CRP: ook in de ouderengeneeskunde een vingerprik waard? CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Verenso Regiosymposium 2014 Jochen Cals

Jochen Cals Huisartspraktijk Ruers-Hobma-Cals in Sittard Universitair Docent in Maastricht Redactielid H&W @jochencals

Sneltesten in de huisartsenpraktijk Meer of minder? Vandaag Sneltesten in de huisartsenpraktijk Meer of minder? CRP en consultatievaardigheden Praten en prikken bij acute hoest Toepasbaar in ouderengeneeskunde?

Diagnostiek Diagnostiek cascade: eerst praten en eigen onderzoek, dan evt aanvullend onderzoek of zeer specialistisch onderzoek. Oranje driehoek is tweelijn POCT zit er precies tussenin

Wat is een sneltest? Bekende sneltesten: Glucosemeting Haemoglobinemeting Zwangerschapstest Nitriettest Maar ook: Temperatuurmeting Lasegue Dermatoscoop Uitleg dat alle testen die we doen eigenlijk sneltesten zijn 5

Wat is een sneltest? Diagnostische test verkregen uit lichaamsmateriaal (bloed / urine / faeces) die beschikbaar en uitvoerbaar is in de acute huisartsensetting binnen een consult point of care testing near patient testing bedside testing rapid testing self testing: zoals cholesterol, zwangerschap, SOA etc. Definitie van sneltesten binnen deze workshop, uitleggen dat engelse synoniemen bestaan, en zeggen dat we vandaag niet spreken over zelftesten, die pt thuis kunnen doen. 6

Sneltesten huisarts - heden Cals 2014

Sneltesten huisarts - toekomst Cals 2014

Beschikbare testen Nitriet, Hb D-dimeren / CRP / H-FABP / calprotectine INR Pro-BNP HbA1c / cholesterol Groep A streptokokken / legionella / RSV Chlamydia / HIV Malaria / Filariasis, G6PD Fecaal occult bloed En vele anderen Nog andere testen? Graag toevoegen 9

Vraag Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen in jullie praktijk? Voor- en nadelen? 5 minuten met buurman/-vrouw/tafel Daarna inventarisatie van eisen / wensen Scenario: artsbezoeker komt een sneltest aanprijzen. Welke kritische vragen moet je als huisarts stellen om te bepalen of een test geschikt is? Vraag en korte brainstorm met buurman / groepje 10

Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen? @jochencals 2 4 2 1 3 5 4 6 7 8 9 2 5 6 7 4 3 1 5 9 4 5 3 2 1 6 7 2 3 1 8 8 4 3 1 2 9 8 6 7 3 4 9 8 7 5 6 9 5 5 6 4 2 1 4 7 1 2 3 8 9 Verenso symposium Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen? Voor- en nadelen?

Bespreken uitslag tijdens consult Minder bezoeken voor patient Sneltest - voordelen Direct resultaat Geen vertraging Bespreken uitslag tijdens consult Minder bezoeken voor patient Minimaal invasief Kosten

Training in uitvoering Workload Veiligheid materiaal Sneltest - nadelen Kosten Kwaliteit bepaling Training in uitvoering Workload Veiligheid materiaal

Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen in de huisartsenpraktijk? Uitvoering en kwaliteit Indicatie en effectiviteit Scenario: artsbezoeker komt een sneltest aanprijzen. Welke kritische vragen moet je als huisarts stellen om te bepalen of een test geschikt is? Vraag en korte brainstorm met buurman / groepje 14

Uitvoering en kwaliteit Cals, H&W 2011

Toepasbaarheid Afnametechniek Houdbaarheid Dummy proof? Kwaliteitscontrole Moeten zaken in koelkast worden bewaard? Zeker bij cardiale testen willen je ze juist in je dokterstas hebben. En is de test dummy proof, zijn er zaken die makkelijk mis kunnen gaan met uitvoering of aflezing? 16

Validiteit en betrouwbaarheid geldigheid tov gouden standaard Betrouwbaarheid nauwkeurigheid, precisie, herhaalbaarheid Onder omstandigheden in de alledaagse huisartsenpraktijk! 17

(Semi)kwantitatief (<10, 10-19, >20) Uitslag Kwalitatief (+ / -) Kwantitatief (1,2,3,4….100,101 etc) (Semi)kwantitatief (<10, 10-19, >20) Kwantitatief is mogelijk het beste, maar waar leg je dan afkapwaardes? Kwalitatief geeft simpel +/- 18

Tijdsduur Van afname tot testuitslag Handelingen tijdens wachten Binnen een consult? Binnen half uur? Handelingen tijdens wachten Hoe lang duurt de test? En is het een bloedafname en dan simpel wachten, of moeten er tussendoor nog handelingen worden verricht? 19

