Het staken van geneesmiddelen: evidence Marie-Christine van Buul-Gast Ziekenhuisapotheker Verenso regiosymposium 31 oktober 2014

Disclosure

Inleiding Medicatie voorschrijven is een kunst, … maar het staken ervan nog veel meer! Dus waarom staken?

Inleiding Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd Farmacotherapie bij ouderen voordelen risico’s Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE, maar een marker voor co-morbiditeit veranderde farmacokinetiek en -dynamiek suboptimaal voorschrijven polyfarmacie … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE, ziekenhuisopname en overlijden.

Literatuur

Benzodiazepines (I)

Benzodiazepines (II) Benefit verbetering geheugen & cognitief functioneren verbetering dagelijks functioneren reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function kortere opnameduur

Benzodiazepines (III) Harm lichte afname subjectieve slaapkwaliteit trend naar verhoogde incidentie agressie uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

Benzodiazepines (IV) Staken is mogelijk hoog slagingspercentage uitsluipen nauwelijks onttrekkingsverschijnselen verbetering in functioneren NB: niet onderzocht in dementie Voorspellende parameters voor succes leeftijd > 80jr relatief hoge dosis antidepressivum

Antipsychotica (I) Wetgeving USA: OBRA ‘87 geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken deze wetgeving is niet evidence-based…

Antipsychotica (II) Horwitz: slagingskans (zonder arts) 50%, slagingskans (met arts): 98% Bridges: in 2 pten unmasking of agressiveness en PAB Devanand: pt waren slechts 16 wkn voorbehandeld met risperidon Azermai: abrupt stoppen Richtlijn probleemgedrag bij dementie: AP stoppen na 3 mnd stabiele situatie

Antipsychotica (III) Benefit gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen (incl “physically agressive behaviour”) verbetering cognitief functioneren significante toename affect reductie in bijwerkingen

Antipsychotica (IV) Harm toename apathie afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w) uitsluipen: geen onttrekkingsverschijnselen abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

Antipsychotica (V) Staken is mogelijk hoog slagingspercentage (na beoordeling arts) uitsluipen wenselijk nauwelijks onttrekkingsverschijnselen verbetering in cognitief functioneren & affect Voorspellende parameters voor failure relatief hoge dosis antipsychoticum matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

Diuretica (I)

Diuretica (II) Benefit Harm Voorspellende parameter falen verbetering nierfunctie en serum Kalium Harm geen effect op mortaliteit lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn) Voorspellende parameter falen indicatie hartfalen

Diuretica (III) Staken is mogelijk hoge mate van succes, redelijk percentage herstart mn herstart bij indicatie hartfalen NB geen info over overige hartfalen medicatie! consensus: reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring op mn hypertensie en hartfalen

Antihypertensiva (I)

Antihypertensiva (II) Benefit gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte Harm geen! “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen, angina pectoris, of oedeem”

Antihypertensiva (III) Voorspellende parameters Falen Succes hoge pretreatment tensie lage on-treatment tensie korte therapieduur man linker ventrikel hypertrofie normaal gewicht man monotherapie obesitas lage dosis B-blokker “jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV) Staken is mogelijk uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages merendeel van herstart < 4 mnd na staken voorspellende parameters consensus: gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder hartfalen, hypertensie, oedeem

Take home message Redelijke tot goede evidence voor staken benzodiazepines / antipsychotica hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm voorspellende parameters diuretica / antihypertensiva redelijk slagings %, benefits, harms staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)