LOGICA trial “Laparoscopic versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer – a multicenter prospectively randomized controlled trial”

Achtergrond Nieuwe gevallen maagkanker Wereld = 1 miljoen (5e) Azië = 0,5 miljoen NL = 1500 Global Cancer Statistics 2012 Nederlandse Kankerregistratie

GLOBOCAN 2013

Achtergrond Diagnose maagkanker Curatief (33%): Chirurgische resectie 5-jaarsoverleving 20-25% Curatief (33%): Chirurgische resectie 5-jaarsoverleving ~45% Perioperatief chemotherapie 5-jaarsoverleving + 10% Nederlandse Kankerregistratie Hartgrink, J Clin Oncol 2004 Ronellenfitsch , Cochrane 2013.

Achtergrond Maagresectie Lymfeklierdissectie Reconstructie Nederland (2013) - 75 % Open - 25 % Laparoscopisch DUCA 2013

Laparoscopie vs. Open Voornamelijk Aziatische studies: Meta-analyses Minder bloedverlies Minder complicaties Kortere ligduur Gelijke oncologische uitkomsten (R0, lymfeklieren, 5-jaars overleving) Voornamelijk Aziatische studies: Hoge prevalentie Screening  Andere patientenpopulatie (tumorstadium, leeftijd) Haverkamp, Surg Endosc 2013

“Laparoscopic versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer – a multicenter prospectively randomized controlled trial”

Doel Het vergelijken van laparoscopische vs. open maagresectie Laparoscopische maagresectie: een beter en sneller postoperatief herstel vergelijkbare oncologische uitkomsten Hypothese

In- en exclusie criteria Histologisch bewezen adenocarcinoom maag Chirurgisch resectabele tumor (cT1-4a,N0-3b,M0) Leeftijd ≥ 18 European Clinical Oncology Group (ECOG) performance status 0,1 of 2 Informed consent Siewert type I cardiacarcinoom Zwangerschap

Studie opzet Totale + Distale maagresectie

Chirurgische procedure Distale / totale maagresectie Roux-en-Y reconstructie Esophagojejunostomie Jejunumpouch optioneel

Lymfeklierdissectie – D2

Perioperatief protocol ERAS guidelines, Mortensen et al BJS 2014 Perioperatief protocol Preoperatief bijvoeden: MUST score ≥2 Epiduraal: Optioneel bij open Maagsonde: nee Buikdrain: nee Thoraxdrain: nee Jejunumfistel: nee Voeden: Start op dag 1 postoperatief Preoperative nutrition Routine use of preoperative artificial nutrition is not warranted, but significantly malnourished patients should be optimized with oral supplements or enteral nutrition before surgery. Evidence level: Very low Recommendation grade: Strong Epiduraal: ja? ERAS: Mid-thoracic epidurals are recommended based on data from studies of major open abdominal surgery showing superior pain relief and fewer respiratory complications compared with intravenous opioids. Evidence level: Pain – High; Reduced respiratory complications – Moderate; Overall morbidity – Low Recommendation grade: Weak Wondinfiltratie anesthetica: wisselende resultaten, niet standaard? Although there are no specific data regarding gastrectomy, several meta-analyses47–49 have assessed the efficacy of wound infusion with local anaesthetic agents for postoperative analgesia after abdominal surgery in general. One meta-analysis49, comprising a wide range of surgical procedures, including general surgical laparotomies, showed a significant reduction in postoperative pain, opioid consumption, as well as postoperative nausea and vomiting (PONV). Similarly, in patients undergoing colorectal surgery, there was a reduced use of opioids and reduction in length of hospital stay in patients randomized to preperitoneal wound catheter placement50. A more recent meta-analysis47 did not, however, show any effect of wound infusion with regard to postoperative pain intensity or in opioid consumption after laparotomy. The inconsistency in results may reflect the heterogeneity in techniques used, including catheter placement (subcutaneous, subfascial, preperitoneal), and type, concentration and dose of local anaesthetic.

Protocol: ERAS

Primaire uitkomstmaat Postoperatieve ligduur Ontslagcriteria: Adequate pijn controle met orale medicatie (VAS-score <5) Gestart met mobilisatie Adequate voedingsintake en onafhankelijk van intraveneuze vloeistoffen Deze criteria hebben we overgenomen uit de Nutrient trial. Er is geen onderbouwing uit literatuur voor. 1. Hier hebben we nog geen definitie over opgesteld. Voorstel: >1000 kcal voeding (kan via sonde/oraal)? 2 & 3. Arbitrair bepaald. Decrease ten op zichte van dag ervoor? 4. Hier hebben we geen definitief voor opgesteld. Ik stel voor VAS <4 met orale pijn medicatie. 5. A wordt bepaald door arts (en beïnvloed door externe factoren zoals beschikbaarheid revalidatie plek), B door definities die eronder staan. We zullen de berekeningen omtrent kosteneffectiviteit uitvoeren met eindpunt B. NUTRIENT trial

Secundaire uitkomstmaten Kosteneffectiviteit Oncologische uitkomsten (lymfeklieren, R0) Postoperatieve morbiditeit and mortaliteit Heropnames Kwaliteit van Leven (EQ-5D-5L, EORTC) Overleving

Additionele metingen KvL : alle centra Bloedafname: alle centra Pre-OK Post-OK 2x Bloedafname (1 biobank) Bloedafname Direct postoperatief, POD 1 (& 2) Biopsie (biobank) VAS-score POD 1 & 2 KvL vragenlijsten 6 wkn & 6, 12, 24, 36, 48, 60 mnd KvL : alle centra Bloedafname: alle centra Biobank: selectief

Almelo

Sample size Haalbaarheid Op afname ligduur 18  14 dagen n = 210 Maagresecties 2013 (DUCA) x 40% inclusie n = 266 Haverkamp, Surg Endosc 2013 DUCA

Subsidies

Hylke Brenkman - h. j. f. brenkman@umcutrecht. nl Maarten Seesing - m Hylke Brenkman - h.j.f.brenkman@umcutrecht.nl Maarten Seesing - m.f.j.seesing@umcutrecht.nl