Mamma Marie-Louise Loos Poli coschap Chirurgie 13 mei 2015 By Tristan van Dongen Marie-Louise Loos Poli coschap Chirurgie 13 mei 2015

Index Introductie Search Artikelen bespreken Conclusie Discussie Bronnen Vragen?

Mw. B-B, 51 jaar RvK: Tepelvloed en zwelling mamma. Anamnese Sinds 1,5 week witte tepelvloed en zwelling onder linker tepel gevoeld. Geen hormoongebruik, para 3; langer dan 4 mnd BV; postmenopauzaal. Familieanamnese: baarmoederkanker. Intoxicaties: Roken +, Alcohol 2EH/week, drugs -. Lichamelijk onderzoek Palp. afw. van 1cm op 6hr li mamma + palp. afw. van 0,3cm op 10hr re mamma. Huid normaal, geen tepelintrekking. Geen lymfadenopathie.

Mw. B-B, 51 jaar Aanvullend onderzoek Mammogram + echo: BIRADS II rechts, BIRADS III links. Histologisch naaldbiopt (pus): lobulaire granulomateuze mastitis met uitgebreide abcedering. Geen aanwijzingen voor (in situ) maligniteit. Kweek (pus): S. Aureus. Conclusie: Granulomateuze lobulaire mastitis. Behandeling: chirurgisch, conservatief of beide?

Granulomateuze lobulaire mastitis “Idiopathische granulomateuze mastitis” 1972 Kessler & Wolloch. Benigne tumor. Chronische inflammatie. Zeldzame aandoening; voornamelijk in Midden-Oosten1. Etiologie onbekend. Vrouwen in de vruchtbare fase, vaak binnen 5-6 jaar na laatste partus2. 1 F. Altintoprak et al., World J Clin Cases, 2014 2 N.M Vingerhoudt et al., NTvG. 2008

Granulomateuze lobulaire mastitis “Idiopathische granulomateuze mastitis” Symptomen: Zwelling in de borst, kan pijnlijk zijn. Abcesvorming Tepelintrekking Roodheid Fistelvorming Tepelvloed ‘Peau d’orange’ Lichamelijk onderzoek Zwelling mamma en (vaak) lymfadenopathie axillair. Abces, fistels, ulcera. N.M Vingerhoudt et al., NTvG. 2008

Granulomateuze lobulaire mastitis “Idiopathische granulomateuze mastitis” Diagnose: Mammografie & echo: Vaak irregulaire massa zichtbaar met tubulaire extensie  beeld passend bij mastitis carcinomatosa. Histologisch naaldbiopt: granulomateuze ontsteking, gecentreerd in lobuli en daaromheen, met histiocyten, reuscellen (langhanstype), lymfocyten, plasmacellen en neutrofielen. Uitbreiding in omliggend weefsel met vorming micro-abcessen. Geen verkazende necrose. 1 Uptodate.com 2 N.M Vingerhoudt et al., NTvG. 2008;152:1052-6

Vraagstelling Is een chirurgische behandeling geïndiceerd bij patiënten met een granulomateuze lobulaire mastitis? P: Patiënten met granulomateuze lobulaire mastitis. I: Primair chirurgische behandeling of conservatieve therapie (evt) gecombineerd met chirurgie. C: Conservatieve therapie. O: Complete genezing, cosmetiek, recidieven.

SEARCH Databases: TRIP, Cochrane Library, Pubmed. TRIP: (granulomatous mastitis)(surgical therapy) 10 hits. Selectie o.b.v. titel en abstract: 2 geschikte artikelen. Cochrane Library: “Granulomatous mastitis” in Title, Abstract, Keywords in Trials. Selectie o.b.v. titel en abstract: 1 artikel. Pubmed : (“granulomatous mastitis"[Mesh]) AND (“surgical procedures, operative”[Mesh]) 20 hits Selectie o.b.v. titel en abstract 9 ongeschikt 11 geschikte artikelen: 5 artikelen met laag aantal patiënten. 6 geschikte artikelen.

