Depressie en de ziekte van Parkinson 28 oktober 2004 A.J.W. BOON

Onderwerpen Depressie M. Parkinson Depressie en M. Parkinson Epidemiologie Symptomen Pathogenese Diagnostiek Behandeling

Depressie volgens DSM IV criteria Tenminste 5 van de volgende symptomen: depressieve stemming (ouderen: prikkelbaar)  van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten  of  in gewicht zonder dieet insomnie of hypersomnie psychomotore agitatie of remming vermoeidheid of verlies aan energie gevoelens van waardeloosheid of buitensporige / onterechte schuldgevoelens  vermogen tot nadenken of concentratie terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcidepoging of plan daartoe Niet verklaard door lich. aandoening of psychotische stoornis

Dysthyme stoornis chron. depressieve stemming, vaker wel dan niet aanwezig, > 2 jaar niet zo ernstig / invaliderend als depressieve stoornis tenminste 2 van volgende: slechte eetlust of teveel eten insomnie of hypersomnie weinig energie of vermoeidheid gering gevoel van eigenwaarde slechte concentratie of besluiteloosheid gevoelens van hopeloosheid

Lichamelijke aandoeningen die stemmings- stoornissen kunnen geven Ziekte van Parkinson MS Hersentumoren Trauma capitis CVA Voedingsdeficiënties (B1, B12) Hyper- en hypothyreoïdie Hyperparathyreoïdie Hyper- en hypoadrenocorticisme DM LE, rheumatoïde arthritis Infecties, mn viraal Bepaalde maligniteiten

Middelen met mogelijk stemmingsstoornissen Alcohol Amfetaminen en verwante middelen Cocaïne Psychofarmaca (antipsychotica, anxiolytica, hypnotica) Anticholinergica Antihypertensiva Steroïden Hartmiddelen De pil Cytostatica Anticholesterol middelen (statines) Antimalaria middelen

Epidemiologie Depressie Vrouw: 10 - 25% Man: 5 - 12% Dysthyme stoornis 6%

M. Parkinson autonome stoornissen gestoorde motoriek cognitieve respons- fluctuaties psychiatrische stoornissen slaapstoornissen

Domeinen bij ziekte van Parkinson motore symptomen traagheid / bewegingsarmoede tremor stijfheid balansstoornis autonome stoornissen ortostatische hypotensie mictie- en defaecatie stoornissen erectiestoornissen slaapstoornissen cognitieve stoornissen psychiatrische stoornissen: stemmingsveranderingen psychosen

Epidemiologie Depressie bij ZvP: Frequentie varieert van 2.7 tot 70%! Oorzaken grote verschillen: afhankelijk van gebruikte diagnostische criteria, schalen, studiepopulatie, land Deel hiervan dus “slechts” dysthyme stoornis

Risicofactoren Geen relatie met ernst van motore symptomen, ziekteduur, snelheid van achteruitgang akinetisch-rigide type “early onset” cognitieve stoornissen vrouw??? rechtszijdige motore symptomen

Relatie comorbiditeit bij depressie & ZvP Vaker Hypothyreoïdie Testosterondeficiëntie  homocysteïne Dementie

Hamilton Depression Rating Scale Depressieve stemming 0-4 Schuldgevoelens 0-4 Zelfmoordneigingen 0-4 Inslaapstoornissen 0-2 Doorslaapstoornissen 0-2 Vroeg wakker worden 0-2 Interesse en activiteiten 0-4 Vertraging 0-4 Opwinding 0-4 Angst (psychisch) 0-4 Angst (lichamelijk) 0-4 Score > 18: behandeling geïndiceerd Eetlust 0-2 Moeheid 0-2 Seksuele belangstelling 0-2 Hypochondrie 0-4 Gebrek aan inzicht 0-2 Gewichtsverlies 0-2 Dagschommelingen 0-2 Depersonalisatie en derealisatie 0-4 Paranoïde symptomen 0-3 Dwangsymptomen 0-2

Waarom moeilijk te herkennen: overlap M. Parkinson Trekt zich terug als gevolg van motore handicap Gewichtsverlies gebruikelijk Slaapstoornissen: vaak voorkomend Psychomotore traagheid Minder energie, moeheid door motore beperkingen Fysieke afhankelijkheid, gevoel van overlast Minder concentratie en aandacht Wel gedachten aan suïcide, maar geen TS Uiterlijk! DSM IV Geen interesse of plezier Verandering in gewicht Slaapstoornis Psychomotore remming Vermoeidheid en energieverlies Buitensporig gevoel van schuld Minder concentratie Suïcidaal

Symptomen depressie bij ZvP somberheid anhedonie gewichtsverlies vroeg wakker worden prikkelbaar angst moeheid apathie gebrek aan motivatie psychomotore traagheid Cave: niet alleen in off-fase!

