Sociaal-economische verschillen in bewegen en voeding - de rol van de leefomgeving De GLOBE studie drs. C.B.M. Kamphuis, dr. F.J. Van Lenthe, dr. K. Giskes, dr. M. Huisman, prof. ir. J. Brug, prof. dr. J.P. Mackenbach Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam

Deze presentatie Bewegen Onderzoeksvragen en methoden Resultaten Conclusie Voeding

Theoretisch model - GLOBE Sociaal-economische status (SES) Individuele SES (buurt SES) (On)gezond gedrag lichaamsbeweging voeding roken Buurtfactoren fysiek: veiligheid, aantrekkelijkheid, faciliteiten sociaal: sociale cohesie, sociaal netwerk Individuele factoren Individuele cognities, Theory of Planned Behaviour (attitude, sociale support, sociale norm, eigen-effectiviteit)

Specificiteit in uitkomstmaten Onderzoeksvragen Zijn er sociaal-economische verschillen in specifieke vormen van bewegen? Welke omgevingsfactoren zijn geassocieerd met bewegen en zijn deze scheef verdeeld over SES-groepen? In hoeverre dragen omgevingsfactoren bij aan de verklaring van sociaal-economische verschillen in bewegen? Specificiteit in uitkomstmaten

GLOBE – onderzoeksmethoden 1. Kwalitatief, exploratief onderzoek: focusgroepstudie 2. Literatuuronderzoek: wat is bekend over omgevingsdeterminanten van lichaamsbeweging en groente- en fruitconsumptie? 3. Kwantitatief onderzoek: grootschalige postenquête in 2004  voor kwantificeren van bijdrage omgevingsfactoren aan gezondheidsgerelateerd gedrag 4. Systematische audit van buurten: ‘objectief’ verzamelen van buurtkenmerken door veldstudie  het veld in!

SES, omgeving en bewegen

Kwalitatief onderzoek: focusgroepen Methoden Design: 2 groepen met laagopgeleiden uit minder welvarende buurten van Eindhoven (‘laag-SES’), 2 groepen met hoogopgeleiden uit welvarende buurten (‘hoog-SES’) Centrale vragen: Bewegen in vrije tijd? Waarom wel/niet? Spelen ook factoren die buiten u zelf liggen (‘omgeving’) een rol? Resultaten Overeenkomsten SES-groepen: Belang van support van familie en vrienden Verschillen: - Laag SES: buurt niet aantrekkelijk voor bewegen, onveiligheid, afstand tot sportvoorzieningen - Hoog SES: goede toegankelijkheid van sportfaciliteiten, bijv. op werk

Literatuurstudie: Omgeving-bewegen 47 studies van Medline, PsycInfo, Embase and Social scisearch Sociale steun en iemand hebben om samen mee te bewegen waren geassocieerd met veel beweeguitkomstmaten (wandelen in de buurt, fietsen, matig intensief bewegen, intensief bewegen/sporten, wandelen/fietsen voor vervoer, inactieve leefstijl). Minder consistent bewijs voor beschikbaarheid en toegankelijkheid van recreatieve faciliteiten; alleen voor wandelen wat bewijs voor aantrekkelijkheid van de omgeving Conclusie: bewijs voor fysieke omgevingsdeterminanten van bewegen is beperkt. (Source: Vos et al. (2007) Obesity Reviews)

Kwantitatief: GLOBE postenquête 2004 Vragenlijst per post - 16 pagina’s, 53 vragen N=6412, totale response 62% N= 4323, deelnemers uit 1991 (response 65%) N= 2054, nieuwe sample (response 55%) The

GLOBE postenquête 2004 SES: hoogst genoten opleiding, netto maandinkomen Gezondheidsgerelateerd gedrag: beweging (Squash-vragenlijst, Wendel-Vos et al., 2003), fruitconsumptie en groenteconsumptie (Bogers et al., 2004), roken (Mudde et al. 2000) Buurtfactoren:  esthetiek: “Mijn buurt is niet aantrekkelijk om te bewegen” faciliteiten: “Er zijn onvoldoende sportfaciliteiten bij mij in de buurt” veiligheid: “Het is onveilig in mijn buurt” sociaal netwerk, sociale cohesie, thuis voelen in de buurt (3 factoren uit factoranalyses van 13 items) Factoren m.b.t. huishouden: materiele en sociale deprivatie, financiële problemen, woonomstandigheden Individuele factoren: psychosociale cognities uit Theory of Planned behaviour (Fishbein & Ajzen, 1980), bijv. attitude, sociale norm, eigen-effectiviteit en intentie tot regelmatig bewegen (“minimaal 30 min/dag”)

Studie 1: SES - niet sporten SES: opleiding en inkomen Sporten: ‘nee, <10 min/week’ (N=1989), vs. ‘ja, minimaal >10 min/week’ (N=2021) Resultaten: Laag-SES 4x groter risico om helemaal niet te sporten dan hoog-SES (OR=4.34; 95% CI: 3.22-5.85; gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) (Source: Kamphuis et al. (2008) Med Sci Sports Exerc, 40(1): 71-81.