Bespreking artikelen 10 Studie Aantal (int/con) Studieopzet treatment uitkomsten Karanlik, Breast Care, 2014 Turkije. 37/23 Prospectief, geen randomisatie Tumor: 1-13cm (5cm) 25% abces. Gr 1: steroiden + chirurgie na 7-21 dgn (wide excision  vrije snijranden). Gr 2: steroiden = 0,5mg/kg/dag methylprednisolon p.o. 2-4 wkn  afbouwen (6-8 w). Max 32mg/dag. Klin. + rad. regressie bij alle patiënten. Gr 1: geen recidief  Cosm 95%. GR 2: recidief 7/23 (30%). Aghajanzadeh, the breast, 2014 Iran. 206 Retrospectief Tumor: 1-10cm (5,5 cm) 14% fistels. Alle patiënten antibiotica 20 dgn. 10-20mg prednisolon p.o. 3dd, afbouwen in 2-3 mnd (max 6 mnd). Wide excision in 5,5% ivm non respons steroiden en antibiotica. Genezen: Antibiotica 3% (6/200). Prednison 72% (144/200). Chirurgie 100% (11/11). Complicaties: 6% steroid gerelateerd. Recidief 4% (niet chi). Yabanoglu, Breast Journal, 2015. Turkije 33/44 Tumor: 1-10 cm (3cm). Abces: 17%. Gr 1: Chirurgisch (klinisch ernstig), ruime excisie. Gr 2: conservatief  methylprednisolon 0,8 mg/kg/dag 1 week, daarna 0,1 mg/kg/dag. Abces en/of koorts: eerst antibiotica (8 pt). Herstel duur: Gr 1: 1 mnd (1-5)  geen recidief. Gr 2: 6 mnd (1-15)  20% (9/44) recidief. Mohammed, Journal of surgical research, 2013. USA, Texas. 41 Tumor: ? Abces: 35% 13/41 initieel antibiotisch behandeld. 23/41 chirurgisch behandeld (excisie, mastectomie, drainage)  persisterende/terugkerende symptomen. 7/41 behandeld met steroiden ( 20mg prednison/dag p.o. 1mnd, daarna afbouwen). 42% van AB werd geopereerd. Geen operatie nodig voor patienten behandeld met steroiden. Akcan, Breast care, 2014. 74 21/53 Tumor: 1,5-12,5cm (4,6cm). Gr 1: chirurgisch (pre-op dosis AB en 10dgn post) Gr 2: Steroiden + chirurgie. 64mg prednisolone/dag 2wkn, erna afbouwen (8-16wkn). Antibiotica: abces/fistels (n=19) 10 dgn pre-op. Gr 1: 7,5% recidief. Gr 2: 0% recidief. Atak, Breast disease, 2015. 40 Tumor: 1-12cm (2,6cm) Abces: 20% Antibiotica + anti inflammatoire med 27,5% Steroiden 15% 0,8mg/kg/dag methylpred. p.o., wekelijks dosisverlaging van 0,1mg/kg/dag in 8 wkn afgebouwd. Drainage 40% Excisie 17,5% (maligniteit verdenking) Recidief na antibiotica 9%. Recidief na chirurgie 14%. Recidief na steroiden 16%. Recidief na drainage 75%. 10

Bespreking artikelen Karanlik H. et al., Breast care, 2014 11

Conclusies Antibiotica mono therapie lijkt weinig duurzaam effect te hebben. Steroïd behandeling zorgt voor verkleining tumor, echter mono therapie heeft geen eenduidig duurzaam effect. Chirurgie i.c.m. steroïden lijkt het beste resultaat te geven met betrekking tot genezing, cosmetisch resultaat en recidieven. Er is meer prospectief onderzoek nodig.

Discussie Onderzoekskwaliteit: Voornamelijk retrospectief onderzoek. Kleine aantallen in onderzoeksgroep. Chirurgische excisie kan mutilerend zijn en heeft als mono therapie eveneens recidiefkans. Complicaties steroïdbehandeling. Mijn voorstel: Allereerst actieve ontsteking behandelen met antibiotica en aanvullend onderzoek. Vervolgens prednisolonkuur 30-40mg/dag gedurende een maand, waarna afbouwen in 2-3 maanden. (eventueel) Chirurgische excisie met ruime marge erna. Aanvullend onderzoek om: Bewijzen dat het GLM is. Eventueel pathogeen aantonen; TBC, gist/parasitaire infectie.

Mw. B-B, 51 jaar Aanvullend onderzoek Mammogram + echo: BIRADS II rechts, BIRADS III links. Histologisch naaldbiopt (pus): lobulaire granulomateuze mastitis met uitgebreide abcedering. Geen aanwijzingen voor (in situ) maligniteit. Kweek (pus): S. Aureus. Gevoelig voor: Augmentin, cefalotine, gentamicine, cefotaxim, rifampicine, tetracycline, cotrimoxazol, flucloxacilline, vancomycine. Conclusie: granulomateuze lobulaire mastitis. Behandeling: chirurgisch, conservatief of beiden? Augmentin  geen verbetering van de klachten. Doxycycline 10 dagen  zwelling + tepelvloed verdwenen. Controle ½ jaar op de poli.

Bronnen N.M. Vingerhoedt, S. Janssen, M. Mravunac et al., “Granulomateuze lobulaire mastitis: een begigne afwijking die imponeert als maligniteit”, Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1052-6. J.C. Regelink, M.K. Bomers, E. Barbé et al., “Een zeldzame oorzaak van een mammagezwel: granulomateuze mastitis”, Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2545-50. F. Altintoprak, T. Kivilcim, O. Veli Ozkan, “Aetiology of idiopathic granulomatous mastitis”, World J Clin Cases, 2014 december 16; 2(12): 852-858. Akcan A., Bahadir Öz A., Dogan S. et al., “Idiopathic Granulomatous Mastitis: Comparison of Wide Local Excision with or without Corticosteroid Therapy”, Breast Care 2014;9: 111-115. Mohammed S., Statz A., Salmans Lacross J. et al., “Granulomatous mastitis: a 10 year experience from a large inner city county hospital”, Journal of surgical research, 2013; 184:299-303. Yabanoglu H., Colakoglu T., Belli S. et al., “A Comparative study of conservative versus surgical treatment protocols for 77 patients with idiopathic granulomatous mastitis”, The breast journal, 2015; 1-7. Aghajanzadeh M., Hassanzadeh R., Alizadeh Sefat S. et al., “Granulomatous mastitis: Presentations, diagnosis, treatment and outcome in 206 patients from the north of Iran”, The breast 2015: 1-5. Karanlik H., Ozgur I., Simsek S. et al., “Can steroids plus surgery become a first-line treatment of idiopathic granulomatous mastitis?”, Breast Care 2014;9:338-342. Atak T., Sagiroglu J., Eren T. et al., “Strategies to treat idiopathic granulomatous mastitis: Retrospective analysis of 40 patients”, Breast disease 2015; 1-24.

Vragen? “I’ts important not to stop questioning, curiousity has it’s own reason for existing” – Albert Einstein Heelmeester