Walther Tjon A Ten Kinderarts Maxima Medisch Centrum - Veldhoven Gastro-oesophageale reflux bij zuigelingen Walther Tjon A Ten Kinderarts Maxima Medisch Centrum - Veldhoven

Definities Braken = krachtig onvrijwillig terugstromen van maaginhoud, patiënt meestal misselijk. Rumineren = zonder enige kracht terugstromen van maaginhoud. Patiënt heeft het onder controle en vindt het plezierig. Regurgitatie = het zonder enige kracht onvrijwillig terugstromen van maaginhoud. Gastro-oesophageale reflux ziekte = regurgitatie van maaginhoud in de oesophagus welke aanleiding geeft tot klachten

Gastro-oesophageale reflux Aetiologie Symptomatologie Diagnostiek Therapie Dagelijkse Praktijk - Casus

Gastro-oesophageale reflux Erfelijkheid ? Concordantie GOR hoger in monozygote dan in dizygote tweelingen Gastroenterol 2002;122:55-9 Relatie ernstige GOR – chromosome 13q bij 5 families JAMA 2000;284:325-34

Gastro-oesophageale reflux Oorzaken Primair: Transiente LES relaxaties Secundair: Passage problemen oesophagus Vertraagde maagontlediging (Anatomisch of functioneel)

Symptomatologie GOR Zuigeling GE Spugen / Voedingsproblemen Failure to thrive Respiratoir Hoesten / stridor (atypisch) Aspiratiepneumonie Cyanose / Apneus ALTE neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe (atypisch) Convulsies?? Overige Zuurruiken / Kolieken Slaapproblemen Overstrekken na voeding Hikken / Hematemesis Ferriprieve anaemie Ouder kind Spugen / Zuurbranden Misselijkheid Eetproblemen Chronisch hoesten Aspiratie Bronchieectasiën Tandbederf Ferriprieve anaemie

Afwezigheid van symptomen sluit GOR niet uit Symptomatologie GOR Zuigeling GE Spugen / Voedingsproblemen Failure to thrive Respiratoir Hoesten / stridor (atypisch) Aspiratiepneumonie Cyanose / Apneus ALTE / Stridor neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe (atypisch) Convulsies?? Overige Zuurruiken / Kolieken Slaapproblemen Overstrekken na voeding Hikken / Hematemesis Ferriprieve anaemie Ouder kind Spugen / Zuurbranden Misselijkheid Eetproblemen Chronisch hoesten Aspiratie Bronchieectasiën Tandbederf Ferriprieve anaemie Afwezigheid van symptomen sluit GOR niet uit

Symptomatologie GOR Zuigeling GE Spugen / Voedingsproblemen Failure to thrive Respiratoir Hoesten / stridor (atypisch) Aspiratiepneumonie Cyanose / Apneus ALTE / Stridor neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe (atypisch) Convulsies?? Overige Zuurruiken / Kolieken Slaapproblemen Overstrekken na voeding Hikken / Hematemesis Ferriprieve anaemie Ouder kind Spugen / Zuurbranden Misselijkheid Eetproblemen Chronisch hoesten Aspiratie Bronchieectasiën Tandbederf Ferriprieve anaemie

GOR ONDERZOEKS METHODEN empirische therapie röntgen onderzoek scintigrafie echografie endoscopie drukmeting electrogastrografie impedantie meting 24 uurs pH-meting in de slokdarm

Gastro-oesophageale reflux Empirische therapie: Bij volwassenen altijd initiële therapie X-slokdarmmaag : Aantonen anatomische afwijkingen, oesophagitis. Nadeel: momentopname, alleen postprandiaal, stralenbelasting. Volwassenen: 40% vals-positief, 35% vals-negatief.

Gastro-oesophageale reflux Hiatus hernia Oesophagitis hiatus hernia diafragma

Gastro-oesophageale reflux Scintigrafie: Aantonen longaspiraties Iets langere observatie periode maar meet alleen postprandiale reflux en maaglediging. Nadeel Geen normaalwaarden Sensitiviteit laag.

Gastro-oesophageale reflux Echografie: vergelijkbaar met scintigrafie, echter tijdrovend en resultaat afhankelijk van ervaring; geen normaalwaarden.

