Secundaire reconstructies en lymfekliertransplantatie Dietmar Ulrich

DISCLOSURE De auteur heeft geen financiële belangenverstrengeling bij dit onderzoek

HISTORIE: BORSTKANKER Rubens – De drie gratien, 1638

RADIOTHERAPIE EN BORSTRECONSTRUCTIE

LYMFOEDEEM EN BORSTKANKER Circa een kwart van de patiënten die een behandeling voor borstkanker hebben ondergaan Incidentie - 24% tot 49% na mastectomie - 4% tot 28% na lumpectomie - 5% tot 7% na sentinel node bioptie Groter risico bij okselklierdissectie en radiatie

PARADOXEN Niet alle borstkanker patiënten hebben lymfoedeem Niet alle patiënten met OKD hebben lymfoedeem Niet alle patiënten met radiotherapie van oksel hebben lymfoedeem Ook jaren na behandeling nog mogelijk

AARD VAN HET PROBLEEM Onderbreking lymfe-transport systeem Accumulatie eiwitrijk lymfevocht in interstitiële ruimte Vroege manifestatie als soepel, pitting oedeem Later progressie naar nonpitting oedeem en irreversibele vergroting van extremiteiten door ontstekingsreactie en vetdepositie Vast subcutaan weefsel, progressief tot fibrosevorming

GEASSOCIEERDE PROBLEMEN Toegenomen gevoeligheid voor infectie in aangedane extremiteit Cellulitis bij minimaal trauma Episode van infectie geeft verdere schade aan lymfebanen (vicieuze cirkel) Soms levenslange antibiotische profylaxe

erysipelas Streptococcen infectie van de dermis Infectie, koorts, pijn (lokaal en algeheel)

Lymfangitis Ontsteking lymfekanalen als resultaat van een infectie aan het distale uiteinden (paronychia, insectenbeet, intradigitale infectie )

THERAPEUTISCHE OPTIES

conservatief Symptomatische verbetering van lymfoedeem Mogelijk remmen van progressie Zwachtelen (meerdere lagen, kort-elastisch) van distaal naar proximaal voor lymfestroom naar proximaal

Conservatief Op maat gemaakte drukkleding voor behoud van verminderd volume extremiteit

Nadelen conservatief Zonder passende drukkleding slechts korte termijn resultaat Tijdrovend en arbeidsintensief Gespecialiseerde therapeuten Toewijding van patient en sociale netwerk Zelf aanbrengen van zwachtel moeilijk Geen verandering in omvang door vetdepositie en fibrose

Combinatie van BORSTRECONSTRUCTIE en LYMFOEDEEM behandeling?

Chirurgische behandeling : Debulking Excisie huid en subcutaan weefsel of liposuctie Directe symptomische verbetering Functieverbetering Complicaties: chronische wonden, infecties, brede littekens, hematomen, necrose, verergering lymfoedeem Levenslange drukkleding

Chirurgische behandeling : fysiologisch Reconstructie borst Reconstructie lymfetransport-systeem

DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY (DIEP)-LAP

DIEP-LAP

DIEP-LAP

DIEP-LAP

DIEP-LAP

VALS PLAT 9 oktober Nijmegen 23 oktober Deventer 25 oktober Oss 8 november Boxmeer

Autologe lymfeklier transplantatie (ALNT) Microchirurgische gevasculariseerde lymfeklier transfer Vrijprepareren littekenweefsel acceptorsite Vrijmaken kleine lap met superficiele lymfeklieren van donorsite met arterie en vene Microchirurgische anastomose op acceptorsite

Inguinale lymfeklier lap

Inguinale lymfeklier lap

Inguinale lymfeklier lap

Borst reconstructie en LK transplantatie

Borst reconstructie en LK transplantatie DIEP lap 1-2 lymfeklieren

Borst reconstructie en alnt

RESULTATEN: VOLUMETRIE *

RESULTATEN: LYMQOL * * * * * * * * * *

RESULTATEN: SCHOUDERFUNCTIE * *

Resultaten Meeste patienten geven verschil aan in mate van discomfort Verminderd zwaar, kloppend en/of pijnlijk gevoel Verminderd aantal infecties Betere resultaten bij mild of kortdurend bestaand lymfoedeem

PATHOFYSIOLOGIE ALNT

Pathofysiologie ALNT Vrijprepareren van littekenweefsel, welke mogelijk de lymfatische flow blokkeert Gezond, gevasculariseerd weefsel overbrugt mogelijk lymfatische wegen door litteken Promotie van lymfangiogenese door vasculair endotheliale groei factor C (VEGF-C) in gezonde lymfeklieren Gezonde lymfeklieren hebben mogelijk voordeel bij een lymfoedemateuze extremiteit die eerder blootgesteld is aan infectie

HUIDKWALITEIT NA RADIOTHERAPIE Verbetering door: Hyperbare zuurstofbehandeling lipofilling

LIPOFILLING

LIPOFILLING EN DIEP-LAP

PROFUNDA ARTERY PERFORATOR (PAP)-LAP

PAP-LAP

PAP-LAP

Lymphoveneuze anastomose (LVA) Verbinding geobstrueerd lymfevat met vene voor lymfeafvloed via veneus systeem Blijft doorgankelijk als druk in lymfatisch systeem hoger is dan in verneus systeem Gebruik subdermale vene (lage druk) Kaliber <1mm Supermicrochirurgie

Lymphovenous anastomosis (LVA) Meerdere LVA’s (3–5)

Supermicrochirurgie Lymphoveneuze anastomose Behandeling van lymfoedeem welke niet goed reageert op compressie Onder (lokale) anesthesie via incisie van circa 2 cm 3-5 lymfeveneuze shunts Anastomose lymfevat en venule of kleine vene met intima-intima contact ter voorkoming trombose

Lymfoveneuze anastomose (LVA)

ACTUEEL / TOEKOMST Netwerk: Multidisciplinaire behandeling van oedeem Borstreconstructie met lichaamseigen weefsel + lk-transplantatie en/of liposuctie Shunt operaties Lipofilling Hyperbare zuurstofbehandeling

BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc 1e keuze: conservatieve behandeling (<6mnd): afvallen, zwachtelen, drukkleding, lymfoedeembehandeling, infectiepreventie Diagnostiek: voorgeschiedenis, infecties, litteken, ICG (lymf scintigrafie, MRI) Verwachtingen en wensen van patiënt

BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc Actieve lymfeklieren aanwezig (binnen 6 mnd.): conservatieve behandeling Geen actieve lymfklieren, wens tot borstreconstructie: - Vers, soepel, PE: DIEP met lk-transplantatie (+LV shunt) - Fibrose, infecties, NPE: DIEP met lk-transplantatie (+ liposuctie)

Change is the law of life Change is the law of life. And those who look only to the past or present are certain to miss the future. John F. Kennedy

INFORMATIEAVOND Borstreconstructie – The next step dietmar.ulrich@radboudumc.nl

dietmar.ulrich@radboudumc.nl www.profulrich.nl