Het kinder-ABC van hepatitis Nico Hartwig, kinderarts ErasmusMC-Sophia PAOG JGZ Maastricht juni 2010

Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C casus: transmissie ziektebeloop behandeling preventie follow-up

Hepatitis A: casus Sharif 7 jaar oude Turkse jongen. Gezin: pa, ma en een jonger zusje (4 jaar) Op vakantie geweest in Turkije bij familie (Erzurum) Duur vakantie: 6 weken. Inmiddels weer op school gestart in groep 4 (1e week) Afgelopen weekend koorts, rillerig, malaise en geen trek in eten. Bezoekt op dinsdag de huisarts wegens geel zien. Bij navraag: urine donkerder en ontlasting zeer licht van kleur.

Hepatitis A: Sharif Lichamelijk onderzoek pols 94/min / AH 24/min gele sklerae drukpijn in leverstreek milt niet vergroot geen andere afwijkingen

Hepatitis A: Sharif Aanvullend bloedonderzoek: bloedbeeld: Hb 6,6 mmol/l trombocyten 316 x 109/l leukocyten 8,0 x 109/l lymfocyten 63% bloedchemie: ASAT 628 U/l totaal bilirubine 165 μmol/l ALAT 775 U/l direct bilirubine 123 μmol/l LDH 603 U/l γ-GT 435 U/l Serologie: IgM anti HAV: positief Faeces analyse: PCR-HAV: positief

Hepatitis A: Sharif Vragen naar aanleiding van de casus 1. wat moet er gebeuren met Sharif? behandeling 2. moet er iets gebeuren met zijn huisgenoten? diagnostiek preventie 3. moet er iets gebeuren op school?

Hepatitis A: transmissie Virus kenmerken: picornavirus (enterovirus) replicatie in lever en darm uitscheiding van grote hoeveelheden Incubatietijd: gemiddeld 30 dagen (15-50 dagen) Overdracht: direct faeco-oraal indirect via besmet water/voedsel sporadisch: via moeder naar kind via transfusie

Hepatitis A: transmissie Besmettelijkheid: 10 dagen voor tot 8 dagen na de geelzucht faeces hoge uitscheiding 108 cp/ml virus kan weken overleven buiten gastheer Incidentie Nederland: 600-1200 meldingen per jaar meerderheid leeftijd <20 jaar onderschatting (+ 30-40% melding) (20 per 100.000) vaak reisanamnese naar endemisch gebied www.hepatitis.nl

Hepatitis A: ziektebeloop Symptomen: Griepachtig beeld met koorts en malaise Buikklachten: bovenbuikspijn misselijkheid verminderde eetlust Geelzucht: donkere urine ontkleurde ontlasting jeuk Risicogroepen: onderliggende leverziekte ouderen Complicaties: nauwelijks bij kinderen soms fulminante hepatitis

Hepatitis A: ziektebeloop Zuigelingen/kleuters: >90% subklinisch beloop Grote kinderen: 50-70% klinische klachten mild beloop (malaise / geelzucht) korte duur (1-2 weken) Volwassenen: > 90% klinisch beloop vaker fulminante hepatitis vaker cholestatische icterus vaak een bifasisch verloop Jean Fouquet, Madonna met kind. Mus Schone Kunsten Antwerpen Lucas Cranach, Prince of Saxen, Nat. Gallery. Washington Frans Hals, Malle Babbe. Gemääldegalerie Berlijn

Hepatitis A: behandeling Geen specifieke behandeling Spontane genezing in 2 weken Symptomatisch: vermijd vet voedsel voldoende vochtintake (geen alcohol)

Hepatitis A: preventie Isolatie: vaak te laat (al besmettelijk voor geelzucht) asymptomatische kinderen onderhouden epidemie. hygiene belangrijk (voorlichting) Vaccinatie passief: bij explosieve uitbraken van hepatitis A Immuunglobulines (0,03 ml/kg i.m. geeft bescherming 6 weken) reduceert symptomen, voorkomt infectie niet voor personen leeftijd > 30 jaar voor immuungecompromitteerden Vaccinatie actief: Hepatitis A vaccin (Havrix/Vaqta/Avaxim) inzet bij uitbraken op school (effectief bij gebruik < 8 dagen na contact) Wie? Gezinsleden Verzorgers Schoolklas

Hepatitis A: follow-up Patient: Strikt genomen niet nodig Lange termijn complicaties niet te verwachten Soms secundaire cholestatische icterus (vnl volwassenen) Omgeving: Screening gezinsleden (expositie dezelfde bron) Voorlichting over hygiene (toiletgang) Ringvaccinatie (school) door GGD

Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C casus: transmissie beloop van ziekte behandeling preventie follow-up

