Fit op hoogte Dieke Kok, sportarts

Lid van de medische commissie NKBV 2008 expeditie arts, beklimming Aconcagua 6972; patienten met Crohn/colitis Aspirant UIAGM opleiding mountain medicine

Begeleiding op hoogte

Begeleiding op lokatie

Hartrevalidatie

Inhoud Sportmedisch onderzoek Hoogtefysiologie Hoogteziekte Casuïstiek Chronische ziekten en hoogte Gelegenheid vragen/advisering

Sportmedisch onderzoek Preventief, tav hart- en vaatziekten, acute hartdood Sportmedisch advies training en acclimatisatie Functie bewegingsapparaat Sportmediche advisering bij chronische ziekte of medicatie gebruik Geen voorspellers hoogteziekte

Spiro-ergometrie

“VO2 max” Meten maximale zuurstofopname Meten omslagpunt Meten maximale hartslag Meten herstelhartslag Bloeddruk tijdens inspanning inspanningsECG Ademminuut volume Zuurstofsaturatie

Wat is fit?

Welk vermogen? Vrouwen 3 Watt/kg Mannen 3,5 Watt/kg Bij alpinisme extreem lange duur Vetzuuroxidatie

Ervaringen Bij Alp d’Huzes ongeveer 5 % voorbehouden keuring Hoge bloeddruk, kransvatlijden, aangeboren hartafwijking voornaamste redenen Aanzienlijk deel atleten heeft geen reële inschatting eigen conditie

Hoogtefysiologie Vanaf 2500 meter Hoe hoger je komt, hoe lager de luchtdruk Zuurstofpercentage van lucht: 21% Zuurstofpercentage is niet afhankelijk van hoogte! Per liter ingeademde lucht minder moleculen zuurstof Vanaf 2500 meter 30% 50% 100%

(Data from Morris A: Clinical pulmonary function tests: A manual of uniform lab procedures. Intermountain Thoracic Society, 1984, and Sutton JR, Reeves JT, Wagner PD, et al: Operation Everest II: Oxygen transport during exercise at extreme simulated altitude. J Appl Physiol 64:1309–1321, 1988, with permission.)

Gasuitwisseling is niet gelimiteerd Ademfrequentie ↑ pCO2 ↓↓ en pO2 ↑ Hoogtefysiologie Gasuitwisseling is niet gelimiteerd Ademfrequentie ↑ pCO2 ↓↓ en pO2 ↑ Geen CO2 ademprikkel Respiratoire Alkalose Maar dan: wat gebeurt er bij chronische ernstige hypoxie Je moet je bedenken dat de gasuitwisseling natuurlijk niet gestoord is, er is alleen veelminder zuurstof. Met de verhoogde ademdrive en CO diffundeerd alle CO2 die je produceerd vrijelijk je lichaam uit, terwijl er niet genoeg zuurstof is om je zuurstofspanning op een fatsoenlijk niveau te krijgen. Je ademt op deze hoogten dan ook net als een ernstige COPD patient op de ‘hypoxic ventilatory drive’. Deze verschilt erg tussen mensen, waarbij mensen die zich goed aanpassen een een hogere Hypoxic ventilatory response hebben dan mensen die zich slecht aanpassen. Op Basecamp loop je de rond met een alkalose. De gemiddelde saturatie van mensen op basecamp is zo’n 75-80, maar ik heb daar 2 maanden met max 65 rond gelopen. En dit gaat toch wel goed 1 omdat natuurlijk je Cardiac output compenseerd, maar ook omdat de alkalose een linksverschuiving van de zuurstofsaturatiecorve veroorzaakt.

