie voor bij adolescenten als volwassenen. Men ziet eenzelfde patroon van co-morbiditeit bij deze persoonlijkheidsgestoorde adolescenten als bij volwassenen.

Prevalentie PS bij adolescenten Cluster A 5,9% Paranoïde PS 3,3% Schizoïde PS 1,1% Schizotypische PS 1,7% Cluster B 7,1% Borderline PS 2,4% Theatrale PS 2,5% Narcistische PS 3,1% Cluster C 4,9% Ontwijkende PS 2,0% Afhankelijke PS 2,2% Obsessief-compulsieve PS Totaal 14,4%

Borderline PS bij adolescenten? Persoonlijkheidsstoornissen kunnen op een valide manier worden vastgesteld bij adolescenten. Persoonlijkheidspathologie bij adolescenten laat eenzelfde structuur zien als persoonlijkheidspathologie bij volwassenen. Adolescenten met een PS hebben beduidend meer kans op een heel cluster van ernstige problemen, dan jongeren zonder PS. In vergelijking met jongeren zonder stoornis of alleen een as I stoornis, hebben jongeren met een PS meer kans om als volwassene verschillende problemen te krijgen. Diagnostische stabiliteit = laag voor specifieke PS, maar hoog voor algemene PS.

Adolescentie algemeen Verschillende veranderingen: biologisch, cognitief, emotioneel, sociaal Deze veranderingen zorgen voor uitdagingen: Opnieuw vormgeven van relaties met ouders en broers/ zussen Zorg dragen voor eigen gezondheid en uiterlijk Vrije tijd zinnig besteden Intimiteit en seksualiteit Contacten met vrienden Deze veranderingen hebben ook invloed op de omgeving van de adolescent

Adolescentie: wanneer gaat het fout? Veranderingen komen te snel Er is een opeenstapeling van ontwikkelingstaken Er is geen veilige haven Familiepatronen raken verstard Er is een interactie tussen ontwikkelingstaken en persoonlijkheidstrekken (in de adolescent of met de ouder)

Adolescentie en PS Adolescentie verklaart niet de PS, maar werkt als een katalysator voor de escalatie van maladaptieve persoonlijkheidstrekken naar een (full blown) persoonlijkheidsstoornis.

Wanneer denk je aan een PS bij een adolescent? Pathologie: er is sprake van een afwijkend patroon van gedragingen, gedachtes en gevoelens. Vaak zowel internaliserende als externaliserende problematiek. Pervasief: klachten komen op verschillende terreinen van het leven voor: zowel thuis, op school als in relaties en vriendschappen. Persistent: de klachten bestaan al langere tijd, meer dan 1 jaar.

Een casus Vanwege privacy redenen is deze informatie uit de presentatie gehaald.

Diagnostiek van PS bij adolescenten Bij vermoeden van persoonlijkheidsproblematiek: grondige assessment! Ontwikkelingsgeschiedenis Meerdere informanten (adolescent, ouders, broers/zussen, leraren) (Semi)-gestructureerd interview (SCID-I/ SCID-II) Persoonlijkheidsvragenlijsten (MMPI-A, SIPP, …) Projectief materiaal (Rorschach, TAT, Tekeningen)

Diagnostiek van PS bij adolescenten Vanuit diagnostiek: Komen tot dynamische formulering Behandeldoelen opstellen Valkuilen opstellen Psycho-educatie

Dynamische formulering Casus Vanwege privacy redenen is deze informatie uit de presentatie gehaald.

Behandeldoelen Commitment Vermindering van psychiatrische klachten Vermindering van zelfdestructief gedrag Verbeteren van interpersoonlijke relaties Werken aan ontwikkelingstaken

Behandeling van BPS bij adolescenten Hier weten we eigenlijk weinig over. Weinig adolescent specifieke behandelmodellen. (uit review blijkt slechts 1 van 25 behandelmodellen is specifiek voor adolescenten) Geen evidence based behandelmodel voor de behandeling van persoonlijkheidsgestoorde adolescenten. Persoonlijkheidsgestoorde adolescenten is een groep waarnaar weinig onderzoek gedaan is. In de richtlijnen worden adolescenten buiten beschouwing gelaten, zowel in Nederland als internationaal gezien. Wel zijn er enkele boeken: Bleiberg, 2001; Miller et al, 2007; Freeman & Reinecke, 2007.

Behandeling van BPS bij volwassenen Uit: Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008) Psychotherapie Ambulant individueel (+ groep): DGT, SGT Dagklinisch: MBT (+ Farmacotherapie)

Behandeling van BPS bij volwassenen Uit: Cochrane review, 2006 Dialectische gedragstherapie (Linehan, 1991) Mentalization based treatment (Bateman & Fonagy, 1999, 2004, 2006)

Dialectische gedragstherapie (DGT) Grootste probleem: emotieregulatie Gebaseerd op cognitieve gedragstherapie Verschillende modules: Oplettendheid: vat krijgen op je geest Intermenselijke effectiviteit Emotieregulatie Verdragen van crises Ambulant individueel, + groep Empirische evidentie voor effectiviteit van DGT (Koons, 2001; Linehan, 1991, 1999, 2001; Turner, 2000; van den Bosch, 2002) Aangepaste versie voor adolescenten.

DGT voor adolescenten Ouders nemen deel in vaardigheidsgroepen Uit: Miller, Rathus en Linehan, 2007 Ouders nemen deel in vaardigheidsgroepen Kortere behandeling Simpelere hand-outs Simpeler dagboek Systeemtherapie (zo nodig) Extra vaardigheden die relevant zijn voor ouders en broers/ zussen Telefonische consulten voor ouders Nieuwe module: ‘walking the middle path’

Mentalization based treatment (MBT) Grootste probleem: beperkt mentaliserend vermogen Psychodynamisch georiënteerde behandeling Gebaseerd op hechtingstheorie Doel: verbeteren van vermogen tot mentalisatie Dagklinische behandeling (18 maanden) Empirische evidentie voor effectiviteit van MBT (Bateman, 1999) Aangepaste versie voor adolescenten: MBT-A

MBT voor adolescenten Kan een adolescent mentaliseren? Systeemtherapie; ook gezin, school, justitie, politie, vrienden worden bij de behandeling betrokken Ontwikkelingstaken worden bij de behandeling betrokken

Samengevat BPS bij adolescenten kan voorkomen. Goede diagnostiek is belangrijk. Zet de PS in het perspectief van de ontwikkelingsfase. Behandeling is mogelijk, denk o.a. aan DGT en MBT.

Contact dinekefeenstra@deviersprong.nl www.deviersprong.nl Email: dinekefeenstra@deviersprong.nl Website: www.deviersprong.nl www.vispd.nl