Heeft SAM ADHD? Een update van de recente ontwikkelingen bij ADHD. PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg Recente ontwikkelingen binnen de kinderpsychiatrie Dr. S. Tremmery, PhD, MSc 15 september 2009

ADHD: een modeverschijnsel dat voorbij gaat? Jonger dan 6 jaar 2 % 6 - 12 jaar 5 – 10 % Ouder dan 12 jaar 2 – 3 %

Impact van ADHD Naast de kernsymptomen vaak bijkomende probleemgebieden: laag zelfbeeld inter-persoonlijke conflicten emotionele labiliteit sociale problemen en uitsluiting Het chronische karakter van ADHD resulteert in opvoedingsproblemen opleiding- en schoolse problemen professionele mislukkingen middelen misbruik en verslaving psychiatrische comorbiditeiten delinquentie

IMPACT van ADHD?

SOCIODEMOGRAPHICS

CHQ SCORES VS HEALTHY CHILDREN

CHQ SCORES VS ASTHMATIC CHILDREN

Conclusie ADHD kinderen en hun families hebben ernstige problemen in hun dagelijks bestaan die verder gaan dan de symptomen van ADHD alleen Ook fysisch functioneren is zwakker dan bij gezonde kinderen De interferentie van ADHD is ernstiger in vergelijking met astmatische kinderen, vooral op vlak van psycho-sociaal functioneren

Uitkomst van ADHD Verschillende longitudinale studies vinden een verhoogd risico tussen ADHD – CD - Delict (Barkley et al., 1990, 2004; Biederman et al., 1997, 2003; Fisher et al., 2002; Klein et al., 1991; Manuzza et al., 1989, 1993, 2004; Satterfield et al., 1982, 1987, 1994, 2007; Weiss et al., 1979, 1986)

Jeugddelinquentie: ADHD en CD In jeugdgevangenis & forensische populatie is ADHD bijna altijd geassocieerd met CD Zowel geweld als niet gewelddelicten Alleen jongeren met ADHD + CD (en niet unieke ADHD) zijn at risk om een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASP) of crimineel gedrag te ontwikkelen

Overlappende Pathogenese Wijd verspreide hypothese: kind (hyperactiviteit + ODD) => volwassen CD

Overlappende Pathogenese Recente studies: De cluster (hyperactiviteit, ODD en fysieke agressie) is stabiel in tijd Overlap tussen hyperactiviteit, ODD en fysieke agressie op 2 jaar suggereert dat deze symptomen clusteren en met elkaar interageren van peuter tot volwassenen Vroege fysieke agressie door peuter is STERKERE predictor dan hyperactiviteit of ODD op peuterleeftijd

Klinische entiteit Daders met ADHD Starten jonger Hebben ernstige ADHD symptomen Hyperactiviteit en impulsiviteit zijn dominant aanwezig Recidiveren meer Profiel misdaad Hoog: Seksuele misdrijven, drug gerelateerd en reactionele agressie Laag: proactive agressie, eigendomsdelict, fraude

Behandeling Behandeling van de ADHD symptomen bij kinderen dmv medicatie of multimodale therapie heeft geen effect op de uitkomst van CD in volwassenheid (Satterfield 2007)

Behandeling Gezien de hoge diagnostische stabiliteit van CD van peuter tot volwassene én de hoge impact en invaliditeit is een specifieke behandeling van CD reeds op jonge leeftijd noodzakelijk!