Hepatitis B: casus Rachid: 2 jaar oude jongen geboren in Bombay, India biologische moeder afkomstig uit Tibet moeder (alleenstaand) werkzaam in prostitutie moeder gedetineerd en afstand gedaan van kind info opvang India: kind HBsAg positief geadopteerd en woont recent in Nederland Bij presentatie: geen klachten prima kind

Hepatitis B: Rachid Aanvullend bloedonderzoek: bloedbeeld: Hb 5,9 mmol/l trombocyten 295 x 109/l leukocyten 7,3 x 109/l Hepatitis screening: HBsAg: positief anti HBsAg: negatief HBeAg: positief anti HBeAg: negatief anti HBc: positief HBV deeltjes in bloed: 2,3 x 1010 cp/ml leverenzymen: ALAT 14 U/l bilirubine < 10 μmol/l ASAT 22 U/l

Hepatitis B: Rachid Vragen naar aanleiding van de casus 1. wat moet er gebeuren met Rachid? behandeling 2. moet er iets gebeuren met zijn huisgenoten? diagnostiek preventie 3. moet er iets gebeuren op school?

Hepatitis B: transmissie Virus kenmerken: hepadna-virus replicatie in lever/nier/alvleesklier grote hoeveelheden in bloed Incubatietijd: variabel tussen 1 en 4 maanden Overdracht: direct bloedcontact (meestal seksueel) moeder naar kind (verticaal) excreta indien patiënt hoog besmettelijk is

Hepatitis B: transmissie Besmettelijkheid: langdurig bij chronische infectie hoog aantal virusdeeltjes (106 – 1012 cp/ml bloed) virus kan enige tijd overleven buiten gastheer (prikaccidenten met gevonden spuiten) Incidentie Nederland: 80.000 personen met chronische HBV infectie 240 gevallen per jaar (1,5 per 100.000) meerderheid leeftijd > 20 jaar onbeschermd seksueel contact 2/3 van de gevallen 50% homoseksuele contacten (MSM) www.hepatitis.nl

Hepatitis B: transmissie Vertikaal (Azië en Afrika) in de baarmoeder: vrijwel niet rond geboorte: 20% indien moeder HBsAg positief 80% indien moeder HBeAg positief borstvoeding: laag indien geen tepelkloven (BV mag) Horizontaal (Nederland) seksueel tatoeages/piercings chirurgie binnen gezin (HBV 100x bemettelijker dan HIV) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html

Hepatitis B: ziektebeloop Chronische infectie komt in meerderheid voor (90%) (chronische infectie volwassenen slechts 5%) Zeer veel virusdeeltjes in bloed (109-1012/ml) Geen symptomen Maar…. 25-35% kans op: levercirrhose leverkanker

Hepatitis B: behandeling bij veel virus in het bloed en tekenen van leverontsteking = gestegen enzymen of cirrhose (biopt) combinatie-therapie meest geschikt. interferon + keuze uit 2 virusremmers behandelingsduur: 12 maanden % genezing: max 25% HBV onder controle 60% HBV virus laag afhankelijk van: hoeveelheid virus eigen immuniteit leeftijd Kurbegov & Sokol, Expert Review Gastroenterol Hepatol 2009:3:39-49

Hepatitis B: behandeling Disclosure: wanneer vertel je de diagnose? aan wie vertel je de diagnose Gevaren: stigmatisering van patiënt gevaar voor omstanders (kinderen) Informeren: school? sportclub? Maatregelen: vaccinatie van gezinsleden hygiëne t.a.v. bloedcontact hygiëne t.a.v. voedselbereiding/inname

Hepatitis B: preventie Isolatie: Niet zinvol; bron is langdurig besmettelijk seksuele hygiene belangrijk (condoomgebruik) niet 1 tandenborstel voor meerdere personen Vaccinatie passief: post partum / soms na seksaccident / soms na prikaccident neonataal: HBIg 150 E (=1ml) i.m. direct postpartem voorkomt infectie / neutraliseert HBV Vaccinatie actief: Hepatitis B vaccin: HBvaxPRO/Engerix/Fendrix/Infanrix hexa direct post-partum + RVP (0, 2, 3, 4 en 11 maanden) vaccins zijn veilig/geen bijwerkingen gerapporteerd bescherming bij anti-HBsAg titers > 10 IE/l

Hepatitis B: follow up Kinderen met chronische hepatitis B 6 maandelijkse controles: virale load leverfunctie (ASAT/ALAT) 1x per jaar (2 jaar): ECHO lever: opsporing cirrhose. leverbiopsie bij afwijkingen leverfunctie en/of ECHO behandeling pas bij gestegen ASAT/ALAT volgens protocol voorbehandeling lamivudine 2 maanden combibehandeling interferon en lamivudine 10 maanden dan maandelijkse controles tot einde middelbare school bij KG, daarna over naar internist

Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C casus: transmissie beloop van ziekte behandeling preventie follow-up

Hepatitis C: casus Sheila: 9 jaar oud meisje Nederlands-Antilliaanse origine Blanco voorgeschiedenis (geen transfusies) Wegens algemene malaise leverenzymen geprikt Tekenen van hepatitis (gestegen transaminases) Dx naar oorzaak: hepatitis C infectie vastgesteld Moeder voorheen drugsverslaafde geweest Nu geen sociale problemen meer Moeder blijkt ook hepatitis C positief Jonger zusje in gezin (7 jaar oud) Bij presentatie: Algemene malaise/moeheid Geen specifieke klachten

Hepatitis C: Sheila Bloedbeeld: Hb 7,2 mmol/l trombocyten 345 x 109/l leukocyten 7,3 x 109/l; normale differentiatie Chemie: ASAT 129 U/l ALAT 175 U/l bilirubine 13 μmol/l Virale diagnostiek: anti HCV antistoffen: positief HCV-PCR : 1,2 x 105 cp/ml HCV genotype: type 3 Leverbiopsie: milde chronische actieve hepatitis (HAI score 8)

Hepatitis C: casus Vragen naar aanleiding van de casus 1. wat moet er gebeuren met Sheila? behandeling 2. moet er iets gebeuren met haar huisgenoten? diagnostiek preventie 3. moet er iets gebeuren op school?

Hepatitis C: transmissie Virus kenmerken: flavi-virus (RNA virus) replicatie in lever 6 verschillende genotypes Incubatietijd: meestal 2 maanden (2 weken tot 12 maanden) Overdracht: direct bloedcontact meestal needle sharing bij i.v. drugs (toediening bloed/bloedproducten) soms via tattoo/piercing soms via prikaccident (0,2 tot 3%) sporadisch moeder naar kind (2-7%)

Hepatitis C: transmissie Besmettelijkheid: beperkt maar langdurig bij chronische infectie aantal virusdeeltjes (103 – 107 cp/ml bloed) buiten lichaam beperkt qua overleving Incidentie Nederland: 60.000 personen met chronische HCV infectie 600-700 gevallen per jaar (4 per 100.000) meerderheid leeftijd > 20 jaar 54% geassocieerd met i.v. drugsgebruik 37% onbekend wie/wat de bron is (waarschijnlijk seks + ???) voorheen ook hemofilie patiënten

Hepatitis C: ziektebeloop Beloop meestal asymptomatisch 10-20% ontwikkelt geelzucht 80-90% geen klachten soms opgespoord bij extrahepatische klachten 20% geneest spontaan binnen 6 maanden 80% chronische infectie 20% nooit klachten 80% chronische hepatitis 30% cirrhose 10-20% levercarcinoom

Hepatitis C: behandeling Bij chronische infectie (= langer dan 6 maanden) of Bij tekenen van cirrhose 2 modaliteiten: 1. interferon α / PEG interferon α 2. interferon α + ribavirine behandelingsduur: 24 to 48 weken % genezing: 50-80% afhankelijk van: leeftijd, geslacht, ras genotype en hoeveelheid virus eigen immuniteit Jansen et al. Richtlijn behandeling hepatitis C, MDL genootschap; 2008

Hepatitis C: preventie Isolatie: Niet zinvol; bron is langdurig besmettelijk vermijd hergebruik naalden (i.v. drug gebruik) (geen specifieke maatregelen rondom seks) Vaccinatie passief: is niet beschikbaar Vaccinatie actief: vaccin in ontwikkeling (HBC-core conjugaat) (HCV- gele koorts chimaer) Zwakke CTL stimuleert chronische infectie HCV eiwitten onderdrukken immuniteit Hiroishi et al. J. Biomed Biotechnol 2010

Hepatitis C: follow up Kinderen met chronische hepatitis C 6 maandelijkse controles: virale load leverfunctie (ASAT/ALAT) 1x per jaar (2 jaar): ECHO lever: opsporing cirrhose. leverbiopsie bij afwijkingen leverfunctie en/of ECHO behandeling volgens protocol PEG-interferon α PEG-interferon α en ribavirine dan maandelijkse controles tot einde middelbare school bij KG, daarna over naar internist

Kinder-ABC hepatitis: conclusies HAV: klinisch klachten doch mild beloop veel consequenties voor omgeving behandeling: geen beschikbaar/spontane genezing lange termijn: vrijwel normale levensverwachting HBV: nauwelijks klinisch klachten behandeling: matig effect / beperkte genezing lange termijn: kans op cirrhose & leverkanker HCV: nauwelijks klinische klachten nauwelijks consequenties voor omgeving behandeling: matig effect / beperkte genezing (beter dan HBV) lange termijn: kans op cirrhose