Respiratory tract infections: go viral and keep cool! Theo Verheij, hoogleraar huisartsgeneeskunde, UMC Utrecht Alike van der Velden, onderzoeker huisartsgeneeskunde, UMC Utrecht

Casus: Meneer van Vliet 86 jaar oud Bekend met diabetes mellitus en hypertensie Medicatie: Metformine, Lantus en hydrochloorthiazide Hoest sinds vier weken, met geel sputum. Afgelopen week drie dagen koorts gehad, nu niet meer LO: geen dyspnoe, sat 91%, longen wat verspreide rhonchi Nadere diagnostiek? Behandeling?

Antibioticagebruik in Nederland Hoeveel antibioticakuren per Nederlander per jaar? 0,5 kuren / Nederlander / jaar 85% voorgeschreven door de HA (waarvan 7% tijdens dienst) HAP: krijgen patiënten vaker AB voorgeschreven of een 2e keuze middel? Ja, maar …. onterechte prescriptie is niet hoger, en …. voor LWIs niet vaker 2e keuze middelen Variatie in voorschrijven tussen Ned HA? 15 – 73 / 100 patiënten / jaar Neemt AB gebruik in Ned toe of af? Afgelopen 5 jaar vrijwel constant, lichte daling in 2013 Waardoor? Afname AB gebruik in wintermaanden

Voor welke indicaties worden AB voorgeschreven? 70% Otitis Media Acuta 11% otitis externa 6% OMA met effusie 5% oorpijn 100% 11.7% 17% acute infectie bovenste luchtwegen 14% sinusitis 12% bronchitis 9% tonsillitis 9% acute hoest 9% COPD (exacerbatie) 8% pneumonie H 9% 80% S 10% 60% U 26% 68% amoxicilline 10% macroliden (zithromax) 10% augmentin % van prescripties 40% R 44% 20% 43% doxycycline 22% amoxicilline 13% macroliden 11% feneticilline (broxil) 8% augmentin 2% chinolonen 0%

Effectiviteit antibiotica: etiologie Gunstig natuurlijk beloop Viraal / bacterieel OMA: - 40% geen bacteriële verwekker - Strep pneumoniae, Haemophilus influenzae Sinusitis: - vaak viraal - 1/3 van pat bij HA: Strep pneumoniae, Haemophilus influenzae Keelontsteking: - vaak viraal - 9-55% bacterieel (betahemolytische streptokok, vnml A) Hoest/bronchitis: - 40-60%: geen verwekker aangetoond - >1/2: viraal (influenza A, rhinovirus) - <1/2: bacterieel (Strep/M pneumoniae, Haemophilus influenzae) Pneumonie: - volwassenen: bacterieel > viraal - kinderen: vaker viraal (RS, (para) influenza, adeno) Bij volwassenen

Effectiviteit antibiotica Bij volwassenen

Over-prescriptie van AB voor LWIs Bij volwassenen Is over-prescriptie voor volwassenen met acute LWI hoger of lager? Hoger, namelijk 54%

Oorzaken onnodige AB prescriptie Dia 13 | Dokter Deen Tijdsdruk Voldoen aan wens van de patiënt, patiënt niet willen teleurstellen Verkeerde inschatting hulpvraag patiënt Angst de goede arts-patiëntrelatie te schaden Diagnostische onzekerheid Defensief handelen uit angst voor onder-behandeling Persoonlijke voorkeur van de huisarts en onbekendheid met recente richtlijnen en onderzoek

Gevolgen over-prescriptie AB Ontwikkeling AB resistentie Onnodige bijwerkingen Medicalisering Kosten E. coli S. pneumoniae Amoxicilline 41% 2% Doxycycline 13% Augmentin 15% Trimethoprim / Co-trimoxazol 27 / 25% 7% Ciprofloxacine / Norfloxacine 10 /15% Nitrofurantoine 3% Erythro / Clarythromycine 9 /4% Bij volwassenen

Campagnes tegen overmatig AB gebruik Bij volwassenen

Interventies tegen overmatig AB gebruik UK (Francis, Butler) Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster randomised controlled trial Ned (Cals) Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial Nederland – scholing, feedback, NPA verbeterplan (Velden/Verheij) Improving antibiotic prescribing quality: intervention embedded within primary care practice accreditation GO VIRAL Europa - internet training (Little) Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Nederland – RAAK internetscholing richtlijnen en communicatie (Dekker/Velden/Verheij) controle CRP communicatie CRP + com 53% 31% 27% 23% AB controle A/CA/CE -8% +0.1% CR/FA -13% +3% over-prescriptie 44 → 28% onder-prescriptie 3 → 1% Bij volwassenen

Industrie tegen overmatig AB gebruik Bij volwassenen

RAAK interventie

RAAK interventie: richtlijnen

RAAK interventie: communicatie

POCT in de HA praktijk: de CRP sneltest Drie studies die laten zien dat test diagnostische waarde heeft, mn bij het uitsluiten van pneumonie bij volwassenen met acute hoestklachten Drie studies die laten zien dat als je CRP testen gebruikt, je minder antibiotica gaat voorschrijven Nieuwe Nederlandse studie die laat zien dat: de test te vaak wordt gebruikt de uitslagen van de test vaak niet conform de richtlijn worden vertaald naar beleid bij veel voorschrijvende praktijken het AB gebruik vermindert bij minder voorschrijvende praktijken geen effect heeft op AB gebruik

Effect of CRP on diagnosis Van Vugt et al, BMJ 2014 Net improvement reclassification cases = (18-5)/140=0.09 Net improvement reclassification non cases = (680-26)/2680=0.24

CATCH studie: implementatie van CRP test Minnaard M et al Opzet Volwassenen met acute hoestklachten Deelnemende praktijken kregen een CRP apparaat CRP te gebruiken volgens NHG standaard Acuut Hoesten Onderzoeksvragen Bij wie wordt CRP bepaald? In hoeverre beïnvloedt de CRP test het beleid? Resultaten Slechts 41% van de testen in juiste patiëntencategorie In 31% van deze patiënten een verandering van beleid, waarvan 60% volgens richtlijn Academische praktijken: 25 – 28% Niet academische praktijken: 38 – 27%

INTRO follow up Little P, et al Trial in zes Europese landen Interventie: communicatie-training en/of CRP gebruik Direct na interventie waren beide interventies succesvol Na een jaar alleen nog effect van communicatie te zien

Conclusie