Indicatie en effectiviteit Cals, H&W 2011

Accuratesse Analytische accuratesse Reproduceerbaarheid Diagnostische accuratesse Meet de test wat hij moet meten? sens/spec/PPV/NPV

Indicatiestelling Gerichte aandoening Ziekte aantonen of juist uitsluiten? diagnostische studie in eigen setting CAVE Indicatieverbreding Onjuist gebruik test bij verkeerde indicatie Gebruik test zonder verdere consequenties Toepasbaarheid (=afnametechniek en houdbaarheid) Validiteit = geldigheid, accuracy, meestal uitgedrukt in sens/spec Betrouwbaarheid = nauwkeurigheid, precisie, reproduceerbaarheid, herhaalbaarheid, consistency, reliability) cohen kappa of cronbach alpha. Voor alle criteria benadrukken dat het hier moet gaan over onderzoeken in de eerstelijn! 22

Effectiviteit Directe consequenties voor praktijk Diagnose Prognose Beleid (voorschriften, verwijzingen) Test-plus-behandeling-strategie Gerandomiseerde interventiestudie in de eigen setting! Effectiviteit moet zijn aangetoond in de huisartsenpraktijk, het liefst middels een RCT, anders een managementstudie. 23

Directe implicaties (diagnose of prognose) Ziektefases (Nog) niet zieken Acuut zieken Chronisch zieken Cardiometabool lipiden glucose nierfunctie Preventie Zelftests D-dimeer pro-BNP Infectieziekten CRP influenza Legionella Meningococcen RSV Q-koorts HbA1C INR Monitoring Directe implicaties (diagnose of prognose)

Sneltesten in NHG Standaarden D-dimeren Diep veneuze trombose CRP Acuut Hoesten CRP Diverticulitis Dipstick Urineweginfecties Toekomst: D-dimeren bij longembolie? Troponine / FABP markers bij ACS? Nog andere testen? Graag toevoegen 25

CRP en advies bij (luchtweg)infecties Praten en prikken bij acute hoest CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Jochen Cals

Prescriptie antibiotica Pneumonie of niet? Patiëntfactoren in het consult Prikken – CRP sneltest Praten Plaats in de praktijk?

Vraag Hoeveel acute hoest patienten (OLWI) geeft u antibiotica? . BLWI OLWI Severity of illness instead of bacterial-viral inf

Hoeveel acute hoest patiënten (OLWI) geeft u antibiotica? Hoe denken we over ons voorschrijfgedrag? Hoeveel acute hoest patiënten (OLWI) geeft u antibiotica? < 30% 30-60 % > 60% < 30% 30-60 % > 60% 59% (218 votes) 34% (122 votes) 7% (24 votes) You have 10 seconds

80% Antibiotica nederlandse antibiotica in de huisartsenpraktijk voor luchtweginfecties van de OLWI is een acute bronchitis acute bronchitis wordt behandeld met antibiotica

CID 2007

Resistentie en antibioticagebruik Bron: Albrich, Monnet. Emerg Infect Dis 2004; 10:514-7 Source: Albrich. Emerg Infect Dis 2004

Onderste luchtweginfecties Antibioticum? nee ja Acute bronchitis Pneumonie

Antibiotica voor acute bronchitis / sinusitis NNT algehele verbetering = 17 15 NNH ernstige bijwerking = 33 ? RH: vragen na presentatie

RH: vragen na presentatie

Onze diagnostische kwaliteiten

X-thorax (2-3 beoordelingen) pneumonie bronchitis 4 17 28 194 21 222 Klinische diagnose 32 211 243 Hopstaken, Br J Gen Pract 2003

Pneumonie uit het boek…

Pneumonie in de HA praktijk

Antibiotica ‘Kuurtje’ ‘Patiënt wil het’ Patiënt geneest

Redenen voor overprescriptie Huisarts: Diagnostische onzekerheid Patient: Bezorgdheid (verwachte) verwachtigingen Eerdere ervaring met antibiotica Druk spreekuur

Praten en prikken? Differentieren tussen ernstige en onschuldige OLWI C-reactief proteine sneltest Patient invloeden tijdens het consult Training in communicatieve vaardigheden evidence praktijk patient huisarts

CRP sneltest Sneltest – point of care – near patient Ontstekingseiwit Vingerprik Uitslag < 3 minutes (<8 to 250 mg/l) C-reactive protein is an inflammatory protein in the blood. CRP quickly rises if there is an infection trigger. It also drops fast if the infection is treated. Nowadays, the CRP value can be easily obtained out of one drop of blood in general practice Result is then available within 3 minutes Crucially, a low test result means that no serious infection is present at that time. This is how the test can support the doctor KLIK