Factoren geassocieerd met niet-sporten en met lage SES Sign. associatie met niet-sporten Geen associatie Buurt - Onveilige buurt, Onaantrekkelijke buurt, - Klein sociaal netwerk, Weinig sociale cohesie, Niet thuis voelen in buurt - Onvoldoende faciliteiten - Slecht weer Huishouden - Financiële problemen, - Sociale deprivatie - Geen auto in bezit Individuele cognities m.b.t. 30 min/dag bewegen Weinig positieve uitkomstverwachtingen (bijv. goed voor conditie, plezier in sporten, meer tevreden met lichaam) - Veel negatieve uitkomstverwachtingen (bijv. kost te veel tijd, kost te veel geld, bang voor blessures) - Weinig sociale steun, Geen sociale norm, Geen modelling door bekenden - Lage eigen-effectiviteit, - Geen/twijfel intentie

Factoren geassocieerd met niet-sporten en met lage SES met hoge SES Sign. associatie met niet-sporten Geen associatie Buurt - Onveilige buurt, Onaantrekkelijke buurt, - Klein sociaal netwerk, Lage sociale cohesie, Niet thuis voelen in buurt - Onvoldoende faciliteiten - Slecht weer Huishouden - Financiële problemen, - Sociale deprivatie - Geen auto in bezit Individuele cognities m.b.t. 30 min/dag bewegen - Weinig positieve uitkomstverwachtingen (bijv. goed voor conditie, plezier in sporten, meer tevreden met lichaam) - Veel negatieve uitkomstverwachtingen (bijv. kost te veel tijd, kost te veel geld, bang voor blessures) - Weinig sociale steun, Geen sociale norm, Geen modelling door bekenden - Lage eigen-effectiviteit, - Geen/twijfel intentie

Studie 1: SES - niet sporten ORs Model 1: age, sex Model 2: + neighbourhood Model 3: + household Model 4: + individual Model 5: + neighbourhood + household + individual 1 hoog 2 3 4 laag SES (Source: Kamphuis et al. (2008) Med Sci Sports Exerc, 40(1): 71-81.

Studie 1: SES – niet sporten Conclusies/aanbevelingen: Voor interventies/beleid Strategieën ter reductie van sociaal-economische verschillen in sporten moeten zich ook op omgevingskenmerken richten, met name op attractiviteit en veiligheid en de sociale omgeving Voor onderzoek Onderzoek nodig naar hoe factoren m.b.t. buurt, huishouden en individu elkaar beïnvloeden (Source: Kamphuis et al. (2008) Med Sci Sports Exerc, 40(1): 71-81.

Studie 2: Relatief belang van omgevings- en individuele factoren voor 2 sport-uitkomstmaten Twee uitkomstmaten sportdeelname (berekend uit duur/dag en frequentie/week): ‘ja, ten minste 10 minuten per week’ (50%) vs. ‘nee, sport helemaal niet’ ‘ja, sport naar aanbeveling’ (17%) vs. ‘nee, minder dan aanbeveling’ (aanbeveling = minimaal 20 minuten/dag op minimaal 3 dagen/week) Resultaten: ‘wel’ vs. ‘helemaal niet sporten’: Buurt belangrijk!  attractiviteit, veiligheid en de mate van sociale cohesie in een buurt  ook individuele cognities (attitude, sociale invloed, eigen-effectiviteit, intentie m.b.t. regelmatig bewegen) ‘naar aanbeveling’ vs. ‘minder dan aanbeveling’: Buurt niet belangrijk  geen associaties met buurtpercepties  sterke associaties met individuele cognities m.b.t. regelmatig bewegen - (Source: Kamphuis et al. (submitted) Br J Sports Med)

