Hepatitis B,C,E wereldwijd Clemens Richter

Overzicht Epidemiologie Natuurlijk beloop Bestrijding in middle-low income countries Behandeling Preventie Aandachtspunten voor reiziger met hep B/C

Mortaliteit hepatitis B en C 620.000 overlijden elk jaar aan hepatitis B 350.000 overlijden elk jaar aan hepatitis C 57 % van alle gevallen van levercirrose en 78% van alle gevallen van HCC (hepatocellulair carcinoom) worden veroorzaakt door hepatitis B of C

Hepatitis B besmetting Verschil rijke-arme landen Middle-low income countries - meestal verticale besmetting bij bevalling of op kinderleeftijd High income countries - meestal als SOA op volwassen leeftijd

Hepatitis C besmetting Verschil rijke en arme landen Middle-low income countries - nog veel in ziekenhuizen (hospital aquired)- voorbeeld Egypte - drug-verslaving, gevangenissen High income-countries - (ex)-drug gebruikers, BT, hemofilie - voor 1992, immigranten, MSM

Hepatitis B- natuurlijk beloop

Geeft hepatitis B altijd klachten? acute hepatitis B - op jonge kinderleeftijd meestal niet - op volwassen leeftijd meestal wel Chronische hepatitis B - of geen klacht of aspecifieke moeheid, klachten vaak pas na ontstaan leverschade (cirrose, HCC)

Bij hep B wel mogelijk – cave vooral bij Afrikanen/Aziaten; ook cirrose diagnostiek niet altijd optimaal

Het acute probleem wereldwijd is chronische hepatitis B Hoe vind ik de patiënten? Wat is de meest kosten- effectieve screening strategie? Wat is de meest kosten- effectieve behandelstrategie in alle delen van de wereld? wie, wanneer, waarmee? Waarom is uitsluitend HBV vaccinatie onvoldoende om de HBV epidemie uit te roeien? -

Screening op hepatitis B in arme landen Eenvoudige test: HBsAg, wereldwijd beschikbaar, maar relatief duur voor arme landen; maar maakt alleen zin, als er ook behandeling mogelijk is!

Bestaat er een goede behandeling voor hepatitis B? Optie 1: Peg-interferon injecties 1x/week voor 1 jaar: werkzaam bij deel van patiënten, veel bijwerkingen, geen optie voor arme landen Optie 2: tenofovir (en entecavir): zeer effectief, maar: vaak levenslange therapie, kosten, in Afrika alleen beschikbaar voor HIV/HBV co-infectie

Hep.B – waarom heeft vaccinatie nog onvoldoende effect? Effectief vaccin bestaat sinds 1982 1992 vaccinatie babies in 32 landen 2012 in 183 landen, coverage van 79% Probleem: geen 100% dekking alle personen voor introductie vaccin: niet beschermd!

Is Nederland een goed voorbeeld voor HBV vaccinatie? In 2008 behoorde Nederland tot een van de allerlaatste landen wereldwijd, die geen universele vaccinatie wilde invoeren! 2008 bijeenkomst van VHPB, WHO,CDC en VWS/RIVM/hepatitisdeskundigen in Rotterdam: NL beleid onder de loep genomen

Universal Hepatitis B vaccination in the Netherlands Reasons for implementation 2008 C.Richter, infectious diseases, Rijnstate hospital

The effect of various vaccination strategies in the NL

Advies travelclinic,GGD Realiseer dat pas vanaf aug 2011 alle zuigelingen via het rijks vaccinatie tegen Hep.B worden gevaccineerd (daarvoor allen kinderen van ouders uit HBV endemische landen) Laagdrempelig HBV vaccinatie bespreken!

Klachten, diagnose Meestal aspecifieke klachten, moeheid Icterus – soms bij acute hepatitis C of in eindstadium cirrose Diagnose: anti-HCV antistoffen, indien pos: verricht HCV-RNA (pos: actieve infectie, neg: doorgemaakt) Anti-HCV test blijft levenslang positief Geen immuniteit na doorgemaakte infectie Behandeling mogelijk?

HCV bestrijding wereldwijd Geen vaccin beschikbaar Maximale preventie bloed-bloed overdracht Screening en behandeling In rijke landen door screening en behandeling in 20 – 30 jaar eradiatie HCV mogelijk Wereldwijd opzetten/uitvoeren global hepatitis program in analogie met HIV program

Wat te doen bi prik- seks accident? A. situatie in NL Hep B: hopelijk beschermende antistof titer, anders HBV-immunoglobuline en start vaccinatie HCV: geen vaccin beschikbaar, week 6 HCV-RNA (indien geen screen van de bron mogelijlk) HIV: volg landelijk protocol, PEP (HIV-behandeling voor 1 maand zn)

Prik- seks accident B. Situatie in de tropen HIV: gebruik meegenomen PEP medicatie of lokaal beschikbare behandeling bij hoog risico accident (voorbeeld arts/verpleegkundige) HBV: indien geen beschermende antistoftiter: geen actie mogelijk: HBV-immunoglobulin meestal niet beschikbaar, na enkele maanden bloedtest na terugkomst HCV: bloedtest na terugkomst

Nieuwe behandeling 90- 95 % effectief: genezing hepatitis C te bereiken Korte behandelduur van 12 (8) weken met weinig bijwerkingen Probleem: hoge kosten, vergoeding gelimiteerd

Situatie HCV behandeling anno 2015 Razend snelle ontwikkeling In NL nu interferonvrije behandeling beschikbaar voor patiënten met ernstige leverfibrose en bepaalde genotypes (1 en 4) Nieuwe middelen komen eraan, uitbreiding indicatie met vergoeding zal volgen Eradicatie HCV in NL mogelijk

Start global hepatitis program Ontwikkeling strategien voor screening en behandeling in middle-low income countries – vergelijkbaar met HIV program

Hepatitis E Lijkt op hepatitis A Incubatie tijd 2-10 weken Feco-orale overdracht, besmet water Meerdere genotypes, type 1 Azie, Afrika, type 3 Nederland In Nederland in varkens, wilde zwijnen, .. 2% bloeddonoren NL anti-HEV pos

Hepatitis E Wereldwijd elk jaar 3 miljoen acute HEV 56.000/jaar overlijden elk jaar Mortaliteit acute hepatitis E: 1-2% = hoger dan bij hepatitis A (0.2%) Risico verhoogd bij zwangeren Kan chronisch worden en reactiveren bij ernstige immunosupressie

Preventie van hepatitis E Hygiene, zoals hep.A preventie Vaccinatie: alleen in China vaccin reeds beschikbaar, na verwachting over enkele jaren ook bij ons