Diagnose en behandeling

Guideline The NICE GUIDELINE on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults – March 2009 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ADHDFullGuideline.pdf Trimbos instituut http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/ADHDbijkindenjeugd/AF0734%20MDR%20ADHD%20incl%20omslag.pdf

Diagnostiek

Klinisch onderzoek Standaard probleemanamnese – ontwikkelingsanamnese – gezinsanamnese – kinderpsychiatrische observatie Voldoende gevalideerde gedragsvragenlijsten ingevuld door verschillende informanten

Fysisch onderzoek Somatische anamnese Gewicht – lengte – hoofdomtrek Lichaamsinspectie

Bijkomende onderzoeken EEG: vermoeden epilepsie Genetisch / DNA: bij AO of vermoeden genetische stoornis Audiogram: vermoeden hoorverlies CT/NMR hersenen: aanwijzingen voor structurele hersenletsels EKG: (familiale) anamnese hartlijden

Neuropsychologisch onderzoek IQ bepaling Taal spraak motoriek ~ op indicatie Executieve functies (impulsiviteit, concentratie, geheugen …) niet diagnostisch wel passend in sterkte/zwakte diagnostiek

Geen enkele test is psychodiagnostisch voor ADHD!

Behandeling

Algemeen Behandelprotocol Kinderen Neen Ernstige Pervasieve AD/HD Ja Problemen Thuis? Ouder / Kind begeleiding Stimulantia Problemen School? School / Kind begeleiding Sign. belemmering blijft Sign. belemmering blijft Tweede Stimulantia Goede response R/ Behouden Regelmatig herevalueren Andere problemen? DX? Behandel comorb, Gedragstherapie, 2de lijn medicatie

Algemeen Behandelevaluatie Kinderen Dosis en DX herbekijken Goede therapietrouw Ja Max. dosis bereikt? Neen Ja Neen Bijwerkingen aanwezig? Motiveren Langwerkende R/ Vervang met dexamfetamine DX? Psychologische begeleiding? Voeg toe / vervang 2-de lijnsmedicatie α 2 NA agonist; atomoxetine; risperdone Neen Ja ‘Andere’ bijwerking ‘Dopaminerge’ bijwerking Cardiovasculair: ECG + Consult Huid & allergie: Dexamf. of ander Depressie: Dosis aanpassen; indicatie?; SRRI toevoegen; enkel SSRI Afh van symptomen: Slaap: advies / Melatonine / clonidine of anti-histamine Anorexia: voeding / drug holidays Tics: ~ ernst / Clonidine/risperidone Indien ernstig: 2-de lijnsmedicatie

Short-acting Stimulants Methylphenidate (Ritalin®) Usually 10-50 mg / day Daily dose on average ~ 35 mg Maximal daily dose 60 mg Usually 2-3 doses / day 1 dose per day is sufficient in 15% of cases Start low (0.2 mg per kilogram per dose) Max. 0.7 mg/kg/dose or 1,2 mg/kg/dag Amphetamine sulfate Dose approximately half that of MPH Usually 1-2 doses / day Note: Individual, gradual dose titration is required!

Gaatje met laser geboord Langwerkende MPH Equasym en Medikinet Concerta Equasym 30/70 Medikinet 50/50 10-20-30-(40) mg 6-8 u Capsule kan geopend worden Cave vet inname 18-36-54-72 mg 8-12u MPH- omhulsel Gaatje met laser geboord MPH- compartiment #1 MPH- compartiment #2 Duw-compartiment

Lang of kortwerkend MPH? Therapeutische effecten kortwerkend MPH = langwerkend MPH PRO langwerkend MPH compliance stigmatisering risico op misbruik bijwerkingen voor moeilijk stabiel in te stellen kinderen

MPH bij Kleuters PATS: mean optimal total daily MPH dose 14.2 +/- 8.1 mg/day Trend: zwakker effect ~ hogere dosering noodzakelijk (protocol PATS verhinderde hogere dosis) Start laag, progressief stijgen Bijwerkingen: meer! met opvallende hyperemotionaliteit Greenhill et al., 2001

SAM en ADHD

Introductie ADHD is meest bestudeerde kinderpsychiatrische stoornis >> in klinische studies >> kinderen van 6-14 jaar Concept ADHD op jonge leeftijd in populatie onderzoek onbekend, laatste jaren meer onderzoek

Onderzoeksvragen Begrip van ADHD op jonge leeftijd in een schoolpopulatie verbeteren Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd Aanwezigheid van comorbide stoornissen Diagnostische stabiliteit Prevalentie van behandeling