Studie 2: Relatief belang van omgevings- en individuele factoren voor 2 sport-uitkomstmaten Conclusies/aanbevelingen: Voor interventies/beleid Buurtkenmerken zijn mogelijk belangrijker in de overgang van ‘niet bewegen’ naar ‘iets bewegen’, dan van ‘minder bewegen dan de norm’ naar ‘voldoen aan de norm’ Voor onderzoek Specificiteit in uitkomstmaten belangrijk (Source: Kamphuis et al. (submitted) Br J Sports Med)

Studie 3: SES en recreatief wandelen door oudere volwassenen (55-75 jaar) SES: opleiding en inkomen Recreatief wandelen: ‘nee’ (31%), vs. ‘minimaal eens per week’ (69%) Resultaten: Lage-SES 1,6x groter risico om helemaal niet recreatief te wandelen (OR=1.67; 95% CI: 1.18-2.25; gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht). Gepercipieerde aantrekkelijkheid van de buurt droeg bij aan verklaring van deze SES-verschillen. Individuele cognities waren belangrijker Associatie tussen aantrekkelijkheid van de buurt en wandelen liep grotendeels via individuele cognities. (Source: Kamphuis et al. (submitted) IJBNPA)

Studie 3: SES (opleiding) en niet-wandelen ORs Model 1: leeftijd + geslacht Model 2: leeftijd + geslacht + aantrekkelijkheid buurt Model 3: leeftijd + geslacht + individuele cognities m.b.t. regelmatig bewegen 1 hoog 2 3 4 laag SES (Source: Kamphuis et al. (submitted) IJBNPA)

Studie 3: SES en recreatief wandelen door oudere volwassenen (55-75 jaar) Conclusies/aanbevelingen Een niet attractieve omgeving verklaarde een klein deel van de opleidingsverschillen; individuele kenmerken (eigenlijk alle ASE kenmerken) deden dat beter. Deze studie toont aan dat het verband tussen gepercipieerde esthetiek en wandelen deels verliep via individuele factoren, zoals de mate waarin mensen denken in staat te zijn regelmatig te bewegen (‘perceived behavior control’) (Source: Kamphuis et al. (submitted) IJBNPA)

Buurtpercepties en objectieve buurtkenmerken 1. Kwalitatief, exploratief onderzoek: focusgroepstudie 2. Literatuuronderzoek: wat is bekend over omgevingsdeterminanten van lichaamsbeweging en groente- en fruitconsumptie? 3. Kwantitatief onderzoek: grootschalige postenquete in 2004  voor kwantificeren van bijdrage omgevingsfactoren aan gezondheidsgerelateerd gedrag  Buurtfactoren zijn percepties, gerapporteerd door respondenten 4. Systematische beoordeling van buurten: ‘objectief’ inventariseren van buurtkenmerken m.b.v. beoordelingsinstrument  de buurt in!  Buurtfactoren zijn objectief, direct in de buurt gemeten

Systematische beoordeling van buurten Observaties in 14 buurten van Eindhoven ‘Omgevingsaudit’ = een systematische buurtobservatie, waarin kenmerken van de fysieke omgeving worden beoordeeld die gezondheidsgerelateerd gedrag kunnen bevorderen of belemmeren. Audit instrument ontwikkeld o.b.v. bestaande instrumenten

Methode: Buurtbeoordelingsinstrument Literatuurstudie van bestaande instrumenten Framework Pikora (2003, Soc Sc Med 56: 1693-1703)  specifieke kenmerken die in het auditinstrument werden gemeten: - Functionele/design kenmerken: aanwezigheid/kwaliteit fietspaden, aanwezigheid/kwaliteit wandelpaden, 30 km/zone - Sociale veiligheid: huizen te koop, leegstand huizen, voldoende straatverlichting, tekenen van drugs- of alcoholgebruik - Verkeersveiligheid: aanwezigheid van zebra’s, stoplichten, verkeersdrempels - Aantrekkelijkheid: graffiti, vuil/rommel op straat, staat/onderhoud bebouwing, , staat/onderhoud tuinen, staat/onderhoud groenvoorzieningen - Bestemmingen: winkels/diensten, bus/tramhalte

Methode: Buurtbeoordelingsinstrument Beoordeling van veertien buurten in Eindhoven: Zeven ‘achterstandbuurten’, zeven welgestelde buurten Lijst van alle straten in de buurt (variërend van 17-76) Voor elke buurt: 10% van alle straten werd willekeurig geselecteerd om beoordeeld te worden (minimaal vijf straten) Totaal 75 straten

