Handelen bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten November 2007 datum plaats naam persoon

Inhoud presentatie 1 Probleemoriëntatie + diagnose: < 3 weken 2 Interventie + secundaire preventie: < 6 weken 3 Evaluatie: < 9 weken Hierbij een overzicht van de presentatie over de richtlijn. Deel 1 van de richtlijn bespreekt probleemoriëntatie en diagnose door de BA. Dit dient binnen 3 weken na ontslag uit ziekenhuis plaats te vinden. Deel 2 Interventie en secundaire preventie: de interventies dienen binnen 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis gestart te zijn. Deel 3 Evaluatie: binnen 9 weken na ontslag uit het ziekenhuis (afhankelijk van de aard van de ziekte).

Probleemoriëntatie + diagnose: algemeen Binnen drie weken na ontslag uit ziekenhuis  BA Ischemische hartziekte * ACS (acuut coronair syndroom) * Angina pectoris * PCI (percutane coronaire interventie) * CABG (bypassoperatie) Allereerst dus over de probleemoriëntatie en de diagnose. De bedrijfsarts heeft binnen drie weken na ontslag uit het ziekenhuis het eerste contact met de werknemer met een ischemische hartziekte. Onder de diagnose ischemische hartziekte verstaan we één van de volgende vier aandoeningen of situaties: * ACS (acuut coronair syndroom) * Angina pectoris * PCI (percutane coronaire interventie) * CABG (bypassoperatie)

Probleemoriëntatie + diagnose: belastbaarheid Objectieve belastbaarheid anamnese: pijn, hartkloppingen e.d. bloeddruk  overleg Subjectieve belastbaarheid angst en depressie Discrepantie? Om de cardiale belastbaarheid te bepalen vraagt de bedrijfsarts naar pijn, hartkloppingen, dyspnoe, moeheid en andere symptomen van decompensatie. De bedrijfsarts meet de bloeddruk en onderzoekt zo nodig hartritme, hartgeruisen, tekenen van decompensatie. Dan stelt de BA de objectieve belastbaarheid vast, en overlegt daarvoor zo nodig met cardioloog, huisarts en/ of revalidatiecentrum. Voor de subjectieve belastbaarheid zoekt de BA actief naar angst en depressie. Daarvoor staan gerichte vragen in de richtlijn. Tenslotte bepaalt de bedrijfsarts of er een discrepantie is tussen de objectieve en de subjectieve belastbaarheid.

Probleemoriëntatie + diagnose: werkbelasting Energetisch Statisch Thermisch (hitte, koude) Lawaai Schadelijke stoffen Mentaal: stress, ploegendienst Werkstress, bij vrouwen: dubbele belasting De volgende stap in de probleemoriëntatie en diagnose bestaat uit het in kaart brengen van de werkbelasting. Aan de werknemers leggen we het als volgt uit: Van zwaar lichamelijk werk kun je op zichzelf geen hartziekte krijgen. Maar soms werken bepaalde factoren op het werk (zoals geen controle hebben over je eigen werkdruk of een lawaaierige omgeving) negatief op het hart en zijn dan een factor waardoor al bestaande ischemische hartziekten kunnen verergeren. Wat betreft de werkbelasting gaat het om: Energetische, statische, thermische belasting, lawaai, schadelijke stoffen zoals tabaksrook en mentale factoren. Bij vrouwen is de dubbele belasting van werk en gezin een extra risicofactor voor ischemische hart- en vaatziekten. In een bijlage bij de richtlijn staat een uitgebreide tabel om de energetische belasting van de functie na te gaan. Fysieke fitheid vermindert overigens het risico op ischemische hartziekten.

Probleemoriëntatie + diagnose: belemmerende persoonsfactoren Coping Werkconflict Motivatie Partner Privé-problemen Medicijntrouw De bedrijfsarts gaat na of er belemmerende persoonsgebonden factoren voor reïntegratie zijn. Hierbij komen aan de orde: Een ineffectieve copingstijl Boosheid door conflicten op het werk (kan uitlokkend zijn) Verminderde motivatie Belemmerende opvattingen bij partner Privé problemen Niet trouw zijn aan voorgeschreven doseringsfrequentie bij medicijngebruik

Probleemoriëntatie + diagnose: leefstijl Roken Voeding Alcohol Lichamelijke inactiviteit Overgewicht De bedrijfsarts stelt gericht een aantal vragen om de leefstijl in kaart te brengen. Hier komen in elk geval aan de orde: Rookgedrag Ongezond voedingsgedrag Overmatig alcoholgebruik Lichamelijke inactiviteit Overgewicht

Probleemoriëntatie + diagnose: belemmerende werkfactoren Herstelbelemmerende opvattingen werkgever Veiligheidsrisico’s voor derden De volgende stap is om de eventuele werkgebonden factoren voor reïntegratie in kaart te brengen. Daarbij gaat het om: herstelbelemmerende opvattingen van de werkgever Veiligheidsrisico's voor derden: chauffeurs, spoorwegmedewerkers, brandweer etc.