Gastro-oesophageale reflux Manometrie : Aantonen sfincter relaxaties en slokdarmmotoriek; nadeel: medewerking patiënt nodig invasief

Gastro-oesophageale reflux Electrogastrografie: verstoring van de maagmotoriek geeft een veranderd elektrisch patroon. Meet geen reflux. Migrerend Motor Complex: MMC

Gastro-oesophageale reflux Endoscopie: Aantonen oesophagitis; anatomische afwijkingen; nadeel: invasief Microscopie: oesophagitis graad I

Gastro-oesophageale reflux Niet zure Reflux 15 % 85 % Wenzl 2002

Gastro-oesophageale reflux 20 cm Gastro-oesophageale reflux Impedantie meting 15 cm 10 cm 5 cm LES Meet zowel zure als niet-zure reflux. Nadeel: Duur + geen normaalwaarden kinderen.

Gastro-oesophageale reflux pH-meting : gouden standaard, Normaalwaarden Invasief,alleen zure reflux

Gastro-oesophageale reflux

GOR ONDERZOEKS METHODEN empirische therapie röntgen onderzoek scintigrafie echografie endoscopie drukmeting electrogastrografie impedantie meting 24 uurs pH-meting in de slokdarm

Therapie Gastro-oesophageale Reflux Doel Vermindering klinische verschijnselen Verbetering Ph-reflux parameters Preventie lange termijn effecten

Gastro-oesophageale reflux Therapie – conservatieve maatregelen Rechtop houden na de voeding Dieet adviezen: verhoogde frequentie voeding, kleiner volume Voeding indikken : Johannisbroodpitmeel Trial Hydrolysaat

Aantal episoden van braken per dag bij indikken voeding Gastro-oesophageale reflux Aantal episoden van braken per dag bij indikken voeding Horvath, A. et al. Pediatrics 2008;122:e1268-e1277 Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics

Gastro-oesophageale reflux Voedingsindikking Voor Na (n=30) (n=24) (n=6) Reflux index 18.4 17.8 3.6 N. episodes/24 uur 34.5 15.1 13.8 N. episodes/24 uur >5 min 6.8 7.8 1.7 Duur langste periode(min) 23.2 56.6 7.2 Clin Paed 1987;26:66-8

Gastro-oesophageale reflux Therapie - medicatie LES: Cisapride (geen registratie meer)

Gastro-oesophageale reflux Verlenging QT tijd door Cisapride 7 kinderen ritmestoornissen of verlengde QTc Wereldwijd 140 miljoen recepten. 126 overdoseringen (N=17 x5, N=20 x10) Prevalentie congenitaal verlengde QTc 1:10.000. Verwachting: 14.000 ernstige ritmestoornissen. Nu alleen case-reports.

Gastro-oesophageale reflux Therapie LES: Cisapride (geen registratie meer) Prokinetica: Motilium / Erytromycine / Baclofen Geen goede studies Erytromycine en Baclofen wel iets versnelde maagontlediging

Gastro-oesophageale reflux Therapie LES: Cisapride (geen registratie meer) Prokinetica: Motilium / Erytromycine / Baclofen Zuurremming: PPI 0.7-2 mg/kg/dag of H2-receptor antagonisten 2-8 mg/kg/dag Geen Alginaat

Gastro-oesophageale reflux Operatie: - anti-reflux operatie: Nissen plastiek, Thal plastiek. - etiologie gericht: correctie anatomische afwijkingen

Casus Jongetje 3 maanden oud. Spuugt sinds de leeftijd van 6 weken. Moeder is toen gestopt met BV en overgegaan op flesvoeding. Rest regelmatig 30-40cc per fles. Erg onrustig, huilt continue. Al diverse voedingen geprobeerd, ook hypoallergeen zonder veel effect. Sinds 2 weken nutriton, maar het kind blijft volgens moeder voeding wegslikken en huilen. Defecatie en mictie normaal. Lichamelijk onderzoek: Huilende zuigeling. Wat droge huid. Verder l/o g/b.

Heeft dit kind Een pathologische GER? Koemelkallergie?