Methode: Buurtbeoordelingsinstrument Berekening van objectieve scores voor veertien buurten van Eindhoven: Scores op ieder item werden van straatniveau geaggregeerd naar buurtniveau Somscores voor functioneel design, sociale onveiligheid, verkeersonveiligheid, buurtaantrekkelijkheid en bestemmingen (gebaseerd op 4-7 items)  werden voor analyses gedichotomiseerd in hoog/laag

Methode: Buurtbeoordelingsinstrument Berekening van objectieve scores voor veertien buurten van Eindhoven: Scores op ieder item werden van straatniveau geaggregeerd naar buurtniveau Somscores voor functioneel design, sociale onveiligheid, verkeersonveiligheid, buurtaantrekkelijkheid en bestemmingen (gebaseerd op 4-7 items)  werden voor analyses gedichotomiseerd in hoog/laag ...in hoeverre komen objectieve scores overeen met percepties??

Onderzoeksvraag: Buurtpercepties en objectieve buurt Individuele SES Waargenomen buurtkenmerken - aantrekkelijkheid - veiligheid Objectieve buurtkenmerken - functioneel design -sociale veiligheid aantrekkelijkheid -verkeersveiligheid bestemmingen Onderzoeksvraag: In hoeverre dragen objectieve buurtkenmerken bij aan de verklaring van SES verschillen in waargenomen buurtkenmerken en in welke andere factoren spelen een rol bij het vormen van buurtpercepties?

Studie 1: SES - buurtpercepties SES: opleiding en inkomen Uitkomstmaten: Perceptie “Buurt is onaantrekkelijk” (1 item) Perceptie “Buurt is soms onveilig” (somscore van 3 items) (gerapporteerd door N=814 postenquête-respondenten die in veertien beoordeelde buurten van Eindhoven wonen) Resultaten: Laag-SES bijna 2x grotere kans om buurt als onaantrekkelijk te zien (OR=1.75; 95% CI: 0.85-3.58) en 3x grotere kans om buurt als onveilig te zien (OR=2.97; 95% CI: 1.55-5.67) (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) (Source: Kamphuis et al., in preparation)

Factoren geassocieerd met perceptie van onaantrekkelijke buurt en onveilige buurt en met SES Significante associaties Geen associatie Perceptie van onaantrekkelijke buurt Perceptie van onveilige buurt Objectieve buurt kenmerken - buurtaantrekkelijkheid - verkeersveiligheid - bestemmingen - functioneel design - sociale veiligheid Zelf-gerapporteerde factoren - sociale cohesie in buurt - depressie/ nervositeitscore - negatieve ‘life-events’ - algemene gezondheid - sociaal netwerk

Resultaten: SES – waargenomen buurtonaantrekkelijkheid ORs Model 1: leeftijd + geslacht Model 2: leeftijd + geslacht + objectieve buurtkenmerken Model 3: leeftijd + geslacht + zelf-gerapporteerde sociale buurt en psychosociale factoren 1 hoog 2 3 4 laag SES

Resultaten: SES – waargenomen buurtonveiligheid ORs Model 1: leeftijd + geslacht Model 2: leeftijd + geslacht + objectieve buurtkenmerken Model 3: leeftijd + geslacht + zelf-gerapporteerde sociale buurt en psychosociale factoren 1 hoog 2 3 4 laag SES

Conclusies: Perceived and objective neighbourhood ‘Objectieve’ score van buurtaantrekkelijkheid blijkt goede voorspeller van percepties van mensen van hoe aantrekkelijk en ook van hoe veilig hun buurt is Goed aangrijpingspunt voor gezondheidsbevordering en voor de reductie van sociaal-economische buurtverschillen. Ook de sociale cohesie in de woonomgeving droeg bij aan verklaring van SES verschillen in een perceptie van een onaantrekkelijke omgeving  pleit voor bottom-up benadering

Samenvatting: SES-beweging Onderzoek op dit terrein is nog jong. Een attractievere en veiligere buurt lijken geassocieerd te zijn met meer bewegen (wandelen, fietsen, sporten) en mensen van een lagere sociaal-economische achtergrond lijken vaker te worden blootgesteld aan een minder aantrekkelijke en onveiliger omgeving. Sociale buurtomgeving ook belangrijk (sociale cohesie, netwerk) Buurtomgeving levert beperkte maar significante bijdrage. Individuele factoren kunnen ook SES-verschillen in beweging deels verklaren en resultaten suggereren dat invloed van omgeving deels via individuele factoren loopt. Andere omgevingskenmerken moet onderzocht worden.