Fysiologie, ademhaling Afname arteriele pO2 waargenomen door carotis receptor, toename ventilatie Metabole compensatie van respiratoire alkalose door nieren, toename bicarbonaat excretie, hierdoor daalt pH naar normaal

Ventilatie ventilatie neemt toe alveolaire pCO2 neemt af alveolaire pO2 neemt toe

Fysiologie, bloed Toename van erythropoietine afgifte als reactie op hypoxie In het begin toename Hb secundair aan afgenomen plasma volume Acclimatisatie op de lange termijn geeft toename van plasma en rode bloedcellen Ernstige polycythemie kan optreden

Fysiologie, grote circulatie sympathicus aktiviteit bloeddruk, hartslag hartslag volume, door daling plasma volume; Na acclimatisatie hartslag weer op zeeniveau Maximale hartslag daalt mee met maximale O2 opname bij toenemende hoogte

Fysiologie, kleine circulatie Zuurstofgebrek veroorzaakt vaatvernauwing in long druk arteria pulmonalis Tot PAP 60mm Hg blijft output hart voldoende en de druk in het rechter boezem ongeveer op zee niveau* *Groves ea; operation everest II;elevated high altitude pulmonary resistance unresponsive to oxygen. J Applied Phys 63:521-530, 1987

chronische hypoxie vernauwing longvaten verhoogde pulmonaaldruk longoedeem

Hoogteziekte Verschijnselen die kunnen ontstaan op hoogte (>2500m) Soms al lager Snelle stijging AMS (Acute Mountain Sickness) HAPE (High Altitude Pulmonary Edema) HACE (High Altitude Cerebral Edema)

Hoogteziekte AMS Hoofdpijn na recente stijging boven 2500m met Verminderde eetlust Misselijk / braken Uitputting / zwakte Duizeligheid / licht in hoofd Slaapproblemen (periodic breathing, dyspnoe) 4- 24 hr na stijging Hoogte Incidentie < 2500 Zelden 2500-3500 m 25% 5000-6000 m 70%

Hoogteziekte AMS Lake Louise score >3 punten =AMS Verschijnselen Ernst punten Hoofdpijn Geen hoofdpijn Lichte hoofdpijn Matige hoofdpijn Ernstige hoofdpijn 1 2 3 Maag-darmklachten Geen klachten Geen eetlust, misselijk Echt misselijk, braken Veel braken, misselijk Moeheid, slapte Niet moe of slap licht vermoeid, wat slap Vermoeid en slap gevoel Ernstig vermoeid, krachteloos Duizeligheid Niet duizelig Lichte duizeligheid Ernstige duizeligheid, beperkend Slaapproblemen Slaapt net zo goed als normaal Slaapt minder goed Vaak wakker geworden, slechte nacht Niet geslapen Hoogteziekte AMS Lake Louise score

Hoogteziekte HACE Verwardheid / Hallucinaties Afasie / dysfasie Ataxie / Coördinatie stoornissen Verminderd bewustzijn > Coma > Dood Alle neurologische symptomen op hoogte zijn HACE tot de patiënt beneden is.

Hoogteziekte HAPE Symptomen Dyspnoe in rust Verlaagde inspanningstolerantie Tachypneu, tachycardie Persisterende hoest Rose sputum Crepitaties/piepen POB Centrale cyanose > Dood

*Pesce ea Determinants of AMS and success on M Aconcagua(6962); Risico factoren Snelle stijging (slaaphoogte) Heftige inspanning Obesitas Voorgeschiedenis van hoogteziekte Enorme variatie in individuele gevoeligheid NIET afhankelijk van conditie /geslacht /leeftijd/ alcohol / roken Hoogte >3000m in de laatste 3 mnd beschermt Enige “goede” voorspeller is voorgeschiedenis Aconcagua 39 % LLS>4 * *Pesce ea Determinants of AMS and success on M Aconcagua(6962); High alt med biol 6:158-166, 2005

zieken Aconcagua 2008 Hoogteziekte 6 van de 10, 60 % 1 klimmer opnieuw actieve colitis, bloedarmoede en luchtweg infectie 1 klimmer benauwd op hoogte, VG stent dd stolsel? hoogteziekte? 1 klimmer pijnlijk gespannen oog op 5900 m dd acuut glaucoom, zeer goed reactie op diamox

