Zorg op maat, wie wil dat niet? Predictie in tijden van multimorbiditeit G.J. Geersing, huisarts MD PhD Julius Centrum UMC Utrecht NHG Wetenschapsdag 2014 Groningen

Voorspellen is leuk

Zorg op maat, wie wil dat niet? Stelling: Zorg op maat ‘valt of staat’ bij onderkennen van de complexe heterogeniteit door multimorbiditeit in onze huisartsenpopulatie … niet alleen bij evaluatie van interventies … …maar (vooral!) ook bij de evaluatie van diagnostische / prognostische testen.

Presentatie Achtergrond van multimorbiditeit in de eerste lijn Spreekuur: de heer Loeks 82 jaar is benauwd Predictie en multimorbiditeit Conclusies

Multimorbiditeit en oorzaken. 314 huisartspraktijken in Schotland (1/3 van de Schotse bevolking). Cross-sectionele analyse van verschillende vormen van multimorbiditeit. Lagere sociale omstandigheden leidt tot 10-15 jaar ‘voorsprong’ Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education. K. Barnett et.al. Lancet 2012

Multimorbiditeit als keerzijde van succes?

Waarom is dat belangrijk? Voorbeeld COPD. 1664 patiënten met COPD (2e lijn). Multivariate analyse naar comorbiditeit als voorspeller van mortaliteit. Comorbidity and risk of mortality in patients with COPD. M. Divo, et.al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012

Waarom is dat belangrijk? Voorbeeld COPD. 404 patiënten met COPD (65+) uit de eerste lijn (NL), follow-up periode van gemiddeld 4.2 jaar. Gedurende follow-up overlijden 60 patiënten (15%). The importance of cardiovascular disease for mortality in patients with COPD: a prognostic cohort study. J. Zangh et.al. Family Practice 2011.

Waarom is dat belangrijk? Voorbeeld hartfalen. 122.630 patiënten met hartfalen. Niet-cardiale comorbiditeit en kans op ziekenhuisopname. 65% in 1 jaar minimaal 1 maal opgenomen in ziekenhuis, waarvan 50% te voorkomen. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among medicare beneficaries with chronic heart failure. J.B. Braunstein. JACC 2003.

Toekomstvisie huisartsenzorg. De specialistische, op ziektebeelden gerichte, medische zorg ontwikkelt zich sterk, maar is gefragmenteerd. Vooral patiënten met chronische aandoeningen en multimorbiditeit zijn gediend met een geïntegreerde aanpak. Met de toename van multimorbiditeit schieten de bestaande disease managementprogramma’s tekort. Het is daarom zaak om een concept te ontwikkelen voor geïntegreerde zorg waarin ook preventie een plaats heeft.

Tussen samenvatting Multimorbiditeit: frequent, vooral bij ouderen Lagere sociale status: 10 tot 15 jaar eerder Multimorbiditeit belangrijk voor patiënten

Patiënt de heer Loeks 82 jaar. Op 65 jaar: myocardinfarct, CABG Depressieve gedachtes (na overlijden paard), maar verder wel nog ‘in het leven’ ‘Chronische bronchitis’, verleden (fors) gerookt Hypertensie Op 72 jaar: TKP, post-operatief DVT Matige nierfunctie, klaring 30 ml/min. Medicatie: ASA 80 mg, simva 40 mg, HCT 12.5 mg, metoprolol 50 mg mga, soms atrovent, pcm zn.

Patiënt de heer Loeks 82 jaar. Dokter, ik kom niet meer vooruit. Het is al wat langer, maar zo’n 10 dagen terug werd het plots erger. Gister nam het hoesten toe, en ademen deed pijn. Koorts? Nee dat dacht ik niet dokter… LO: RR 160/90, pols 105/min. Pulm: crepitaties, met wat verlengd expirium. COPD met pneumonie/LWI? Hartfalen? Longembolie? Welke testen en biomarkers zijn waardevol?