SES, buurtkenmerken en beweging Vragen?

SES, omgeving en voeding

Aanleiding van onderzoek naar SES, omgeving, voeding Vaak gedacht: lagere sociaal-economische groepen eten minder gezond, want gezonde voeding is : minder goed beschikbaar, duurder van mindere kwaliteit (m.n. uit onderzoeken uit de UK en US) Macintyre: food deserts  Maar is dit in Nederland ook zo?

Kwalitatief onderzoek: focusgroepstudie Resultaten Overeenkomsten SES-groepen: Sociale steun van familie en vrienden Beschikbaarheid van groente en fruit in het huishouden en in winkels is goed Lage SES Verse groenten en fruit werden duur gevonden, maar blikgroenten en ingevroren groenten ook goed alternatief (en vaak goedkoper)

Literatuurstudie Belangrijkste resultaten 24 studies voor groente- en fruitconsumptie UK (N=8), USA (N=7), Europa (N=7), Australië (N=2) 21 studies voor verzadigd vet, totale vet en energie inname USA (N=11), UK=2, Europa= (N=5) Canada/Australië/Israël (N=4) Allemaal cross-sectioneel design  geen causale relaties

Literatuurstudie Conclusies Beperkt aantal studies voor specifieke associaties  moeilijk conclusies te trekken Groente- en fruitconsumptie: inkomen van het huishouden, buurt SES Vet en energie inname: werkdruk, portiegrootte, wel/niet samenwonen met anderen (Sources: Kamphuis et al. Br J Nutr 2006; 96: 620-635; Giskes et al. Publ Health Nutr 2007; 10: 1005-17)

Kwantitatief onderzoek: SES en groente- en fruitconsumptie SES: opleiding Dagelijks fruit eten: ‘nee’ (13.5%), vs. ‘ja’ (86.5%) (N=4333) Dagelijks groenten eten: ‘nee’ (14.9%), vs. ‘ja’ (85.1%) (N=4333) Resultaten: Lage SES 4x grotere kans om geen fruit te eten (OR=4.26; 95% CI: 3.00-6.07) and 5x grotere kans om geen groente te eten (OR=5.47; 95% CI: 3.92-7.46) (Source: Giskes et al. (submitted))

Factoren geassocieerd met fruitconsumptie en met SES Significante associatie met het niet consumeren van fruit Geen associatie Buurtfactoren - geen winkels in de buurt om fruit te kopen - winkels zijn moeilijk bereikbaar - fruit is duur - weinig varieteit van fruit in winkels - fruit in winkels is van slechte kwaliteit Factoren m.b.t. huishouden - weinig fruit beschikbaar in huis - gezinsleden eten weinig fruit (slechts 3-7% van de mensen percipieerden deze barrières)

SES en groente- en fruit consumptie Grote SES-verschillen in groente- en fruitconsumptie Buurt/winkelfactoren en huishoudfactoren konden deze verschillen niet verklaren (Source: Giskes et al. (submitted))

Objectieve buurtbeoordeling: Aantal winkels die groente en fruit verkopen naar buurt-SES In welgestelde buurten: 15 supermarkten 3 groente- en fruitwinkels 4 specialiteitenwinkel In ‘achterstands’ buurten: 34 supermarkten 4 groente- en fruitwinkels 1 specialiteitenwinkel

Objectieve kenmerken van winkels in hoge/lage SES buurten Variëteit aan soorten Prijs (euro’s) % goede kwaliteit APPELS Somscore voor winkels in 7 achterstandsbuurten 5,4 1,15 (/kg) 94 Somscore voor winkels in 7 welgestelde buurten 5,9 1,21 97 BLOEMKOOL - 1,92 (/stuk) 96 2,02 93

Samenvatting: SES – omgeving – voeding Onderzoek op dit terrein is nog zeer jong. Er bestaan grote SES-verschillen in groente- en fruitconsumptie. Een bijdrage van buurtfactoren is niet gevonden: de aanwezigheid van winkels, kwaliteit en variëteit geen rol spelen in de verklaring van sociaal-economische verschillen in dit gedrag. Objectief: het aantal supermarkten dat groente en fruit verkoopt is groter in de minder welgestelde buurten; geen prijs of kwaliteitsverschillen. Andere omgevingskenmerken moet onderzocht worden (cultuur?).

E-mail: c.kamphuis@erasmusmc.nl