T7 Een 50-jarige man met, en een 45-jarige man zonder pijn op de borst Referenten Denice Kim Laurens Jonathan

Vraag 1 – Samenvatting Artikel Patterson Vraag: “Wat is het belang van epidemiologie en biostatistiek bij het bepalen van het wel/niet gebruiken van een diagnostische test?” Wat is de kans voor de patient op de ziekte? Wat is de invloed van de test op het beleid? Wat moet je weten over de patient voor het aanbevelen van behandeling? 23-02-2007 T7

Vraag 2 – ET Casus Dhr x, 50 jaar; Atypische angineuze pijnklachten; Blanco medische voorgeschiedenis; Te zwaar gewicht; Rookt 1 pakje/dag; Cardioloog: LO geen bijzonderheden; Inspanningsproef: geen pijn op de borst, gestopt door luchtgebrek; ECG: geen bijzonderheden. 23-02-2007 T7

Vraag 3 – ET Casus problemen Vraag 4: 7 vragen die helpen differentiëren tussen pijn die wel of niet cardiaal van oorsprong is en wel of niet typische is voor angina pectoris. (45%) Fout: Wat is de kleur van het gezicht van de patiënt bij een aanval van pijn op de borst? Vraag 5: Wat de kans is op coronarialijden als oorzaak van deze klachten (volgens Patterson) Fout: 0.1 (27%) Vraag 9: Wat is de voorspellende waarde voor ziekte van een positieve test? Fout: 0.61 (45%) 23-02-2007 T7

Vraag 4 – Heeft onderzoek zin gehad? Hoge specificiteit (90%), dus is de test goed om coronairlijden aan te tonen; Lagere sensitiviteit (72%), voor uitsluiten iets minder waardevol; 100% zekerheid bestaat bijna niet. Voldoende verandering ‘van mening’ 23-02-2007 T7

Vraag 5 Dhr X 45 jaar Geen klacht; onderzoek voor zijn werk Anamnese: goede inspanningstolerantie, maar soms na zware insp. Doffe, zeurende pijn li. op de borst Zakt na een uur langzaam af (wat sneller na een warme douche Lichamelijk onderzoek: gering overgewicht, normale bloeddruk, bloedsuiker en urineonderzoek. Het cholesterolgehalte is licht verhoogd (7.6 mmol/l) Lager dan 5,0                             Normaal 5,0 - 6,4                                     Licht verhoogd 6,5 - 7,9                                     Verhoogd Hoger dan 8,0                             Sterk verhoogd 23-02-2007 T7

Vraag 6 We hebben hier te maken met een enerzijds klachtenvrije man waarbij het onderzoek wordt opgedrongen als service en anderzijds een man die bij navraag wel sensaties op de borst blijkt te voelen. Kans op coronarialijden zonder anamnese (alleen L.O.) : 2-3 % (hij heeft alleen wat overgewicht en heeft dus tussen de 0 en 1 risicofactoren) Kans op coronarialijden mét anamnese: 15-18 % (uitgelokt door inspanning  classificatie III nonanginale pijn op de borst) 23-02-2007 T7

Vraag 7 – 2x2 Tabel 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Niet – angineuze thoracale pijn ziekte wel niet Test + - 1000 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Niet – angineuze thoracale pijn ziekte wel niet Test + - 180 820 1000 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Niet – angineuze thoracale pijn ziekte wel niet Test + 130 82 212 - 50 738 788 180 820 1000 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Voorspellende waarde Positief voorspellende waarde 130 / 212 = 0,613 = 61% Negatief voorspellende waarde 738 / 788 = 0,937 = 94% 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Geen klachten ziekte wel niet Test + - 1000 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Geen klachten ziekte wel niet Test + - 20 980 1000 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Geen klachten ziekte wel niet Test + 14 98 112 - 6 882 888 20 980 1000 23-02-2007 T7

Vraag 7 – Voorspellende waarde Positief voorspellende waarde 14 / 112 = 0,125 = 12,5% Negatief voorspellende waarde 882 / 888 = 0,993 = 99% 23-02-2007 T7

Vraag 8 Patient van casus 2 Variant A Variant B Uitgangskans op rond van leeftijd en geslacht 2 2 Kans na anamnese en LO 18 2-3 Kans na positief inspanningsonderzoek 62 12,5 Kans na negatief inspanningsonderzoek 94 99 (op geen ziekte!) 23-02-2007 T7

Vraag 9 Moeilijke situatie Meneer had een zeer lage a priori kans op ziekte Na het inspanningsonderzoek heeft meneer een veel grotere kans op ziekte. Of 12,5 %, of 62 % Hangt van uitgangspunt af, of een patient met niet-angineuze thoracale pijnklachten, of een man zonder pijnklachten 23-02-2007 T7

Vraag 9 2 mogelijkheden: Meneer proberen gerust te stellen en gezond te verklaren, waardoor ook het besluit van de verzekeringsmaatschappij wordt terug gedraaid. Verder onderzoek doen om meer zekerheid te verkrijgen over de aan- of afwezigheid van coronarialijden. 23-02-2007 T7

Vraag 9 Verder onderzoek 1. Nucleaire inspanningsscintigrafie Hierbij wordt de radioactieve stof Thallium-201 gebruikt. Deze stof komt in alle hartcellen terecht. Daarna kan een afbeelding worden gemaakt door de radioactieve stof te meten, dit wordt gedaan met een gammacamera. Er worden twee afbeeldingen gemaakt: een in rust en een tijdens inspanning. 23-02-2007 T7

Vraag 9 2. Coronairangiografie De gouden standaard om de aan- of afwezigheid van coronarialijden te bevestigen. Maar: erg duur, grote belasting voor de patient, grote gezondheidsrisico’s. (Bloedvaten worden door middel van een contrastvloeistof met behulp van rontgenstraling weergegeven.) 23-02-2007 T7

Vraag 10 Man, 45 jaar “Beloond” met gezondheidsonderzoek Bijzonderheden: gering overgewicht, cholesterol licht verhoogd, bij anamnese: na zware inspanning doffe pijn op borst Bij inspanningsonderzoek: positief testresultaat Naar cardioloog voor verder onderzoek Cardioloog moet keuze maken: verder onderzoeken of gezond varklaren. 23-02-2007 T7