Mw. van B, 75 jaar

Verschil Parkinson depressie en gewone depressie vaker: angst pessimisme prikkelbaarheid suïcidale gedachten zonder suïcidaal gedrag minder vaak: schuldgevoelens zelfverwijt suïcide

Dhr. G, 52 jaar

Pathogenese Reactief Neurotransmitterstoornis

Reactief Secundair aan psychosociale stress van chronische ziekte en handicap Maar: Meer depressie bij ZvP dan bij andere chronische ziekten Geen samenhang tussen ernst ziektesymptomen en ernst depressie

dopamine Neurotransmitters noradrenaline M. Parkinson serotonine acetylcholine

Neurotransmitterstoornis Dopamine Depressie regelmatig voorafgaand aan motore symptomen ZvP Dopamine zorgt voor motiverende en belonende effecten  anhedonie, motivatieverlies en apathie bij te weinig dopamine Serotonine  neuronen van het serotonerge systeem bij depressieve patient met ZvP 5-HIAA  in liquor, wijzend op serotonine tekort gehalte 5-HIAA omgekeerd evenredig aan ernst depressie Noradrenaline Degeneratie van locus coeruleus, waardoor minder noradrenerge verbindingen naar o.a. limbische systeem, wat gepaard kan gaan met depressiviteit

Pathogenese Dus: combinatie van een reactieve depressie en depressie ten gevolge van neurotransmittertekorten

Diagnostiek Moeilijk, want schalen en DSM IV criteria interfereren met ZvP Somberheid, anhedonie en suïcidale gedachten zijn belangrijke peilers Verminderde eetlust en vroeg ontwaken zijn enige lichamelijke symptomen die redelijk sensitief zijn

Waarom belangrijk te herkennen Meest voorkomende non-motor symptoom Reductie in kwaliteit van leven met 50%! Belangrijkste negatieve factor voor de verzorgenden! Beïnvloedt prognose Behandelbaar

Behandeling (1) Niet medicamenteus: is patiënt goed ingesteld qua parkinson? sluit eerst onderliggende oorzaak uit: (vit. B12 deficiëntie, schildklierprobleem, anemie, evt. testosteron deficiëntie) bespreek psychosociale begeleiding bespreek gebalanceerde voeding met voldoende calorische intake beveel regelmatig oefenprogramma aan

Behandeling (2) Medicamenteus NB: amantadine, selegiline en levo-dopa zwak antidepressief overweeg toevoegen van dopamine agonist pramipexol zowel bij niet- als wel-parkinson depressie effectief start met antidepressiva cave: bijwerkingen op motore symptomen en de cognitie bij veel angst evt. lorazepam of clonazepam als onvoldoende c. psychiatrie

Antidepressiva Serotonine opname remmers (bv. seroxat, prozac, effexor) Tricyclische antidepressiva (bv. tryptizol) Als deze niet helpen buproprion ( = dopamine heropname remmer) overwegen

Bijwerkingen tricyclische antidepressiva Anticholinerg: droge mond, obstipatie, accomodatiestoornissen, mictiestoornissen, verwardheid -1 receptor blokkade: sufheid, ortostatische hypotensie, sexuele dysfunctie Cardiovasculair: tachycardie, hypotensie, geleidingsstoornissen, aritmieën Andere: insulten, gewichtstoename

Bijwerkingen SSRI´s Maagdarm: misselijkheid, flatulentie, diarree Centrale zenuwstelsel: slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor, hoofdpijn, verergering parkinsonisme Seksuele dysfunctie Uitkijken met selegiline

Electro Convulsieve Therapie (ECT) Wanneer: bij ernstige depressie die niet reageert op antidepressiva bij psychotische depressie > 65 jaar middel 1ste keuze Hoe: opwekken epileptisch insult met duur tussen 25 sec. en 3 min. Bijwerkingen op ZvP: nee: soms zelfs (tijdelijke) verbetering van de motore symptomen

Prognose Bij dysthyme stoornis grotere kans op depressie Mogelijk voorspeller van snellere progressie van motore symptomen, ADL-activiteiten en cognitieve stoornissen Meer kans op ontwikkelen van dementie

Conclusies Depressie bij ± 50% van de parkinson patiënten Lichamelijke oorzaken uitsluiten Somberheid, anhedonie en suïcidale gedachten belangrijkste symptomen Niet alleen in off-fase Wordt veroorzaakt door neurodegeneratie +/- reactieve component Grote bron van ellende voor pat. en omgeving Veroorzaakt  van motore en cognitieve stoornissen Goed behandelbaar

Casus: 73 jarige man Gaat achteruit: doet niets meer, geen reactie op L-dopa, moet medicatie gewijzigd worden? Opname: spreekt enkel woord met zachte, onduidelijke stem, tremor -, rigiditeit -, psychomotoriek geremd, geen antwoord op geheugenvragen, loopt redelijk vlot: onderdosering? Tijdens opname: voelt zich schuldig over invaliditeit, wantrouwt medicatie, denkt dat liften kapot zijn zodat hij niet naar huis kan: depressie met melancholische kenmerken: start antidepressivum Belt na ontslag op: is controle wel nodig: is op de camping bezig met het opknappen van caravan!