Methoden SAM=Study of Attention Deficit Maastricht Prospectief longitudinaal onderzoek 2 jaar cohorten 1996: N=2290 1998: N=2100 Deelnemersgroep van 2466 => 789 kinderen geselecteerd op basis van gedragsvragenlijst

Resultaten

Prevalentie ADHD In onderzoeksgroep (711 kinderen): 89 of 12,5% In totale studiepopulatie (2224 kinderen): 5%

Onderzoeksvraag 1 Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd Aanwezigheid van comorbide stoornissen Diagnostische stabiliteit Prevalentie van behandeling

Aandachtssymptomen % P o p u l a t i e A1 Let vaak niet op details of maakt slordigheidfouten. A2 Moeite met volgehouden aandacht. A3 Lijkt vaak niet te luisteren. A4 Heeft vaak moeite om instructies te volgen. A5 Moeite om activiteiten te organiseren. A6 Vermijdt vaak taken die langdurige inzet vereisen. A7 Raakt vaak dingen kwijt. A8 Snel afgeleid door externe prikkels. A9 Vaak vergeetachtig. * deze symptomen zijn voldoende om ADHD van niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar

Hyperactiviteit/Impulsiviteit Symptomen % P o p u l a t i e H1 Beweegt vaak onrustig H2 Staat op van zijn plaats H3 Klimt/rent vaak H4 Moeilijk om stil bezig te zijn H5 Altijd in de weer H6 Spreekt overmatig I1 Gooit antwoord eruit I2 Verstoord activiteiten anderen I3 Moeite op beurt te wachten * deze symptomen zijn voldoende om ADHD van niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar

Symptoomdistributie

…the ADHD symptoms are appropriately occurring behaviors that occur inappropriately more frequently than the behaviors occur in most people and occur to the extent that they cause significant dysfunction in the individual. Wolraich M.,2006

Comparison Predictive Validity HKD and ADHD HKD, ADHD-C, ADHD-IA and ADHD-HI overlap substantially in clinical characteristics HKD and ADHD-C may be somewhat more severe variants Soyoung IL, et al., 2008

Comparison Predictive Validity HKD - ADHD Groups did not differ in working memory familial risk of ADHD psychosocial risk exposure intellectual level poorer academic attainment Soyoung IL, et al., 2008

ADHD subtypes On the clinical level, no phenotypical boundaries or distinguished subgroups are found to legitimize the clinical identity of ADHD cases or subtypes.

DSM-IV criteria

Predictoren nood GGZ: ‘Often doesn’t seem to listen’ (odds ratio OR 3.7; C.I. 95% 1.5-9.4) ‘Often runs/climbs’ (OR 3.6; C.I. 95% 1.3-10.1) ‘Often interrupts or intrudes’ (OR 4.3; C.I. 95% 1.7-10.9)

Conclusion Impairment De aanwezigheid van impairment wordt als een ‘key criteria’ beschouwd. Toch bestaan er bijna geen instrumenten om het te meten of is er bijna geen onderzoek naar de relatie tussen impairment en ADHD symptomen. Van alle kinderen die voldoen aan het aantal ADHD symptomen haalt slechts 25-33% ook het impairment criteria voor ADHD (i.e. symptomen + impairment).

Impact van Impairment Criteria op ADHD prevalentie Consensus: Impairment is essentieel om de klinische impact van IA of HI gedrag te bepalen Correlatie tussen symptomen en impairment is modest Ernst van de symptomen verklaart slechts 25% van de variantie van impairment Gordon et al. (2006)

Naar een nieuw concept van ADHD in DSM V? … the more fundamental the measurement level, the less unambiguous evidence is found for subtype differences. Baeyens, D., Roeyers, H., & Walle, J. V. (2006). Child Psychiatry & Human Development, 36(4), 403-417.