Probleemoriëntatie + diagnose: hartrevalidatie Wèl hartrevalidatie: welke modulen? werkhervatting meegenomen? afstemming nodig? Géén hartrevalidatie: waarom niet? nu indicatie? De bedrijfsarts vraagt na of de werknemer hartrevalidatie krijgt. Zo ja, welke modulen zijn aangeboden? Is de revalidatie gericht op werkhervatting in de eigen functie? Is er afstemming nodig? Er zijn vijf indicaties voor hartrevalidatie die in de richtlijn vermeld staan. Zo nee, Wat is de reden? Is er alsnog een indicatie?

Probleemoriëntatie + diagnose: ongunstige prognostische factoren werkhervatting Na maximaal 2 consulten: probleemoriëntatie Lichamelijke klachten / hypertensie Angst en/of depressie Discrepantie objectieve ~ subjectieve belastbaarheid Discrepantie objectieve belastbaarheid ~ werkbelasting Belemmerende persoonsgebonden factoren Belemmerende werkgebonden factoren Geen of inadequate hartrevalidatie Nu formuleert de BA na maximaal 2 consulten de probleemoriëntatie. De BA benoemt concreet of er sprake is van: Lichamelijke klachten of hypertensie Angst en/of depressie Discrepantie objectieve en subjectieve belastbaarheid Discrepantie objectieve belastbaarheid en werkbelasting Belemmerende persoonsgebonden factoren Belemmerende werkgebonden factoren Geen of inadequate hartrevalidatie Nu volgen de interventies en de secundaire preventie.

Interventie en secundaire preventie: lichamelijke klachten hartrevalidatie Lichamelijke klachten en/of hypertensie overleggen / verwijzen Geen of inadequate hartrevalidatie verwijzen, bespreken, afstemmen Deze interventies spreken voor zich: Bij lichamelijke klachten en/ of hypertensie overlegt en/of verwijst de BA. Bij geen of inadequate hartrevalidatie verwijst de BA in overleg met cardioloog en/of huisarts, bespreekt relevante info over het werk en stemt af.

Interventie en secundaire preventie: depressie / angst Behandelen? Overleg met huisarts of cardioloog medicatie Verwijs naar hartrevalidatieteam of psycholoog Is er sprake van angst en/ of depressie overweeg dan om dit eerst te laten behandelen. Overleg zo nodig met huisarts of cardioloog over ondersteunende medicatie. of Verwijs naar hartrevalidatieteam of gespecialiseerd psycholoog

Interventie en secundaire preventie: belastbaarheid Discrepantie objectieve ~ subjectieve belastbaarheid: > hartrevalidatieteam Discrepantie objectieve belastbaarheid ~ werkbelasting: > training of aanpassing werkbelasting > verminderde hartfunctie: cardioloog Bij discrepantie tussen objectieve en subjectieve belastbaarheid verwijst de BA naar een hartrevalidatieteam. Bij discrepantie tussen objectieve belastbaarheid en werkbelasting: Verwijs naar een op de werkbelasting gerichte training of adviseer de werkbelasting aan te passen. Bij verminderde hartfunctie: overleg met cardioloog over de risico’s van energetische en/of statische belasting.

Interventie en secundaire preventie: werkbelasting Schadelijke stoffen > voorkom blootstelling > doe effecten teniet Werkstress > maatregelen werk > ontspanningoefeningen > cognitieve therapie Ploegendienst > aandacht leefstijl > bloeddrukcontrole Is er werkbelasting die schadelijk kan zijn voor het hart: 1. Schadelijke stoffen: Voorkomen van blootstelling of nemen van adequate maatregelen om de effecten teniet te doen 2. Werkstress kan bijvoorbeeld worden verminderd door Betere verhouding tussen tijdsdruk en regelmogelijkheden Betere sociale ondersteuning en meer positieve aandacht Adviseer ontspanningsoefeningen en cognitieve training of therapie 3. Werkt de cliënt in ploegendienst: besteed dan extra aandacht aan leefstijl. Laat de werkhervatting plaats vinden op tijden waarbij de voorkeur van de werknemer bekend is. Voer dan langzaam de onregelmatigheid in. Controleer de bloeddruk.

Interventie en secundaire preventie: persoonsgebonden factoren Copingstijl > ontspanningsoefeningen, CGT Boosheid > STECR werkwijzer arbeidsconflicten Motivatie > bespreken Partner > info, verwijzen Privé > passende interventies Medicijntrouw > wijs op belang Wanner er persoonsgebonden factoren voor reïntegratie zijn: Ineffectieve copingstijl: 1. Hier zijn ontspanningsoefeningen op hun plaats en zo nodig verwijzing voor cognitief gedragsmatige aanpak. 2. Boosheid door conflicten op het werk: Volg de STECR werkwijzer arbeidsconflicten 3. Verminderde motivatie: Bespreek deze, inclusief de consequenties. 4. Herstelbelemmerende opvattingen bij de partner: Nodig de partner uit, bespreek irrationele opvattingen en angsten, geef info, verwijs zo nodig naar hartrevalidatieteam of patiëntenvereniging. 5. Privé problemen: Verwijs voor passende interventies. 6. Niet trouw aan doseringsfrequentie bij medicijngebruik: Wijs op het belang van therapietrouw.

