TEP Preventief matje? Matthijs Fockens 19 maart 2014

Inhoud Korte opfriscursus therapie hernia inguinalis PICO: preventief matje bij TEP

Hernia inguinalis Life-time risk: ♀ 3% en ♂ 27% ± 30.000 operaties per jaar in Nederland Recidief ± 5% TEP, TAPP, TREPP, Lichtenstein, Bassini, Shouldice… TEP = totally extraperitoneal procedure TAPP = trans abdominal pre peritoneal TREPP = transrectus sheath preperitoneal Fitzgibbons RJ Jr, Forse RA. Groin hernias in adults. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):756-63

Hernia inguinalis Expectatief laten indien asymptomatisch? 2 RCT’s expectatief vs operatief UK1: 160 patiënten na 1 jaar geen verschil in pijn USA2: 270 patiënten na 2 jaar geen verschil in pijn of QoL Expectatief: RCT in UK met 160 pt na 1 jr geen verschil in pijn; RCT in USA met 270 pts na 2 jr geen verschil pijn of QoL Incidentie acute presentatie zeer klein Geen verschil mortaliteit of morbiditeit Follow-up studies: crossover van wachten naar operatie Crossover: PIJN oorzaak om toch operatie te kiezen 1 O'Dwyer PJ et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):167-73. 2 Fitzgibbons RJ Jr et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Jan 18;295(3):285-92.

Hernia inguinalis Expectatief laten indien asymptomatisch? 2 RCT’s expectatief vs operatief UK1: 160 patiënten na 1 jaar geen verschil in pijn Follow-up3: crossover naar operatief na 7,5 jaar: 72% USA2: 270 patiënten na 2 jaar geen verschil in pijn of QoL Follow-up4: crossover naar operatief na 10 jaar: 68% Wachten is veilig, maar stelt operatie slechts uit Follow-up studies: crossover van wachten naar operatie Crossover: PIJN oorzaak om toch operatie te kiezen 3 Chung L et al. Long-term follow-up of patients with a painless inguinal hernia from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2011 Apr;98(4):596-9. 4 Fitzgibbons RJ Jr1 et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15.

Hernia inguinalis Open: matje of hechtingen? Matje geeft:1 50-75% minder kans op recidief Minder kans op chronische pijn in de lies Sneller herstel Laparoscopisch of open? Lap: minder pijn, sneller herstel, bilateraal, minder littekens Open: lokale anesthesie, goedkoper, gemakkelijker Recidief wel2 / niet3 vaker bij laparoscopisch Belangrijkste factor bij lap: ervaring chirurg 1 Scott NW et al. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002197. 2 O'Reilly EA et al. A meta-analysis of surgical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia. Ann Surg. 2012 May;255(5):846-53. 3 McCormack K et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001785.

TEP (totally extraperitoneal procedure) Extraperitoneale ruimte is het vlak tussen: Fascia transversalis Spieren: obliquus ext/int, transversus en rectus

Goed, richting de PICO Poli dr. Schouten NP dhr. A (56 jaar), blanco VG A/ Sinds paar maanden zwelling in rechter lies, ongemak LO/ Rechts palpabele, reponibele zwelling, valsalva +, links gb C/ Hernia inguinalis rechts B/ TEP “En wat als ik nou aan de andere kant ook een liesbreuk heb?”

PICO P TEP bij primaire unilaterale hernia inguinalis I Profylactisch matje contralaterale zijde C Geen profylaxe O Incidentie hernia contralaterale zijde Zoekstrategie: ((((Hernia, Inguinal[MeSH Terms]) AND ("TEP" OR "totally extraperitoneal" OR "total extraperitoneal")))) AND (contralateral OR contra-lateral OR opposite OR opposing)

Metachronous Μετά na, voorbij Χρόνος tijd

TEP (totally extraperitoneal procedure) Bilaterale exploratie bij unilaterale hernia Contralaterale asymptomatische hernia in tot 25% Indien expectatief 33% symptomatisch in het eerste jaar Vervolgoperatie vaak open (2de TEP technisch lastig)

TEP (totally extraperitoneal procedure) Bilaterale exploratie bij unilaterale hernia Contralaterale asymptomatische hernia in tot 25% Indien expectatief 33% symptomatisch in het eerste jaar Vervolgoperatie vaak open (2de TEP technisch lastig) Geen contralaterale hernia Kans om hernia te ontwikkelen aan deze “gezonde” kant? Zinvol om preventief een matje te plaatsen?

M&M Retrospectief onderzoek 976 patiënten Periode september 1995 - december 2009 Alle TEPs verricht door één chirurg Survey en telefonische reminder Uitkomsten Contralateral metachronous inguinal hernia (CMIH) Symptomatische hernia ontwikkeld aan contralaterale zijde na eerder negatieve exploratie bij TEP Risicofactoren voor ontwikkelen CMIH

Resultaten Bilaterale exploratie in 923 patiënten Bilaterale repair in 503 patiënten (55%) Unilaterale repair zonder contralaterale hernia in voorgeschiedenis in 409 patiënten (44%) (=studie cohort) Baseline karakteristieken: 97,1% man, gemiddeld 52,5 jaar oud, 82,1% ASA 1 of 2 52,6% rechts, 65% indirect

Resultaten CMIH 33 hernia’s (8,1%) 1 jaar 1,6% 5 jaar 5,9% Median follow-up 5.9 jaar (range 0 – 14) Median time to hernia development 3.7 jaar (range 0.1 – 12.4)

Resultaten Risicofactoren op ontwikkelen CMIH Bij univariate analyse geen associatie met leeftijd, BMI, operatieduur, geslacht, ASA score, type hernia, kant hernia, opnameduur of postoperatieve complicatie Enige bekende risico is dus tijd

Discussie CMIH onderschat in literatuur: 0,72%1 – 1,12%2 Studies met follow-up van 3-4 jaar Cohortgrootte, duur / type follow-up Eenzijdige repair leidt er toe dat contralaterale zijde dezelfde abdominale druk moet opvangen (“weg van de minste weerstand”) Bilateraal TEP vs unilateraal TEP:3 Hogere kosten en langere operatieduur Opnameduur, pijn scores, complicaties en recidief Limitaties: retrospectief, non-response bias, recall bias Risico op ontwikkelen CMIH cumulatief 1-1,2% per jaar (voor de eerste 10 jaar) Wellicht jonge patiënten meer baat bij contralateraal repair Lal P et al. Is unilateral laparoscopic TEP inguinal hernia repair a job half done? The case for bilateral repair. Surg Endosc 2010;24:1737–1745 1 Ferzli GS et al.Totally extraperitoneal (TEP) hernia repair after an original TEPIs it safe, and is it even possible? Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):526-8 2 Saggar VR et al. Occult hernias and bilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair: is there a need for prophylactic repair? : Results of endoscopic extraperitoneal repair over a period of 10 years. Hernia. 2007 Feb;11(1):47-9. 3 Lal P et al. Is unilateral laparoscopic TEP inguinal hernia repair a job half done? The case for bilateral repair. Surg Endosc 2010;24:1737–1745

Conclusie Preventief contralateraal matje bij TEP repair van een unilaterale hernia? Afweging: Ontwikkelen CMIH cumulatieve incidentie 1-1,2% per jaar Life-time risico op chronische lies pijn postoperatief 1-5% Praktijk: In samenspraak met patiënt Eerder overwegen bij jongere patiënten Onderzoek naar kosteneffectiviteit nodig

Vragen? Meer lezen?