Endofenotypes Onderliggende risicofactoren waarvan geweten is dat ze de kans op het ontwikkelen van een stoornis verhogen: Klinisch Genetisch Neuroanatomisch Neurophysiologisch/neurochemisch Neuro(psycho)logisch

Onderzoeksvraag 2 Aanwezigheid van comorbide stoornissen Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd Aanwezigheid van comorbide stoornissen Diagnostische stabiliteit Prevalentie van behandeling

Comorbiditeit Gemengde stoornissen Concept ICD - DSM

Hypotheses Comorbiditeit Hypothese 1: Methodologie Hypothese 2: Nosologie Hypothese 3: Epifenomeen Hypothese 4: Risico factoren

Hypothese 1: Methodologie Methodologische artefact door Referral bias Screening bias Opvolging en methodologie Multipele informant bias Verworpen

Hypothese 3: Epifenomeen Stoornis A Stoornis B Onbekende Stoornis C

Aantal comorbiditeiten bij ADHD Comorbiditeit voor ALLE stoornissen hoog (41%-84%) 2 bij 2 analyse: alle stoornis zijn onderling sterk met elkaar gerelateerd => samenspel van deze stoornissen onderzoeken

Comorbiditeitspatronen Correctie voor andere stoornissen

Onderzoeksvraag 3 Diagnostische stabiliteit Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd Aanwezigheid van comorbide stoornissen Diagnostische stabiliteit Prevalentie van behandeling

Diagnostische Stabiliteit ADHD 2 - 5.7% preschool kinderen met diagnose van ADHD Symptomen continueren in de basischool bij 50% kinderen Bij zeer strikte ADHD criteria 100% continuering (Campbell & Ewing, Lavigne et al., 1996; Keenan et al., 1997)

Diagnostische Stabiliteit Persistentie Hoge pervasiviteit Jongens Hoge nood aan geestelijke gezondheidszorg Nieuw DX lagere probleemrapportage door leerkracht Minder comorbiditeit Lagere nood aan geestelijke gezondheidszorg Subklinische symptomen op 7 jaar =>Voorbijgaande AD/HD of mildere vorm?

Onderzoeksvraag 4 Prevalentie van behandeling Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd Aanwezigheid van comorbide stoornissen Diagnostische stabiliteit Prevalentie van behandeling

Gebruik GGZ en Medicatie Overbehandeling? Correcte behandeling? Op 7 jaar: geen gebruik medicatie Op 9 jaar - groep 5 (N=283) 30 (10,6%) verwezen naar specialist 12 (4,2%) stimulantia 45 ADHD kinderen =>10 (22%) stimulantia Onderdiagnose en onderbehandeling!

Limitatie Kleine aantal ADHD kinderen Niet-participanten en drop-out Diagnostische validiteit: ‘hinder’ criterium

Conclusie SAM => Evaluatie algoritme ADHD in DSM-V noodzakelijk! ADHD is geen goed omschreven entiteit Slechts 6 van de 18 ADHD symptomen noodzakelijk Geen argumenten voor indeling in drie aparte subtypes => Evaluatie algoritme ADHD in DSM-V noodzakelijk!

Conclusie SAM ADHD symptomen op kleuterleeftijd gaan niet voorbij maar persisteren op de lagere schoolleeftijd Onderdiagnose en onderbehandeling!

The Concept of ADHD Ondanks de wijd verspreide consensus omtrent het concept van ADHD en de diagnostische criteria, blijft het diagnostisch proces bij het individuele kind moeilijk. … “growing support for a dimensional view, one that proposes that ADHD represents an extreme of, or delay in, a normal trait and therefore needs to be diagnosed as a relative deficit compared to normal developmental expectations” (Levy, Hay, McStephen, Wood, & Waldman, 1997).

Conceptualization in next DSM? Redundancy van de 18 DSM-IV symptomen voor ADHD is mogelijk. Individuele symptomen verschillen in belangrijke mate in hun bijdrage tot (impairment van) ADHD. Onderzoek naar symptoom specificiteit en de relevantie van de symptomen in de diagnostische cut-of per leeftijdscategorie kan leiden tot een betere diagnostische differentiatie en subtypering.