Discussie hoog % AMS Alle deelnemers relatief lage VO2 max test om een dergelijke prestatie neer te zetten VO2 max boven 1500 m af met 10 % per 1000 m Aantal deelnemers gestard met een verhoogd vet % Hb is laag bij veel colitis patienten Zeer onervaren deelnemers

Preventie Vanaf zeeniveau niet hoger dan 2500m Climb High, Sleep Low Vanaf zeeniveau niet hoger dan 2500m Niet meer dan 300m toename van slaaphoogte per dag Na elke 1000m een nacht op de zelfde hoogte Acclimatisatie tot 7500m, bij expedities evt herstel periode Geen alcohol/ slaapmiddel Veel drinken

Aconcagua 2008 Penitentes 2700 m 1 nacht Confluencia 3500 m 2 nachten Plaza de Mulas 4260 m 4 nachten Kamp Canada 4910 m 2 nachten Kamp El Nido de Condor 5570 m 3 nachten Kamp Berlin 5930 m 2 nachten

Incidentie en ernst AMS Stijgsnelheid (slaap) Hoogte Duur van verblijf op hoogte Inspanningsniveau Recent verblijf op hoogte Inherent fysiologische (genetische) gevoeligheid *Pesce ea Determinants of AMS and success on M Aconcagua(6962); High alt med biol 6:158-166, 2005 38

Preventie Diamox = Acetozolamide Toename uitscheiding bicarbonaat nieren + CO2 retentie in de cellen > PCO2 ↑ > toename AF Snellere acclimatisatie, geen volledige bescherming! Wie wel: Snelle stijging niet te vermijden Eerder veel last gehad Bepaalde hart/long aandoeningen (specialist) "People need to ascend in stages letting the process of acclimatisation work on their bodies. Taking drugs in the mountains needs to be avoided. However for people flying to high altitude locations like La Paz, Bolivia or Lhasa Tibet, or for rescue missions at high altitude (both instances where there are no chances for acclimatisation), taking diamox (125 mg bid) prophylactically may make sense if there is no history of allergy to the drug." (www.uiaa.com)

Preventie Diamox = Acetozolamide Wie niet: Diabeten > keto-acidose Sulfamiden allergie Zwangeren Dosering preventief: 2dd 125mg (Internationaal) Vanaf de start van de snelle klim tot 2-3 dagen na het bereiken van de maximale hoogte

Behandeling AMS Bij lichte verschijnselen: niet verder stijgen Bij matig / ernstige verschijnselen: afdalen Bij ernstige verschijnselen en geen verbetering na dalen, verder afdalen. O2 Diamox 250mg 2-3dd (Dexamethason 4mg 3dd po/im)

Behandeling HAPE Afdalen / Evacuatie! O2 Nifedipine Gamow bag Calcium channal blocker > pulmonaire vasodilatatie 10 mg oplaad, 30mg 2dd Gamow bag

Behandeling HACE Afdalen / Evacuatie! O2 Dexamethason 4 mg 3dd Evt + Diamox 2-3dd 250 mg Gamow bag

Casus Aarzel (preventief) Diamox. Over 2 weken naar Nepal. 11 dagen 1250m -1700 m-1900m-2300m-3100m-3800m 3800 rustdag, eventueel naar 4400m Afdalen 3100-1900m-1200m en tenslotte naar Pokhara 800m.

bij inspanning hoogtekamer (2500-2800 m) duizeligheidsklachten maar geen pijn op de borst etc De duizeligheid nam af bij minder inspanning

Wat vind je hiervan? reisschema niet te veranderen alternatieve weg die lager gelegen is. plan is doortrainen tot vertrek preventief Diamox (dag voor vertrek 2dd 125 mg en tijdens de tocht 2 dd 500 mg). Wat vind je hiervan?