Interventie en secundaire preventie: leefstijl Roken: stoppen! Voeding: energie, vet, diëtist Alcohol: maximum Bewegen: 30 min. per dag, 5 dg per week Overgewicht: BMI < 24,9 De bedrijfsarts loopt net als andere professionals alle leefstijlfactoren na en adviseert hierover. Indien meer dan één ongezonde leefstijlfactor: verwijzen naar hartrevalidatieteam. Geef voorlichting over de volgende factoren: Roken: motiveer tot stoppen, verwijs zo nodig naar HA voor gestructureerde aanpak. Voeding: adviseer evenwicht energie inname en energieverbruik, zo nodig diëtist. Alcohol: voor mannen max 3 en voor vrouwen max 2 alcoholconsumpties per dag. Lichamelijke inactiviteit: minimaal 30 minuten per dag 5 dagen per week intensief bewegen, trap i.p.v. lift etc.. Overgewicht: Streven naar BMI onder de 24,9.

Interventie en secundaire preventie: belemmeringen reïntegratie Relatie motivatie, angst, depressie, andere knelpunten? Bespreek mogelijkheden en consequenties Evalueer met cardioloog bij klachten en hypertensie N.B. Veiligheid voor derden! Ga nog de volgende belemmeringen voor reïntegratie na. 1 Is er een relatie tussen verminderde motivatie, angst, depressie en andere knelpunten? 2 Bespreek de mogelijkheden en consequenties (Poortwachter, WIA) met de werknemer 3 Evalueer en overleg met de cardioloog bij klachten en hypertensie over een eventuele behandeling 4 Ga de veiligheid voor derden na: bijvoorbeeld chauffeurs, spoorwegmedewerkers en brandweer: er moet altijd een gecertificeerde deskundige geconsulteerd worden, die de bij de functie passende richtlijnen of wetgeving zal hanteren.

Interventie en secundaire preventie: informatie en voorlichting Fysieke en psychische aspecten IHZ Werkbelasting Belemmerende en bevorderende factoren voor hervatting Gezonde leefstijl Ga na of de werknemer en de werkgever voldoende informatie hebben over de fysieke en psychische aspecten van ischemische hartziekten en vul zo nodig aan. Geef zelf in elk geval voorlichting over belemmerende en bevorderende factoren werkhervatting Vertel daarbij in elk geval dat het risico van uitlokkende momenten voor een ACS of een sudden death bij goed behandelde hartpatiënten zeer laag is. Geef voorlichting over een gezonde leefstijl

Interventie en secundaire preventie: werkhervatting Geen knelpunten, ongecompliceerde aandoening Vuistregels termijn hervatting: PCI: < 1 tot 3 weken ACS: na 3 weken CABG: na 6 weken Opbouwen tijd + inhoud in overleg werknemer Om een advies tot werkhervatting te geven is het volgende aan de orde: 1 Stel vast dat er geen knelpunten zijn 2 Beoordeel of er sprake is van ongecompliceerde electieve PCI, ACS en CABG 3 Probleemoriëntatie en diagnostiek zijn afgerond 4 Geen angst of depressie Vuistregels advies werkhervatting: Na PCI: < 1 – 3 weken Na ACS: na 3 weken Na CABG na 6 weken Mits goede hartfunctie goede belastbaarheid geen ischemie geen belangrijke ritmestoornissen geen hypertensie geen (objectiveerbare) klachten Maak in overleg met de werknemer een werkhervattingsplan waarin zowel de werktijd als de werkinhoud opgebouwd worden.

Evaluatie Evalueer binnen 9 weken na ontslag uit ziekenhuis: Werkhervatting Effect hartrevalidatie Andere interventies Zonodig eenmaal per 6 weken evalueren Binnen 9 weken na ontslag uit het ziekenhuis (dit is afhankelijk van de aard van de ischemische hartziekte) evalueert de bedrijfsarts: De werkhervatting Het effect van de hartrevalidatie De andere interventies Hierbij wordt gecheckt of alle doelen van de hartrevalidatie en de andere interventies zijn bereikt. Beoordeel nogmaals leefstijl en medicijngebruik Geef zo nodig voorlichting Vraag naar klachten Meet de bloeddruk Beoordeel of er knelpunten of stagnatie in de werkhervatting zijn Indien ja: wat is de reden en herdefinieer het probleem (terug naar stap 1) of het beleid (terug naar stap2). Indien nee: zet beleid voort of beëindig begeleiding. Zo nodig eenmaal per 6 weken opnieuw evalueren.

Actieve rol bedrijfsarts  effectieve en verantwoorde werkhervatting bij IHZ Wij menen dat er op basis van de NVAB-richtlijn een actieve rol is voor de bedrijfsarts voor een effectieve en verantwoorde werkhervatting bij werknemers met een ischemische hartziekte!