Diagnostisch onderzoek. NATUURLIJKE HIERACHIE Anamnese en LO POC testen / biomarkers Simpel aanvullend onderzoek ‘Sophisticated’ beeldvorming DIAGNOSE

Wiskundige predictie vergelijking P(Y) = 1 / ((1+exp-(-α + β1X1 + β2X2 + β3X3+ β4X4)) Y = α + β1X1 + β2X2 + β3X3+ β4X4 { Bevindingen bij anamnese en LO Biomarker

Voorbeeld DVT beslisregel

Voorbeeld verdenking DVT: man, geen trauma, D-dimeer positief Integratie in HIS of smartphone? 1 = yes; 0 = no P(DVT) = 1 / ((1+exp-(-5,47 + 0,59*male gender + 0,60*no trauma + 3,01*D-dim pos))

Wiskundige predictie vergelijking en multi-morbiditeit { DETERMINANT Verschillende combinaties van predictoren Predictieve waarde kan variëren op basis van leeftijd en comorbiditeit (interactie) { OUTCOME Meerdere ziektes die simultaan voorkomen Y = α + β1X1 + β2X2 + …

DETERMINANT: Gebruik van CDRs en biomarkers 721 patiënten met verdenking hartfalen, verwezen door HA naar ‘rapid-access clinic’. Multivariate analyse naar diagnostische tests voor aan/afwezigheid van hartfalen The diagnostic values of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. J.C. Kelder, et.al. Circulation 2011

Ook CDRs/decision tools voor COPD. 173/357 (48%) patiënten ‘low risk’ NPV in ‘low risk’ groep 94%

… CRP toegevoegde waarde bij pneumonie. c-statistic van alleen bevindingen anamnese en LO = 0.70 Toevoegen van CRP: stijging van c-statistic naar 0.78

… en ook voor longembolie. Wells ≤ 4 én D-dimeer negatief  longembolie onwaarschijnlijk 272/598 (45%) patiënten ‘low risk’ NPV in ‘low risk’ groep 98.5%

CDRs al ‘multivariaat’ Echter: vaak samengevat in één of twee diagnostische maten (c-statistic, sens/spec, vw) Geldt voor de gemiddelde patiënt!  Invloed leeftijd en comorbiditeit?  Leeftijdsafhankelijke D-dimeer afkapwaarde Workshop vanmiddag

OUTCOME Simultaan voorkomen van COPD en DC 405 patiënten met HA diagnose COPD (65+). Screening naar hartfalen.  Diagnostisch model voor herkennen hartfalen bij COPD patiënten Nieuw hartfalen gediagnosticeerd bij 83 patiënten (21%!) Recognizing heart failure in elderly patients with stable COPD in primary care: cross sectional diagnostic study. F.H. Rutten, et.al. BMJ 2005

Helaas, ook vaker longembolie bij COPD… “Our study findings suggest that one in four patients with an acute exacerbation of COPD may have PE. Thus, clinicians should consider PE in the diagnostic work-up of COPD exacerbations , especially in patients where the underlying etiology is not apparent.”

Terug naar de heer Loeks Wat weten we: CDRs/tools: COPD, pneumonie, hartfalen, en PE Biomarkers: BNP, CRP, D-dimeer COPD, hartfalen en PE tegelijk aanwezig COPD / Pneumonie Leeftijd Mannelijk geslacht Verleden van roken Verleden HVZ Verlengd expirium CRP? Hartfalen Leeftijd Verleden HVZ Tachycardie Crepitaties BNP? Longembolie Eerdere DVT Tachycardie D-dimeer?

Terug naar de heer Loeks Wat weten we nog niet / uitdagingen: Invloed leeftijd en comorbiditeit Integrale strategie ‘typisch’ HA probleem

In beide gevallen dus: slim gebruik maken van al bestaande data! U denkt nu vast: In beide gevallen dus: slim gebruik maken van al bestaande data! “Dat klinkt allemaal best ingewikkeld, alleen bij het nadenken over de power voor het beantwoorden van dergelijke vragen val ik al stil...” { Individuele patiënt data (IPD) meta-analyse ‘Routine care’ data Oplossing

Conclusies ‘Zorg op maat’ binnen predictie onderzoek niet eenvoudig, maar wel mogelijk/nodig Uitdaging: integrale (diagnostische) strategieën en multimorbiditeit Het goede nieuws is: de data hebben we al!