Casus afgelopen zomer in Zermatt klachten gehad die zouden kunnen passen bij een milde hoogte ziekte (non-cardiale pijn op de borst , dyspnoe, geen stap kunnen zetten en duizelighied boven 2000m ) beide keren als slakje gelopen. flink getraind 3x per week

Rol sportarts Inspanningstesdiagnostiek Objectiveren fitheid Analyse hart- en longfunctie bij inspanning en in rust Uitlokken klachten tijdens inspanningstest Adviseren aangaande diamox/reisschema

Diabetes Glucosemeter kan onbetrouwbaar zijn Andere insuline behoefte door inspanning/hoogte; bespreken met behandelend internist en/of diabetes verpleegkundige Insuline kan bevriezen

Astma Instelling en inspanningstolerantie Minder allergenen op hoogte Benauwd in rust, niet naar hoogte Medicatie moet warm blijven, poeders droog Steroïden dosis verdubbeld

Hypertensie Indien goed ingesteld geen probleem Medicatie continueren, cave beta blockers > verminderde workload Cave diuretica > dehydratie Cave Aspirine > retina en evt darmbloedingen

Cardiaal; kransvaten Symptomatisch coronair lijden: contra-indicatie Asymptomatisch: de eerste 3-4 dgn geen inspanning Medicamenteus gecontroleerd: vraag advies cardioloog Na CABG/PTCA: na 6 maanden bij goede inspanningstolerantie ip geen verhoogd risico. Acclimatiseren en sporthoogte aanpasen!

Cardiaal, kleplijden Na klepvervanging: geen zware inspanning, hoogte is dubieus. Ritmestoornissen: als niet inspannings gerelateerd en een goede inspanningstolerantie Pacemaker werkt to 4000m (hoger niet getest) Orale anticoagulantia: ip geen risicofactor voor hoogteziekte; moeilijk in te stellen op afgelegen hoogte.

Casus Na een enkelfractuur als complicatie longonsteking gekregen daarbovenop nog een longembolie In juli moet ik een Vreemde Voettocht gaan leiden in N.W. Mongoliė. Het is een middelzware tocht op hoogtes tussen 2500 en 4000 meter.
 Vandaag eerste controle trombosedienst.

Casus effect van hoogte op bloedverdunners en een longembolie? als het leiden van de tocht een risico is, dan wil ik dat graag zo snel mogelijk weten zodat er een vervangende tochtleider gezocht kan worden.

Neurologie Migraine aanval frequentie kan toenemen CVA en carotisstenose: contra-indicatie TIA: 5% kans op opnieuw een TIA binnen 1 jaar, daarna mogelijk wel weer veilig Epilepsie: geen toegenomen aanvalsfrequentie > 6 maanden aanvalsvrij

CASUS 2 juni TIA gehad bloeddruk te hoog cholesterol mijn halsslagader stroomt niet  lekker door, links uitval gehad. medicatie 100 mg Ascal Cardio, 40 mg Micardis, 2 keer 200 mg Persantin, en 40 mg  Simvastatine.

Casus volgende vragen ik klim 2 keer per week in de hal, dus klimmen, zekeren enz. is dit nog verantwoordt? november ga ik naar Nepal een trekking maken wat doen deze bovengenoemde medicijnen op hoogte. (tussen 3000 en 4000 meter)

Andere problemen op hoogte Dehydratie Retina bloedingen DVT Sneeuwblindheid Infecties/wondjes Gewichtsverlies Hypothermie Frostbite

Aanpassen aan individuele mogelijkheden!

Bedankt voor de aandacht Versie 5 Titeldia, bij begin presentatie of tussentijds hoofdstukindeling Interesse in sportmedische begeleiding, advisering, preventie? d.kok@rijnland.nl 071-5828620 sportgeneeskunde@rijnland.nl