JUIST of ONJUIST Stellingen Bepaling van het C-reactieve proteïne (CRP) helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden 2. Vanaf 2 dagen na het begin van een infectie stijgt het CRP in het bloed tot meetbare waarden CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden JUIST of ONJUIST

@jochencals 2 1 2 1 3 5 4 6 7 8 9 2 5 6 7 4 3 1 5 9 4 5 3 2 1 6 7 2 3 1 8 8 4 3 1 2 9 8 6 7 3 4 9 8 7 5 6 9 5 5 6 4 2 1 4 7 1 2 3 8 9 Verenso symposium CRP bepaling helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden CRP stijgt 2 dagen na start infectie tot meetbare waarden CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden

CRP sneltest Sneltest – point of care – near patient Ontstekingseiwit (stijgt binnen enkele uren) Vingerprik Uitslag < 3 minutes (<8 to 250 mg/l) Lage waarde = geen ernstige infectie (pneumonie) C-reactive protein is an inflammatory protein in the blood. CRP quickly rises if there is an infection trigger. It also drops fast if the infection is treated. Nowadays, the CRP value can be easily obtained out of one drop of blood in general practice Result is then available within 3 minutes Crucially, a low test result means that no serious infection is present at that time. This is how the test can support the doctor KLIK

Accuratesse

Predictor of bacteriological etiology? CRP Odds ratio Holm >20 2.58 (1.51-4.43) McFarlane >50 2.46 (1.30-4.60) Graffelman >20 4.80 (1.30-18.0) >50 2.60 (1.00-6.50) Hopstaken S & S AUC 70% >20 model AUC 90%

Predictor of pneumonia on X-ray? CRP Odds ratio Holm >20 2.83 (1.33-6.04) McFarlane >50 5.40 (2.70-11.0) Holm >20 + clinical 4.97 (2.60-9.52) Hopstaken S & S AUC 70% >20 model AUC 90%

Perfecte test bestaat niet! koorts CRP

CRP sneltest Aanvullende diagnostische test Niet viraal vs. bacterieel, maar ernstig vs. onschuldig CRP kan u helpen om: Ernstige infectie/pneumonie uit te sluiten Geruststelling en voorlichting voor patient

Antwoorden Bepaling van het C-reactieve proteïne (CRP) helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden JUIST 2. Vanaf 2 dagen na het begin van een infectie stijgt het CRP in het bloed tot meetbare waarden ONJUIST CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden

Gouden eieren? Twee gerandomiseerde trials in Nederland Kwalitatief onderzoek bij huisartsen Internationaal vervolg This brings me to the final conclusions: Talking and testing are effective in reducing antibiotic use in adult LRTI patients KLIK We can do so while maintaining high patient satisfaction and without compromising clinical recovery KLIK And I dare to state that the use of both methods, so communication skills training, and CRP testing leads to optimal management of LRTI KLIK

40 huisartsen - 431 patienten + Communication - + CRP - 23% 39% CRP + Comm. CRP 33% 68% Usual Care Communication Communicatiestrategie begint eigenlijk al in anamnese 40 huisartsen - 431 patienten Cals BMJ 2009

Cals BMJ 2009

Dyspnoea OR 2.21 (1.06-4.65) Concerns OR 1.87 (1.02-3.41) CRP 20-100 OR 2.83 (1.30-6.17)

CAPRESA trial CRP testing Intermediately elevated results Delayed prescribing Which patients should get a delayed prescription? Is the combination of these approaches helpful in practice? Cals, Ann Fam Med 2010

CAPRESA CRP high moderately elevated low Prescribing strategy Antibiotics No antibiotics Serious Delayed antibiotics Self-limiting

CRP assistance < 20 mg/L 20-99 mg/L > 100 mg/L no antibiotic delayed antibiotic antibiotic Add CRP to findings from history and physical examination!

CRP Usual care 258 patients treated by 30 doctors 129 patients 107 with LRTI + 151 with rhinosinusitis CRP Usual care 129 patients 129 patients Nearly 260 patients were treated by 30 doctors in this study. Half of them were treated as usual, while in the other half the CRP test was used. I will now show you the percentages of antibiotic use in the two groups KLIK

43% 57% CRP Usual care 258 patients treated by 30 doctors 129 patients 107 with LRTI + 151 with rhinosinusitis CRP Usual care 129 patients 129 patients 43% used antibiotics 57% used antibiotics Once again, the group in which CRP was tested, used less antibiotics KLIK

Antibiotic use <20 20-49 50-100 CRP test result >100 CRP test result Antibiotic use 62 (24%) 37 (14%) 19 (7%) 140 (54%) Cals, Ann Fam Med 2010