Met welke therapie start u? Koemelkvrije voeding Verhoging voedingsfrequentie / kleiner volume Bed in Anti-Trendelenburg Verwijzing naar KA / HA voor medicatie

Waarom behandelt u? Ter vermindering symptomen? Preventie oesophagitis

Prevalentie spugen bij zuigelingen Causaliteit = Prevalentie spugen bij zuigelingen Aantal uren huilen per dag bij normale zuigelingen Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72 Am J Gastroenterol 2006;101:628-40

Causaliteit = Oorzaken GER Voedingsproblemen

GOR: Voorspellende waarde symptomen Heine et al. Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006) 134–9

Effect PPI’s op symptomen bij GOR klinisch vastgesteld

Bijwerkingen PPI’s bij GOR klinisch vastgesteld

GORD: Effect PPI’s op RI J Pediatr 2003;143:219-23

GORD – Effect PPI op symptomen J Pediatr 2003;143:219-23

Effect KM vrije voeding bij spugen 2 weken Advies: Extensief gehydrolyseerde voeding óf bij BV KM en soja vrij Zo min mogelijk zitten of rugligging na de voeding Niet roken Evaluatie dmv GERQ (spugen, huilen, voedselweigering etc) 5% verslechtering 17% geen verandering 54% verbetering 24% klachtenvrij Orenstein SR. J Pediatr 2008;152:310-4

Anti – Trendelenburg bij GOR Rugligging 45o verhoging druk intra-abdominaal Toename GER

Casus Jongetje 3 maanden oud. Spuugt sinds de leeftijd van 6 weken. Moeder is toen gestopt met BV en overgegaan op flesvoeding. Rest regelmatig 30-40cc per fles. Erg onrustig, huilt continue. Al diverse voedingen geprobeerd, ook hypoallergeen zonder veel effect. Sinds 2 weken nutriton, maar het kind blijft volgens moeder voeding wegslikken en huilen. Defecatie en mictie normaal. Lichamelijk onderzoek: Huilende zuigeling. Wat droge huid. Verder l/o g/b.

Heeft dit kind Een pathologische GER? Koemelkallergie?

Met welke therapie start u? Koemelkvrije voeding Verhoging voedingsfrequentie / kleiner volume Bed in Anti-Trendelenburg Verwijzing naar KA / HA voor medicatie

Waarom behandelt u? Ter vermindering symptomen? Preventie oesophagitis

Casus Trial: Caseïnehydrolysaat – geen effect Trial: Omeprazol 1 dd 10 mg – geen effect Ph metrie zonder Omeprazol

24 uurs Ph-metrie casus RI < 5%

Casus Trial: Nutramigen – geen effect Trial: Omeprazol 1 dd 10 mg – geen effect Ph metrie zonder Omeprazol TC 1 week na Ph-metrie kind spuugt duidelijk minder huilt minder

Prevalentie spugen bij zuigelingen Casus Prevalentie spugen bij zuigelingen Aantal uren huilen per dag bij normale zuigelingen Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72 Am J Gastroenterol 2006;101:628-40

Beleid eenvoudige refluxklachten – geen alarmsignalen Geruststelling / uitleg Rechtop houden na de voeding Melkindikking: Johannisbroodpitmeel Dieet adviezen: verhoogde frequentie voeding, kleiner volume 2 weken Trial Hydrolysaat ESPGHAN 2009

Toch mogelijkheid van GOR - alarmsignalen – geen oesophagitis pH meting normaal afwijkend heroverweeg GOR GOR fase 1 + 2 persisteren klachten Röntgenfoto/endoscopie Fase 1: Rechtop houden na de voeding Melkindikking: Johannisbroodpitmeel Fase 2: H2 receptor antagonist PPI Fase 3: Houdingstherapie: buik + anti-trendelenburg Fase 4: Chirurgie ESPGHAN 2009

Take Home Message Niet alle zuigelingen die spugen en huilen hebben een pathologische GOR Medicatie heeft vaak geen effect op de symptomen van GOR Na geruststelling / uitleg, Rechtop houden na de voeding, Melkindikking: Johannisbroodpitmeel en mgl andere Dieet adviezen verbetert een deel van de klachten 2 weken KM hydrolysaat wordt geadviseerd

Vragen? ?