Voorschrijf strategie Antibiotica CRP > 100 21-99 < 20 Voorschrijf strategie Antibiotica Geen antibiotica Hoe vaak? ~5 % ~20% ~75% Ernstig Combineer klinisch beeld & CRP! Geen of (uitgestelde) antibiotica Onschuldig

Plaats in de praktijk? Patiëntfactoren in het consult Praten Pillen (antibiotica) Pneumonie of niet? Prikken

Anamnese en lichamelijk onderzoek of aanvullende geruststelling nodig Communicatie Twijfel over ernst of aanvullende geruststelling nodig CRP sneltest <20 20-100 >100 Onschuldige OLWI Geen antibiotica Klinisch beeld doorslaggevend Overweeg (uitgesteld) recept Ernstige infectie Antibiotica

CRP sneltest Indicatie lageluchtweginfecties Doel uitsluiten ernstige LLWI Toepasbaarheid vingerprik volbloed Valid./ betrouwb. valide en robuust Tijdsduur 3 minuten Uitslag kwalitatief Effectiviteit in HP RCT: antibiotica ↓ herstel gelijk Kosten € 3-4, apparaat € 700-3500 Vergoeding 1-1-2012 Kunnen jullie deze ook maken voor de andere drie testen? Evt kunnen mensen hier nog een korte vraag stellen over een specifieke test. 67

Diverticulitis Buikpijn LOB Afwezigheid braken CRP > 50

www.acutehoest.nl

1 uur geaccrediteerd gratis www.acutehoest.nl Sluit aan bij NHG Standaard PDF met afkapwaarden Relevante literatuur >3000 huisartsen getraind!

Openstaande vragen CRP sneltest Medicalisatie? Nee (Cals Ann Fam Med 2013) Internationaal? Ja (Little Lancet 2013) Hoog risicogroepen Kinderen? (Utrecht-Maastricht) Ouderen?

Predictor of prognosis? 950 ouderen > 65 jaar Klinische verdenking pneumonie 30 dgn mortaliteit 4,1% (38 ptn) RR mortality CRP >100 2.5 (1.2 – 5.1) Ademfrequentie > 25 2.8 (1.4 – 5.5) Acute verslechtering 2.8 (1.4 – 5.6) Seppa Arch Int Med 2001

CRP in verpleeghuizen

CRP in verpleeghuizen 148 PG patienten met pneumonie ~80 jaar, meer vrouwen (68%) MMSE range 0-16 45% kunstmatige voeding 30 dgn mortaliteit 46% CRP onafhankelijke voorspeller

Conclusies Niet elke patiënt hoeft een CRP sneltest te ondergaan Aanvullende diagnostische test In geval van twijfel over de ernst van de hoest Meer diagnostische zekerheid Patiënt overtuigen van de onschuldige aard Lage CRP waarde (> 70% van ptn) helpt een pneumonie uit te sluiten Opvallend weinig studies in verpleeghuissetting

Dankzij: Team Universiteit Maastricht en vele anderen. Vragen: j Dankzij: Team Universiteit Maastricht en vele anderen! Vragen: j.cals@maastrichtuniversity.nl Twitter: @jochencals Websites toevoegen indien van toepassing 77

Over uitleg antibiotica …ik hing altijd een beetje lang verhaal op van, ja, blablabla. Dan dacht ik, ik snap er zelf niks meer van wat ik nu aan ’t zeggen ben, maar het zal wel goed zijn….

Communicatieve vaardigheden Mening over antibiotica “Wat vindt u van antibiotica?” Natuurlijk beloop Gemiddeld >3 weken 30% hoest langer dan 6 weken Onderliggend longlijden (COPD?) Balans van effect en bijwerking van antibiotica “De kans dat ik u een halve dag eerder beter maak (op al die weken) is even groot als de kans op een vervelende bijwerking, zoals diarree.” Bijwerkingen ook noemen

Communicatieve vaardigheden Natuurlijk beloop (>4 weken) Zelf-gelimiteerd Balans van effect en bijwerking van antibiotica Zelf management Informatie begrepen? Alarmsymptomen (vangnet) Bezorgdheid Verwachtingen Mening over antibiotica Bijwerkingen ook noemen

Onderste luchtweginfecties Prescriptie antibiotica Pneumonie of niet? Patiëntfactoren in het consult Prikken Praten Plaats in de praktijk? NHG standaard Acuut Hoesten H&W 2, 2011 Online nascholing M&I tarief per 1/1/12

Vraag 2 Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? A. praten B. prikken C. beiden D. geen van beiden Severity of illness instead of bacterial-viral inf

Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? Wens tot implementatie? Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? praten prikken beiden geen van beiden 14% 50 votes praten prikken beiden geen van beiden 13% 46 votes 71% 258 votes 2% 9 votes You have 10 seconds

Implementation Which way to go? Communication skills training CRP testing Which way to go?